Gli impianti dentali sono il trattamento di scelta per sostituire i denti mancanti, e molte volte i pazienti vogliono avere i loro nuovi denti supportati su impianti il più presto possibile. La saggezza convenzionale è che i dentisti aspettano da quattro a sei mesi dopo aver posizionato un impianto prima di attaccarci sopra una protesi adatta. C’è una tendenza graduale a caricare gli impianti immediatamente dopo il posizionamento; tuttavia, ci sono vantaggi e limitazioni per entrambi i protocolli di carico. In questo articolo, discuteremo cinque domande che i dentisti devono considerare prima di decidere il giusto percorso di trattamento. Prima di tutto, facciamo un passo indietro ed esaminiamo i protocolli per il carico dentale ritardato e immediato degli impianti.

Carico implantare ritardato

Il carico implantare convenzionale comporta il carico di un impianto con una protesi dopo un periodo di guarigione da quattro a sei mesi dal suo inserimento. La procedura di carico implantare ritardato è stata originariamente sviluppata dal Dr. Tomas Albrektsson nel 1981 per gli impianti con superfici lavorate.1 Durante la prima fase di questo protocollo, viene sollevato un lembo chirurgico, l’impianto viene inserito nell’osso e il lembo viene nuovamente suturato in posizione. Dopo circa sei mesi, quando l’osteointegrazione ha avuto luogo, il sito chirurgico viene nuovamente esposto per scoprire l’impianto. In un tempo relativamente breve, la gengiva guarisce, viene presa un’impronta e i denti mancanti vengono restaurati.

Carico implantare immediato

Il carico implantare immediato richiede il carico occlusale funzionale di un impianto entro 48 ore dal suo inserimento. In contrasto con il carico convenzionale, il carico immediato riduce considerevolmente il periodo di attesa tra l’inserimento dell’impianto e il carico, così come il numero di visite dal dentista. Il presupposto è che una stabilità primaria iniziale può essere raggiunta nell’osso vecchio e si trasformerà nel tempo in una stabilità secondaria nell’osso nuovo e osteointegrato.2

Domande da porsi prima di decidere il percorso di trattamento

Ci sono cinque domande che i dentisti dovrebbero porsi per determinare se raccomandare ai loro pazienti il carico implantare differito o immediato.

No. 1. Quanto è importante l’estetica dei denti impiantati?

È naturale che i pazienti vogliano riavere i loro denti prima piuttosto che aspettare i convenzionali quattro-sei mesi richiesti per gli impianti ritardati. Quando l’estetica è una considerazione, come i denti che sono visibili quando i pazienti parlano o sorridono, i dentisti sono costretti a fornire soluzioni immediate. Queste possono essere basate sul carico immediato o su altri restauri temporanei come un ponte Maryland, per esempio. In situazioni in cui i denti sono in zone non visibili e devono sopportare carichi occlusali maggiori, l’approccio più sicuro è quello di implementare il carico implantare ritardato.

No. 2. Qual è la condizione dell’igiene orale del paziente?

Anche se una scarsa igiene orale non è una controindicazione assoluta per la terapia implantare, il carico implantare immediato non è consigliabile per i pazienti con scarsa igiene orale. Può influenzare la salute parodontale, la qualità dell’osso e influire direttamente sul potenziale di osteointegrazione di un impianto.3

No. 3. Qual è l’occlusione e il modello di usura dei denti del paziente?

La riuscita dell’osteointegrazione degli impianti dentali dipende fortemente dall’entità delle forze che devono sopportare dopo il carico. Gli studi dimostrano che la stabilizzazione con splintaggio rigido è un fattore cruciale per il successo degli impianti a carico immediato. Se lo splintaggio viene meno, è probabile che si verifichi un fallimento dell’impianto a causa di forze masticatorie incontrollate.4 I dentisti dovrebbero valutare attentamente l’occlusione e il modello di usura del paziente durante la pianificazione del trattamento. Se un paziente ha abitudini parafunzionali o forze masticatorie molto elevate, il carico immediato dell’impianto dovrebbe essere evitato perché può disturbare la guarigione e l’osteointegrazione.

No. 4. Quanto innesto osseo è necessario?

Una volta decisa la posizione ottimale di un impianto, i dentisti devono esaminare il sito da un punto di vista chirurgico. È necessario un aumento dei tessuti molli o dell’osso per il posizionamento dell’impianto? Quando il movimento di un impianto avviene oltre una certa soglia, l’osteointegrazione e la stabilità meccanica sono seriamente compromesse a causa del disturbo dei tessuti ossei e vascolari circostanti.

Se c’è una significativa necessità di innesto osseo, è meglio utilizzare un impianto con un diametro maggiore o impiegare un protocollo di carico ritardato. Alcuni studi non hanno riscontrato alcuna differenza nel carico immediato rispetto al carico ritardato se utilizzato con innesto osseo5; tuttavia, è necessario tenere presente che la stabilità di un impianto con un innesto osseo è inferiore. Nei casi di osso di tipo IV, che è sottile e di bassa densità, si dovrebbe attuare il carico ritardato dell’impianto.

No. 5. Quale trattamento della superficie dell’impianto sta utilizzando?

La superficie dell’impianto influenza direttamente il potenziale di osteointegrazione precoce degli impianti dentali, poiché lo spessore del rivestimento diminuisce nel tempo.6 I produttori di impianti modificano favorevolmente le superfici degli impianti per aumentare il tasso di osteointegrazione e l’inizio della stabilità primaria e secondaria. In particolare, gli impianti rivestiti con idrossiapatite e altri materiali bioattivi ridurranno significativamente il tempo necessario per l’osteointegrazione, e quindi consentiranno il carico immediato dell’impianto.

Quando si dovrebbe usare ciascun protocollo?

Può essere difficile stabilire quale protocollo di carico sia migliore, e la scelta del carico implantare varia con ciascun paziente. La ricerca ha dimostrato che il carico implantare immediato può avere successo nelle seguenti situazioni cliniche:

– mascella edentula – quando si usano protesi fisse

– mandibola edentula – il trattamento ha successo sia con apparecchi rimovibili che fissi

– sostituzione di denti singoli in zone esteticamente critiche

– protesi parziali fisse a breve durata

Figura 1: Paziente prima dell’intervento
Figura 2: La prima guida chirurgica posizionata nella bocca prima dell’intervento
Figura 3: Tutti gli impianti posizionati con le multiunità collegate ad essi
Figura 4: Il ponte è fissato agli impianti tramite carico immediato. Un restauro in polimetilmetacrilato (PMMA), avvitato, a tutta arcata è stato fatto prima dell’intervento.
Figura 5: Dimensione verticale e occlusione dopo la fine della procedura
Il paziente in Figura 1 ha tre denti superiori e due inferiori. Come potete vedere, c’è abbastanza osso per gli impianti e, siccome non volevamo lasciare il paziente senza denti, abbiamo deciso di fare un carico immediato con impianti guidati. Abbiamo preso le impronte e fatto una CBCT, combinato entrambi, posizionato digitalmente gli impianti, progettato la guida dell’impianto e il ponte provvisorio (che serve come il nostro “carico immediato”). Secondo il nostro piano, questo sarebbe un intervento in due fasi.

Prima fase: Fissiamo la prima guida ai denti anteriori (guida supportata dai denti) e posizioniamo gli impianti posteriori.

Seconda fase: Estrarremmo i denti, fissando la seconda guida alla gengiva (guida supportata dai tessuti) e posizionando gli impianti anteriori.

E dopo tutto questo, fisseremmo il ponte avvitato.

Detto questo, il protocollo di carico immediato dovrebbe essere considerato solo quando c’è abbastanza osso disponibile, le abitudini parafunzionali sono assenti e il paziente ha un’eccellente igiene orale. Sono ancora necessarie ulteriori ricerche per ottimizzare i protocolli di trattamento e produrre materiali per il rivestimento della superficie dell’impianto, che accelerano l’osteointegrazione e la stabilità dell’impianto.

È necessario valutare ogni paziente prima di formulare un piano di trattamento. Anche se il carico immediato dell’impianto riduce significativamente il numero di visite dentistiche e i periodi di attesa per il carico, questo protocollo non è adatto a tutte le situazioni cliniche e deve essere valutato attentamente. In caso di dubbio, il collaudato protocollo di carico ritardato può essere utilizzato in tutti i tipi di situazioni cliniche, e dovrebbe essere la soluzione migliore per garantire che i pazienti siano soddisfatti dei loro impianti a lungo termine.

2. Raghavendra S, Wood MC, Taylor TD. Guarigione precoce della ferita intorno agli impianti endossei: una revisione della letteratura. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(3):425-431.

3. Porter JA, von Fraunhofer JA. Successo o fallimento degli impianti dentali? Una revisione della letteratura con considerazioni sul trattamento. Gen Dent. 2005;53(6):423-432.

5. Kinaia BM, Kazerani S, Korkis S, Masabni OM, Shah M, Neely AL. Effetto della rigenerazione ossea guidata su impianti immediatamente inseriti: Meta-analisi con almeno 12 mesi di follow-up dopo il carico funzionale. J Periodontol. 2019. doi:10.1002/JPER.18-0543 Pubblicato online il 14 gennaio 2019 avanti la stampa.

Nota del redattore: Questo articolo è apparso originariamente su Breakthrough Clinical, una newsletter di specialità cliniche di Dental Economics e DentistryIQ. Leggi altri articoli a questo link.

Yaniv Skvirsky, DMD, è il vicepresidente della ricerca e sviluppo di XGate Dental, un produttore di impianti dentali e dispositivi protesici, dove è responsabile dello sviluppo e dell’implementazione dei progetti dei prodotti. Prima di lavorare alla XGate, il Dr. Skvirsky ha lavorato come tecnico di laboratorio dentale e come manager di R&D per la sua stessa azienda. Per saperne di più, visita https://xgate.dental/ o invia un’e-mail a [email protected].