Abstract
Angiostrongylus cantonensis on aiheuttanut satunnaisia eosinofiilisen meningoenkefaliitin tapauksia Sydneyssä, Australiassa. Kuvaamme 36-vuotiaan miehen, joka sai subakuutisti kuumeen, alentuneen tajunnan tason, sekavuuden, silmänpainetaudin ja virtsankarkailun. Kliinisten, serologisten ja radiologisten löydösten perusteella hänellä diagnosoitiin vakava eosinofiilinen meningoenkefaliitti, joka oli seurausta epäillystä Angiostrongylus cantonensis -bakteerista. Potilasta hoidettiin albendatsolilla ja prednisolonilla, ja hänen neurologinen tilansa parani täysin. Neuroangiostrongyliasiksen hoito antimyllyyttisillä lääkkeillä on kiistanalaista, koska sen uskotaan aiheuttavan huonompaa hoitotulosta aiheuttamalla tulehdusreaktion loisen tappamisen seurauksena. Onnistuimme hoitamaan potilaamme onnistuneesti albendatsolia ja prednisolonia käyttäen ja saavutimme hyvän lopputuloksen.
1. Johdanto
Kuvaamme epätavallisen tapauksen, jossa epäiltiin vaikeaa Angiostrongylus-meningoenkefaliittia ja jossa neurologiset oireet ilmenivät subakuutisti kuukausien kuluessa. Aivojen magneettikuvaus oli vaikuttava, ja siinä näkyi pistemäisiä ja lineaarisia verenvuotojälkiä, jotka viittasivat helmintti-invaasioon. Potilas reagoi hyvin hoitoon ja selvisi hengissä ilman neurologisia haittoja diagnoosilla, johon yleensä liittyy erittäin korkea kuolleisuus- ja sairastuvuusaste.
2. Tapauksen esittely
Huolissaan olevat kansalaiset toivat 36-vuotiaan kodittoman miehen sairaalaan uneliaisuuden vuoksi. Häneltä ei saatu anamneesia, koska hän oli mykistynyt. Tutkimuksessa hänen Glasgow’n kooma-asteikkonsa (GCS) oli 9 – silmien liikkeet 3, verbaalinen vaste 1 ja motorinen vaste 5. Hän oli kuumeinen (38,5 °C), takykardinen (syke 115 lyöntiä minuutissa), verenpaine oli normaali ja happisaturaatio ja hengitystaajuus olivat normaalit. Hänen käsivarsissaan ja kyynärvarressa todettiin pistosjälkiä, mikä viittaa siihen, että hän käytti suonensisäisesti huumeita. Hänellä oli virtsan pidätyskyvyttömyys, ja hänen oikean silmänsä sivusuuntainen katse oli heikentynyt ja silmien liikkeet olivat epäkonjugoituneet. Primitiivisiä refleksejä, mukaan lukien glabellarapaputus ja juurtumisrefleksi, oli havaittavissa. Muut neurologiset tutkimustulokset olivat rajalliset potilaan huonon yhteistyökyvyn vuoksi, mutta muita selviä neurologisia oireita ei saatu esiin.
Tutkimukset tehtiin, ja niissä todettiin perifeerisen veren leukosytoosi, johon liittyi eosinofiliaa (3,34 × 109/L, viiteväli (RI) 0,04-0,44 × 109/L). Munuaisten toiminta oli normaali, ja maksan toimintakokeet olivat lievästi häiriintyneitä, ja niissä oli sekamuotoinen obstruktiivinen ja hepatiittinen kuva. Hänellä todettiin krooninen hepatiitti C -virusinfektio, mutta hänellä ei todettu ihmisen immuunikatovirusta eikä hepatiitti B -virusinfektiota. Lannepisto paljasti kallonsisäisen hypertension, jonka avautumispaine oli 25 cm H2O (RI 5-15 cm H2O). Aivo-selkäydinnesteen (CSF) pleosytoosi (465 × 106/L valkosoluja), pääasiassa polymorfonukleaarisia soluja (85 %) ja 516 × 106/L punasoluja. Aivoverenkierron proteiini oli lievästi koholla (1,12 g/l 0,15-0,45 g/l), ja glukoosi oli alhainen (2,3 mmol/l 2,5-5,5 mmol/l). Häntä hoidettiin empiirisellä antibakteerisella ja antiviraalisella hoidolla meningoenkefaliitin vuoksi. CSF:n bakteeriviljely, intiamustevärjäys, kryptokokkiantigeeni, virtaussytometria ja polymeraasiketjureaktio (PCR) herpes simplex -viruksen, varicella zoster -viruksen ja enterovirusten osalta olivat kaikki negatiivisia. Alkuvaiheen aivojen tietokonetomografia (TT) oli merkityksetön, eikä aivojen magneettikuvauksessa (MRIB) havaittu poikkeavuuksia; kuvien laatu oli kuitenkin heikentynyt liikeartefaktan vuoksi. Hänen tajuntansa heikkeni entisestään niin, että hän oli koomassa ja raajat tärisivät tahattomasti. Hänet intuboitiin ja siirrettiin teho-osastolle jatkohoitoa varten. Elektroenkefalogrammi ei osoittanut epileptistä toimintaa. Virtsanesteestä pyydettiin Giemsa-värjäys, joka osoitti, että kolmasosa polymorfonukleaarisista soluista oli eosinofiilejä. Toistuva magneettikuvaus (potilaan ollessa koomassa ja intuboituna) osoitti lineaarisia ja pistemäisiä verenvuotovaurioita koko aivoissa ja pikkuaivoissa suskeptibiliteettipainotteisten kuvien maksimi-intensiteettiprojektiosekvenssissä (SWI mip) (kuvat 1(a) ja 1(b)). Nämä löydökset olivat sopusoinnussa helmintien migraation kanssa. Myös oikeassa pikkuaivoissa oli leptomeningeaalista paisumista (kuva 1(a)), ja MRIB-kuvassa oli viitteitä laajalle levinneestä aivokalvontulehduksesta. Aivobiopsia tehtiin, ja siinä todettiin eosinofiilinen meningoenkefaliitti, jossa ei havaittu helminttejä, vaskuliittia tai pahanlaatuisuutta (kuva 2). Lisäksi tehtiin rintakehän tietokonetomografia, jossa havaittiin bibasaalisia pohjalasimuutoksia, jotka mahdollisesti sopivat helminttien aiheuttamaan migraatioon. Keuhkoputkien alveolihuuhteluissa, jotka saatiin keuhkoputkien tähystyksen avulla, havaittiin eosinofiilien kertymistä, mutta niissä ei havaittu helmintin toukkia.
(a)
(b)
(a)
(b)
Potilaalle aloitettiin Angiostrongylus cantonensis -meningoenkefaliittiepäilyn hoito albendatsolilla (15 mg/kg päivässä) ja prednisolonilla (50 mg päivässä) suun kautta. Hänen GCS:nsä parani merkittävästi, mutta hän valitti pahenevaa päänsärkyä ensimmäisten 48 tunnin aikana hoidon jälkeen. Kolmen päivän albendatsoli- ja prednisolonihoidon jälkeen päänsärky parani selvästi, ja hän oli täysin hereillä ja kommunikoi johdonmukaisesti. Hänellä oli ollut päänsärkyä, kuumetta, levottomuutta, epävakaata kävelyä ja ajoittaista virtsankarkailua muutaman kuukauden ajan ennen sairaalaan tuloa. Hän kiisti syöneensä etanoita tai matkustaneensa äskettäin. Neurologisia häiriöitä ei ollut jäljellä, ja perifeerinen eosinofilia hävisi nopeasti hoidon aloittamisen jälkeen. Serologisissa testeissä Angiostrongylus cantonensis IgG -vasta-aineet olivat positiivisia aivo-selkäydinnesteessä (2,52 IU, RI 1,0) ja seerumissa (3,99 IU, RI 1,0). Cysticerca IgG oli myös positiivinen seerumissa ja CSF:ssä; varmistava immunoblot-testi Cysticercaa vastaan oli kuitenkin negatiivinen, ja kliiniset ja radiologiset löydökset sopivat paremmin angiostrongyliasikseen. Angiostrongylus-infektion lähde jäi epäselväksi. Hän kotiutui vastoin lääkärin suositusta 8 päivän sairaalahoidon jälkeen, ja hänelle annettiin vielä kahden viikon albendatsolihoito ja vieroituskuuri prednisolonia. Hänelle tarjottiin avohoidon seurantakäyntejä, mutta hän ei osallistunut niihin. Häntä arvioitiin seuraavan kerran kliinisesti seitsemän kuukautta myöhemmin, ja hän totesi, että hän oli noudattanut määrättyjä lääkkeitä kotiutumisen jälkeen. Hänellä ei ollut ilmeisiä komplikaatioita epäillystä neuroangiostrongylus-taudista.
3. Keskustelu
Angiostrongylus cantonensis -niminen sukkulamato, joka tunnetaan myös nimellä rotan keuhkomato, on yksi tärkeimmistä eosinofiilisen aivokalvontulehduksen ja meningoenkefaliitin aiheuttajista. Se löydettiin ensimmäisen kerran rottien keuhkovaltimoista Guangzhoussa (Kanton), Kiinassa, vuonna 1935 . Sen ilmoitettiin ensimmäisen kerran aiheuttavan ihmiselle tartunnan Taiwanissa vuonna 1945 . Sitä esiintyy nykyään monissa osissa maailmaa, ja se on endeeminen Kaakkois-Aasian, Itä-Aasian, Tyynenmeren saarten, Keski-Amerikan, Etelä-Amerikan ja Karibianmeren lauhkeissa osissa. Angiostrongylus cantonensis -tartuntaa on esiintynyt satunnaisesti ihmisillä Australian itärannikolla vuodesta 1971 lähtien . Se raportoitiin ensimmäisen kerran Sydneyssä vuonna 2001 . Aiemmin raportoidut australialaiset Angiostrongylus-meningoenkefaliittitapaukset joko kuolivat tai saivat merkittäviä pitkäaikaisia neurologisia haittoja . Tämä on ainoa raportoitu tapaus vakavasta Angiostrongylus-meningoenkefaliitista, johon liittyi merkittäviä neurologisia puutteita ja joka toipui täysin.
Kissat ovat Angiostrongylus cantonensis -madon lopullisia isäntiä. Madon naarasmuoto munii rottien keuhkovaltimoihin, ja ne kypsyvät ensimmäisen vaiheen toukiksi (L1). L1-madot siirtyvät nieluun, niellään ja erittyvät rotan ulosteeseen. Väli-isäntinä toimivat etanat tai etanat syövät rotan ulostetta, jolloin toukat kehittyvät toisen (L2) ja kolmannen vaiheen toukiksi (L3). Ihmisen angiostrongyliaasi syntyy, kun sukkulamadon kolmannen vaiheen toukkia (L3) nautitaan joko tahattomasti (nilviäisten liman saastuttama ruoka) tai syömällä raakoja etanoita tai etanoita. Yhdysvaltain tautien valvonta- ja ehkäisykeskukset (CDCP) julkaisivat raportin, jossa todettiin, että viisikymmentäviisi prosenttia kahdestatoista angiostrongyliasis-tapauksesta johtui todennäköisesti raakojen vihannesten nauttimisesta . Potilaallamme ei ollut aiemmin nautittu raakoja mereneläviä, nilviäisiä tai etanoita, ja tartuntamekanismi on epäselvä. L3:n nauttiminen oli todennäköisesti tahatonta saastuneesta ruoasta.
Mato vaeltaa ihmisen keskushermostoon ja kuolee sitten lietsoen tulehdusreaktiota. Keskushermoston kudosvaurio johtuu sekä helmintin vaelluksesta että tulehdusreaktiosta, mikä johtaa erilaisiin neurologisiin oireisiin – yleisimmin päänsärkyyn, niskan jäykkyyteen, kuumeeseen, oksenteluun, selkäkipuun ja parestesiaan . Angiostrongylus cantonensis -bakteerin itämisaika vaihtelee suuresti ja vaihtelee päivistä kuukausiin inokulumista riippuen . Inokulaatio näyttää olevan kääntäen verrannollinen taudin puhkeamisen voimakkuuteen. Subakuutisti etenevä neurologinen taudinkuva, johon liittyi muutaman kuukauden aikana tapahtuneita käyttäytymisen muutoksia, oli tässä tapauksessa ainutlaatuinen, ja se saattaa viitata siihen, että nautittu inokulaatio oli pieni. Angiostrongylus cantonensis -infektion keskimääräinen itämisaika ihmisellä on 11 päivää infektiivisten toukkien nauttimisen jälkeen.
Me onnistuimme toteamaan, että potilaallamme oli eosinofiilinen meningoenkefaliitti nopeasti, koska meningoenkefaliitin kliiniset piirteet, perifeerinen eosinofilia ja aivoselkäydinnesteen eosinofiilisen pleosytoosin osoittaminen osoittivat sen. Eosinofiilisen meningoenkefaliitin taustalla olevan etiologian määrittäminen oli kuitenkin haastavaa. Aivobiopsia ja alustava kuvantaminen auttoivat meitä sulkemaan pois vaskuliitin ja pahanlaatuisen sairauden, kuten lymfooman. Havaitsimme, että aivojen magneettikuvaus SWI-protokollan kanssa oli hyödyllinen, sillä se osoitti lineaarisia ja pistemäisiä verenvuotovaurioita koko aivoissa ja pikkuaivoissa, jotka viittasivat mikroonteloita aiheuttaviin helmintien kulkeutumisreitteihin. Alkuperäisessä CTB- ja MRIB-kuvauksessa ilman SWI-protokollaa ei pystytty osoittamaan näitä muutoksia, jotka olisivat auttaneet diagnoosin tekemisessä. Tämän tapauksen magneettikuvauslöydökset olivat samankaltaisia kuin Sydneyssä aiemmin todetut patologisesti vahvistetut tapaukset. Angiostrongylus cantonensiksen parasitologisesti vahvistetut tapaukset aivoselkäydinnesteessä tai aivobiopsiassa ovat harvinaisia . Toisinaan helmintti-infektio diagnosoidaan kuoleman jälkeen. Näin ollen epäsuorat todisteet loisten esiintymisen havaitsemiseksi ovat ratkaisevan tärkeitä. Kuvantamisen lisäksi immunologisen vasteen havaitseminen loisille on hyödyllistä angiostrongyliasiksen diagnosoinnissa. Tässä tapauksessa käytetyssä entsyymisidonnaisessa immunosorbenttimäärityksessä (ELISA) käytettiin toukista valmistettua Angiostrongylus cantonensis -antigeenien raakauutetta. Tämä ELISA-tekniikka on erittäin herkkä mutta ei spesifinen angiostrongyliaasin diagnosoinnissa. Tälle potilaalle tehty serologinen testaus oli positiivinen sekä Angiostrongylus- että Cysticerca-lajeille. Tämä osoittaa, että serologinen testaus voi aiheuttaa ristireaktioita eri loislajien välillä. Cysticerca-lajin immunoblot-testi oli kuitenkin negatiivinen, eivätkä radiologiset löydökset sopineet yhteen kystiserkoosin kanssa, mikä auttoi meitä päättelemään, että diagnoosi oli Angiostrongylus-meningoenkefaliitti. Jäännösseerumia Angiostrongylusin varmistavaa western blot -analyysiä varten ei ollut saatavilla.
Angiostrongylus-meningoenkefaliitin optimaalinen hoito on epävarmaa, erityisesti potilailla, joilla on vakavia neurologisia puutteita. CDCP:n ohjeissa suositellaan tukihoitoa kipulääkkeillä, varovaista aivoselkäydinnesteen poistoa kallonsisäisen paineen noususta johtuvan päänsäryn lievittämiseksi ja kortikosteroideja tulehduksen vaimentamiseksi . Anthelminttien, kuten albendatsolin, uskotaan aiheuttavan kuolevien organismien aiheuttaman tulehdusreaktion, joka saattaa pahentaa neurologisia puutteita . Albendatsolista ei myöskään katsottu olevan hyötyä kortikosteroidien lisäksi havainnointitutkimuksessa . Toisaalta albendatsolia on käytetty laajalti Thaimaassa, Kiinassa ja Taiwanissa, ja sillä on ollut suotuisia vaikutuksia taudin keston lyhentämiseen, oireiden lievittämiseen ja täydelliseen toipumiseen . Thaimaassa tehdyssä prospektiivisessa, satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa, jonka otoskoko oli 71, osoitettiin, että albendatsoli lyhentää päänsäryn kestoa eosinofiilisessä aivokalvontulehduksessa . Tämän todistusaineiston mukaisesti käytimme potilassamme albendatsolia ja suuriannoksista prednisolonia hyvällä tuloksella. Albendatsoli on suhteellisen turvallinen lääkitys, jonka tärkeimpiä haittavaikutuksia ovat päänsärky (todennäköisesti kuolevien loisten aiheuttama tulehdusreaktio), maksatoksisuus ja satunnaiset ruoansulatuskanavan haittavaikutukset, kuten pahoinvointi ja oksentelu .
Komplisoitumaton eosinofiilinen aivokalvontulehdus on yleensä itsestään rajoittuva ja sen ennuste on hyvä . Sen sijaan vaikean eosinofiilisen meningoenkefaliitin ennuste on yleensä varovainen. Angiostrongylus cantonensis -infektion aiheuttaman vakavan eosinofiilisen meningoenkefaliitin vuoksi koomaan joutuneiden potilaiden kuolleisuus oli yli 90 prosenttia. Täydellinen neurologinen toipuminen neuroangiostrongyliaasin aiheuttaman vakavan neurologisen vajaatoiminnan jälkeen näyttää olevan harvinaista. Oletamme, että potilaamme toipui täysin infektiivisten toukkien pienen inokulaation ja albendatsolin ja prednisolonin nopean yhdistelmähoidon ansiosta.
Tämä tapaus korostaa tarvetta pitää Angiostrongylus cantonensis -loista eosinofiilisen meningoenkefaliitin aiheuttajana ja sitä, että hoidolle voidaan saavuttaa hyvä kliininen vaste.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ei ole eturistiriitoja.