Umpilisäkkeen intussuskeesio on hyvin harvinainen. McKiddin vuonna 1858 tekemän ensimmäisen intussuskeptiota koskevan raportin jälkeen sitä koskeva kirjallisuus on rajoittunut muutamiin tapausraportteihin ja pieniin tapaussarjoihin . Näin ollen tämän taudin hoidosta ei ole olemassa selkeitä ohjeita . Koska tätä tautia on hyvin vaikea diagnosoida ennen leikkausta, monet tapaukset todetaan leikkauksen aikana tai sen jälkeen . Preoperatiivisen diagnoosin epätäsmällisyys voi asettaa kirurgit aavistamattomien vaikeuksien eteen .
Ultrasonografialla on tärkeä rooli lasten umpilisäkkeen intussuskeptioiden diagnoosimenetelmänä . Vatsan TT on yleisimmin käytetty tutkimusmenetelmä aikuisilla. Keskelle keskittyvän massan (target-like sign) esiintyminen voi olla hyödyllistä diagnoosin tekemisessä . Kuitenkin, vaikka tarkistimme sen uudelleen, ei ollut epäilystä umpilisäkkeen intussuskeptiosta CT:n ja ultraäänitutkimuksen perusteella. Tässä tapauksessa suolen seinämässä jatkui tulehdus ja fibroosi toistuvan intussuskeption vuoksi, mikä johti massamaisen ulkonäön muodostumiseen.
Jos intussuskeptiota diagnosoidaan virheellisesti umpilisäkkeen kasvaimeksi ennen leikkausta tai leikkauksen aikana, kuten tässä tapauksessa, hoito suoritetaan ikään kuin vaurio olisi umpilisäkkeen kasvain. Tämä johtuu siitä, että ensin on tarkistettava, onko se pahanlaatuinen. Siksi on tärkeää poistaa epäilyttävä osa kasvaimesta ja tehdä tarkka patologinen tutkimus. Umpilisäkkeen poisto voidaan tehdä, jos vaurio voidaan resektioida kokonaan. Osittainen tsekektomia on tehtävä, jos selkeitä resektiomarginaaleja ei voida saavuttaa, koska massavaurio käsittää cecumin . Jos resektion jälkeen epäillään ileokekaalisen ahtauman mahdollisuutta, koska massa on lähellä ileokekaalista venttiiliä, ileokekotomian suorittaminen alkuperäisen leikkauksen yhteydessä on suositeltavaa.
Mahdollinen ahtauma on kuitenkin joskus epäselvä, kuten tässä tapauksessa. Jos avoleikkaus tehdään, IC-venttiilin läpimitta ja säilyminen voidaan varmistaa sormilla. Tämä on kuitenkin teknisesti rajoitettua laparoskooppisessa leikkauksessa. Tässä voidaan harkita kahta menetelmää. Ensinnäkin resektiolinjan ja IC-läpän välinen kulma voidaan tarkistaa riippumatta siitä, onko niiden välinen etäisyys riittävä. Päinvastoin, jos cecum olisi resekoitava läheltä ileo-cecal-venttiiliä massan läheisyyden vuoksi, resektiolinjan ja ileo-cecal-venttiilin välinen kulma voisi olla merkityksellinen. Tämä ei aiheuta ongelmia, jos ennustettu kulma on > 90°. Osittainen tseekektomia < 45°:n kulmassa saattaa kuitenkin aiheuttaa ahtauman tai tukoksen riskin. Tässä tapauksessa kulma oli noin 40° (kuva 2). Selvempien johtopäätösten tekemiseksi tarvitaan lisätutkimuksia. Toiseksi läpän säilymistä ja sisähalkaisijaa voidaan tutkia intraoperatiivisella kolonoskopialla heti tsectomian jälkeen. Sitä voidaan vahvasti suositella varmimpana menetelmänä tapauksissa, joissa on stenoosin riski.
Ileokekotomiaa on harkittava, jos stenoosia epäillään. Jos patologisessa lausunnossa kuitenkin paljastuu, että kasvain on pahanlaatuinen, voidaan tulevaisuudessa harkita oikean puolen hemikolektomiaa . Siksi meidän olisi oltava varovaisempia tällä alalla. Jos pahanlaatuisuutta epäillään vahvasti ennen leikkausta, oikeanpuoleinen hemikolektomia voi vähentää uusintaleikkauksen tai kasvaimen leviämisen riskiä ileokekotomiaan verrattuna. Näin ollen, vaikka leesio todettaisiinkin lopulta umpilisäkkeen suonensisäiseksi kasvaimeksi, leikkaukset, jotka tehdään ikään kuin leesio olisi umpilisäkkeen tai paksusuolen kasvain, ovat väistämättömiä tapauksissa, joissa umpilisäkkeen suonensisäistä kasvainta ei diagnosoida ennen leikkausta tai leikkauksen aikana.
Jos epäilemme umpilisäkkeen suonensisäistä kasvainta ennen leikkausta tai leikkauksen aikana, mikä on optimaalinen leikkaus? Voimme valita kirurgisen toimenpiteen umpilisäkkeen intussuskeption luokittelun perusteella. Moschcowitz et al. luokittelivat ensimmäisenä umpilisäkkeen intussuskeptiot, ja McSwain laajensi olemassa olevaa luokitusta . Forshall ym. ehdottivat myöhemmin kattavaa luokitusjärjestelmää (kuva 4): 1.a – umpilisäkkeen kärjen (intussusceptum) tunkeutuminen proksimaaliseen umpilisäkkeeseen (intussuscipiens); 1. Forshall ym. ehdottivat myöhemmin kattavaa luokitusjärjestelmää (kuva 4).b – umpilisäkkeen ja umpilisäkkeen yhtymäkohdasta alkava invaginaatio, jossa umpilisäke on intussusceptum ja umpilisäke intussuscipiens (yleisin tyyppi; meidän tapauksemme); 1.c – umpilisäkkeen pituussuunnassa alkava invaginaatio; 1. b – umpilisäkkeen ja umpilisäkkeen yhtymäkohdasta alkava invaginaatio; 1. c – umpilisäkkeen pituussuunnassa alkava invaginaatio.d – proksimaalisen umpilisäkkeen retrogradinen intussuskeatio distaaliseen umpilisäkkeeseen; 1.e – umpilisäkkeen täydellinen tunkeutuminen umpilisäkkeen suoleen; 2 – yhdistynyt umpilisäkkeen tunkeutuminen (yhdistynyt tai sekundaarinen umpilisäkkeen tunkeutuminen, jonka aiheuttaa umpilisäkkeen tunkeutuminen umpilisäkkeen kärjeksi umpilisäkkeen tunkeutumisen kanssa; 3 – mikä tahansa umpilisäkkeen tunkeutuminen, jota komplisoi ileokoliittinen suolen tunkeutuminen (ileokoliittinen tunkeutuminen)); 4 – umpilisäkkeen limakalvon tunkeutuminen umpilisäkkeeseen. Tyypeissä 1.a, 1.c ja 1.d umpilisäkkeen poisto riittää, koska vaurio ei ulotu umpilisäkkeen pohjaan. Sen sijaan tyypeissä 1.b ja 1.e sidottu umpilisäkkeen tyvi voi aiheuttaa jatkuvan suolentuppeuman pelkän umpilisäkkeen poiston jälkeen suolentuppeuman pienentämisen jälkeen. Lipskar el al. raportoi samankaltaisesta tapauksesta. Sen vuoksi tyyppeissä 1.b ja 1.e olisi harkittava ensin osittaista tsectomiaa. Tyypissä 2, vaikka intussuskeptiota voidaan pienentää, on edellä mainituista syistä suositeltavaa tehdä ensin osittainen cecectomia eikä umpilisäkkeen poisto. Osittaisen cecectomian jälkeen voidaan harkita muuta hoitoa histopatologisten tulosten perusteella. Tyypissä 3 meidän on tunnistettava ileo-cecalsisäisen intussuskeption alkuperä ja poistettava laukaisupiste. Tyypissä 4, jos pahanlaatuinen potentiaali vaikuttaa vähäiseltä tai epäselvältä, leesiota voidaan hoitaa samoin kuin tyyppejä 1.b, 1.e, 2 ja 3. Jos pahanlaatuisuutta kuitenkin epäillään vahvasti preoperatiivisen arvioinnin perusteella tai leikkauksen aikana, voidaan harkita oikean puolen hemikolektomiaa.
Umpilisäkkeen intussuskeption luokittelu
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kirurgit ja gastroenterologit voivat suorittaa turvallisen ja luotettavan hoidon huomioimalla umpilisäkkeen intussuskeptiot umpilisäkkeen ja umpilisäkkeen sairaustapauksissa. Sopiva kirurginen hoito voidaan valita umpilisäkkeen intussuskeptioiden luokittelun perusteella. Jos cecum on resekoitava läheltä ileocecal-venttiiliä, on hyödyllistä tarkistaa resektiolinjan ja ileocecal-venttiilin välinen kulma tai tutkia IC-venttiili kolonoskopiassa.