Abstract

Hepaattinen hydrothorax on suhteellisen harvinainen kirroosin komplikaatio, joka yleensä ennakoi huonoa ennustetta. Tässä käydään läpi maksan hydrothoraxin patogeneesi, arviointi ja hoito nykyiseen kirjallisuuteen perustuen. Yleensä hoidossa keskitytään oireiden lievittämiseen ja hengitysvaikeuksien ehkäisyyn. Maksan hydrothoraxin ainoa lopullinen hoitomuoto on maksansiirto, joten kaikki potilaat, joilla se on diagnosoitu, on syytä arvioida tarkemmin elinsiirtoehdokkuuden kannalta.

Avainsanat

maksan hydrothorax, maksakirroosi, maksansiirto

Esittely

Maksan hydrothoraxilla tarkoitetaan suurta nestekertymää keuhkopussin tilaan (yleensä yli 500 ml), joka esiintyy potilaalla, jolla on maksakirroosi ja viitteitä portaalisesta hypertensiosta. Primaarisen kardiopulmonaalisen ja pahanlaatuisen keuhkopussinesteen etiologian poissulkeminen on yleensä tarpeen. Maksan hydrothoraxin arvioitu esiintyvyys kirroosipotilailla on 5-12 %. Lateraalisuuden osalta voidaan todeta, että vaikka klassisesti ajatellaan, että kyseessä on eristetty oikeanpuoleinen effuusio, jota esiintyy noin 85 prosentissa tapauksista, se voi esiintyä myös vasemmanpuoleisena effuusiona (13 %) tai molemminpuolisena effuusiona (2 %). Lisäksi, vaikka se esiintyy yleisimmin kirroosipotilailla, joilla on vaikea askites, on raportoitu maksan hydrothoraxin esiintymisestä potilailla, joilla on vain vähäinen askites.

Kirroosipotilaiden yleinen sietokyky suuren tilavuuden askitesiin on usein havaittavissa vatsaontelon luontaisen kapasitanssin vuoksi . Pienetkin nestemäärät keuhkopussitilassa voivat kuitenkin aiheuttaa hengitystieoireita, kuten lepohengenahdistusta, hypoksemiaa, pleuriksen aiheuttamaa kipua ja yskää, johtuen rintaontelon rajoittavammasta luonteesta .

Patogeneesi

Maksan hydrotoraxin mekanismista käydään paljon keskustelua. Useita spekulatiivisia mekanismeja on esitetty, mukaan lukien a) hypoalbuminemia, joka johtaa plasman onkoottisen paineen alenemiseen; b) kohonnut laskimopaine azygous-laskimossa; c) vatsakalvonesteen transdiafragmaattinen migraatio pallean imukanavien kautta . Mikään näistä mekanismeista ei kuitenkaan selitä maksan hydrothoraxin oikeanpuoleista vallitsevuutta. Lisäksi edellä mainittuja prosesseja esiintyy yleisesti maksakirroosipotilailla, ja ne viittaisivat siihen, että maksan hydrotoraxia esiintyy poikkeuksetta useimmilla maksakirroosipotilailla. Päinvastoin, se on edelleen suhteellisen harvinainen loppuvaiheen maksasairauden komplikaatio.

Yleisimmin hyväksytty maksan hydrotoraxin mekanismi on pienet, alle senttimetrin mittaiset palleavirheet, joita esiintyy pallean jänteisissä osissa. Kohonneen vatsaontelon sisäisen paineen (esim. askites, aivastelu, yskä) vallitessa pienet vatsakalvon osat hernioituvat pallean lihassäikeissä olevien aukkojen läpi ja pleuraaliseen tilaan. Nämä tyrät, joita kutsutaan pleuro-peritoneaalisiksi läpilyönneiksi, voivat repeytyä, ja syntyvät aukot toimivat pleura- ja vatsaontelon välisenä yhteytenä, jonka kautta neste voi kulkea suoraan.

Tämä mekanismi on vahvistettu ruumiinavauksessa, video thoraskooppisesti , sekä tutkimuksissa, joissa on käytetty vatsakalvon skintigrafiaa, joka osoittaa radiomerkityn merkkiaineen nopean siirtymisen vatsaontelonsisäisestä injektiosta keuhkopussinesteeseen (merkkiaine ei imeydy vatsakalvoon, joten ainoa mekanismi keuhkopussinesteen kerääntymiselle on suora translokaatio anatomisesta viasta) . Nesteen suora kulkeutuminen näiden kahden ontelon välillä selittää sen nopeuden, jolla maksan hydrothoraxilla on taipumus kertyä uudelleen thoracentesian jälkeen . Tämä mekanismi selittää lisäksi maksan hydrotoraxin oikeanpuoleisen vallitsevuuden, kun otetaan huomioon oikean hemidiafragman kehityshäiriöiden lisääntynyt todennäköisyys ja maksan suora kiinnittyminen oikeaan hemidiafragmaan, mikä mahdollistaa nesteen suoran vuotamisen defektien läpi.

Kuten vatsakalvon skintigrafiatutkimukset ovat lisäksi osoittaneet, nesteen siirtyminen on yksisuuntaista. Negatiivinen rintakehän sisäinen paine hengityssyklin inspiraatiovaiheen aikana ja kohonnut vatsaontelon sisäinen paine suosivat nesteen siirtymistä vatsakalvosta keuhkopussin tilaan ja nesteen jäämistä tähän tilaan . Hydrothorax syntyy, kun nesteen määrä ylittää keuhkopussin reabsorptiokyvyn .

Arviointi

Hepatiittisen hydrothoraxin arvioinnissa keskitytään pleuraeffuusion varmistamiseen ja sellaisten muiden etiologioiden poissulkemiseen, jotka voivat johtaa samanlaiseen löydökseen. Tyypillinen ensimmäinen vaihe tässä algoritmissa on rintakehän röntgenkuvaus, jolla voidaan vahvistaa pleuranesteen esiintyminen. Vaikka maksan hydrotorax liittyy yleensä oikeaan puoliskoon, vasemmanpuoleinen tai molemminpuolinen effuusio(t) ei sulje pois tätä diagnoosia. Rintakehän röntgenkuvauksen jälkeen tehdään thoracentesis ja muita kuvantamismenetelmiä pleuranesteen vaihtoehtoisten syiden poissulkemiseksi.

Toracentesis

Pleuranesteen saamisen jälkeen voidaan tehdä monia diagnostisia testejä pleuranesteen etiologian tarkemmaksi rajaamiseksi. Näihin testeihin kuuluvat soluluku ja erotusdiagnostiikka, gramvärjäys, viljely, proteiini, albumiini, laktaattidehydrogenaasi, glukoosi, bilirubiinipitoisuus ja pH. Jos kyseessä on maksan hydrothorax, analyysit voivat osoittaa paucicellulaarista transudaattia, normaalia glukoosia ja pH > 7,4 (taulukko 1). Jos epäillään muita diagnooseja, pleuranesteestä voidaan tehdä muita diagnostisia tutkimuksia, muun muassa triglyseridipitoisuus, amylaasipitoisuus, adenosiinideaminaasi ja sytologia.

Solujen määrä <250 polymorfonukleaarista solua/mm3

Kokonaisproteiinipitoisuus <2.5 g/dl

Pleuranesteen ja seerumin kokonaisproteiinisuhde <0.5

Pleuranesteen ja seerumin laktaattidehydrogenaasisuhde <0.6

Serumin ja plasmanesteen välinen albumiinigradientti >1.1 g/dl

Plasmanesteen ja serumin bilirubiinisuhde <0.6

pH 7.40 – 7.55

Taulukko 1. Plasmanesteen ja plasmanesteen suhde. Pleuranesteen ominaisuudet maksan hydrothoraxissa

Kuvantamismenetelmät

Maksan hydrothoraxia epäiltäessä tietokonetomografiatutkimuksia käytetään ensisijaisesti mediastinumin, keuhkoparenkyymin tai keuhkopussin leesioiden poissulkemiseen . Jos pahanlaatuisuus on huolenaihe ja pleuranesteen sytologinen tutkimus ei ole diagnostinen, thorakoskopia ja pleuran biopsia voivat olla aiheellisia . Kaikille potilaille, joilla epäillään maksan hydrothoraxia, on tehtävä kaikukardiografia pleuranesteen sydänperäisten syiden arvioimiseksi.

Tapauksissa, joissa maksan hydrothorax-diagnoosi on epäselvä, skintigrafiatutkimukset, joissa käytetään vatsaontelonsisäistä 99mTc-rikkikolloidin tai 99mTc-ihmisen seerumin albumiinin injektiota, voivat olla hyödyllisiä . Nämä radioisotoopit kulkeutuvat yksisuuntaisesti vatsaontelosta keuhkopussin tilaan. Tämä tutkimus on optimaalista suorittaa pian thoracentesian jälkeen, jolloin nesteellä on taipumus kerääntyä uudelleen pleuraonteloon.

Maksan hydrothorax-diagnoosin toteamisen jälkeen on suoritettava vatsaontelon ultraäänitutkimus, johon liittyy doppler-tutkimus, maksan rakenteen arvioimiseksi, portaali- ja maksalaskimoiden läpäisevyyden havainnollistamiseksi ja askiteksen tunnistamiseksi. Jos vatsaontelon askitesta esiintyy, on suoritettava paracentesis .

Hoito

Maksan hydrothoraxin hoidon päälinja on samanlainen kuin portaalihypertensiivisen askiteksen hoidossa, ja se alkaa natriumin rajoittamisella ja diureettihoidolla.

Natriumin hallinta

Nesteen kertyminen kirroosissa on seurausta useista sekoittavista prosesseista, kuten maksan arkkitehtuurin vääristymisestä johtuvasta portaalihypertensiosta ja neurohormonaalisesti välittyvästä splannisen valtimon verisuonten laajentumisesta . Nämä prosessit johtavat tehokkaan verenkierron tilavuuden pienenemiseen, mikä johtaa munuaisten natriumaviditeettia lisäävien järjestelmien refleksiiviseen aktivoitumiseen. Nesteretentio johtuu suurelta osin tästä munuaisten natriumretention lisääntymisestä, jota voidaan torjua ylläpitämällä negatiivista natriumtasapainoa. Tämä voidaan saavuttaa joko vähentämällä natriumin saantia tai lisäämällä natriumin erittymistä virtsaan .

Potilaita kehotetaan rajoittamaan natriumin saanti 88 mmol:iin päivässä (2000 mg) , mikä on yleensä hyvin siedettyä . Sitä pientä osaa potilaista, jotka saavuttavat riittävän spontaanin naturaation, voidaan hoitaa pelkällä ruokavalion natriumin rajoittamisella , kun taas loput tarvitsevat diureettihoitoa . Lisäksi useimmat potilaat valitsevat jonkinlaisen diureettihoidon, jotta natriumin saantia voidaan vapauttaa . Diureettihoito aloitetaan yleensä furosemidillä 40 mg vuorokaudessa ja spironolaktonilla 100 mg vuorokaudessa, ja sitä suurennetaan asteittain eli annos kaksinkertaistetaan 3-5 päivän välein säilyttäen 100 mg:n ja 40 mg:n suhde, kunnes riittävä kliininen vaste saavutetaan . Jos maksimaaliseen diureettihoitoon (furosemidi 160 mg vuorokaudessa, spironolaktoni 400 mg vuorokaudessa) ei saada vastetta, puhutaan refraktorisesta hydrothoraxista, ja sitä hoidetaan jäljempänä kuvatulla tavalla. Lisäksi diureettihoitoa voi rajoittaa munuaisten vajaatoiminnan, elektrolyyttihäiriöiden tai maksan enkefalopatian kehittyminen.

Thorakentesia

Monista suuritilavuuksisista nesteenpoistoista (>1,5 litraa) voi olla hyötyä terapeuttisesta torakentesiasta. Tämä on suoritettava varoen, eikä nestettä saa poistaa enempää kuin 2 litraa, kun otetaan huomioon raportoitu uudelleen laajentumisen, keuhkoödeeman ja hypotension riski . Huolimatta siitä, että potilaiden ilmoittamat oireet helpottuvat merkittävästi ja nopeasti, suositellaan diureettihoidon jatkamista. Joillakin valikoiduilla potilailla, joilla on riittävä natriureesi, pelkästään tämä hoito on riittävä. Kuitenkin potilailla, joilla on merkittävä natriumin retentio (virtsan natrium <10 mmol/vrk), toistuva thoracentesia 2-3 viikon välein voi olla tarpeen oireiden jatkuvan lievittämisen vuoksi . Tässä potilasryhmässä toistuvat thoracentesit voivat heikentää elämänlaatua, ja niihin liittyy mahdollisia komplikaatioita, minkä vuoksi pysyvän pleurakatetrin (IPC) asettaminen kyseenalaistetaan usein.

Jotkut kannattavat IPC:n liberaalia käyttöä, toiset taas suosittelevat IPC:n käyttöä tapauksissa, joissa maksimaalinen lääkehoito ei ole tuottanut tulosta, ottaen huomioon IPC:hen liittyvien komplikaatioiden riskin . Näitä komplikaatioita ovat muun muassa pleurainfektio, nesteen paikantuminen, dreenin kohdalla esiintyvät infektiot, akuutti munuaisten vajaatoiminta, tukkeutuminen ja itse dreenin mekaaninen toimintahäiriö . Maksan hydrothoraxin tapauksessa tätä palliatiivista toimenpidettä voidaan harkita, jos transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti (TIPS) ei ole mahdollinen, tai siltana maksansiirtoon .

Transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti (TIPS)

Monissa tutkimuksissa on osoitettu TIPS:n asettamisen hyötyjä refraktäärisen maksan hydrothoraxin hoidossa lähinnä siltana parantavaan maksansiirtoon . Toisin kuin edellä esitetyissä konservatiivisemmissa toimenpiteissä, TIPS-menetelmällä puututaan maksan hydrothoraxin perimmäiseen syyhyn luomalla ohituskanava portaalijärjestelmän ja maksalaskimon välille portaalidekompression aikaansaamiseksi. TIPS-menetelmällä ei myöskään saavuteta systeemiseen hemodynamiikkaan ja munuaisten toimintaan kohdistuvia kielteisiä vaikutuksia, jotka rajoittavat diureettihoidon käyttöä ja suurten tilavuuksien toistuvaa thoracentesiaa. Päinvastoin, TIPS parantaa munuaisten verenkiertoa sekä natriumin ja kreatiniinin erittymistä virtsaan. Pienten tutkimusten aggregaatit ovat osoittaneet suotuisan kliinisen vasteen 60-70 prosentilla potilaista . Pienet tutkimukset ovat osoittaneet, että TIPS:llä hoidetun refraktorisen hydrothoraxin yhden vuoden elossaoloprosentti oli 40-60 %, ja toisessa tutkimuksessa viiden vuoden elossaoloprosentti oli 15 %. Eloonjäämisen ennustetekijöihin kuuluivat ikä, TIPS:ää edeltävä MELD-pistemäärä ja kreatiniinipuhdistuma . Eloonjääneiden potilaiden Child-Pugh-pisteet ja munuaisten toiminta paranivat. TIPS:n yleisimpiä komplikaatioita ovat portosysteeminen enkefalopatia, joka johtuu toksisten aineenvaihduntatuotteiden suorasta kulkeutumisesta systeemiseen verenkiertoon, toimenpiteen tekniset komplikaatiot ja suntin tromboosi tai ahtauma .

Muut vaihtoehdot

Potilailla, jotka eivät reagoi tai eivät siedä vaihtoehtoisia hoitomuotoja, voidaan harkita kemiallista pleurodesiota, joka ei useinkaan onnistu ja johtaa vesitorven uusiutumiseen . Muita vaihtoehtoja ovat palleavirheen thoraskopinen korjaus . Viime kädessä nämä hoitomuodot ovat väliaikaisia toimenpiteitä maksan hydrothoraxin aiheuttamien oireiden hoitamiseksi, sillä ainoa lopullinen hoitomuoto on maksansiirto. Tästä syystä kaikille potilaille, joilla on maksan hydrothorax, on tehtävä arviointi maksansiirtoehdokkuuden varalta.

Johtopäätös

Maksan hydrothorax on loppuvaiheen maksan toimintahäiriön komplikaatio samalla tavalla kuin askiteksen, maksan enkefalopatian tai ruokatorven suonikohjujen. Tässä potilaskohortissa potilailla, joilla on maksan hydrothorax, on huonompi lopputulos kuin mitä pelkät MELD-mallin ennusteet ennustaisivat . Tämä korostaa tämän ilmiön lisätutkimusten tärkeyttä. Maksan hydrothoraxin diagnoosin pitäisi johtaa siihen, että potilas oikeutetaan välittömään maksansiirron arviointiin, koska se on ainoa lopullinen hoitomuoto.

Lyhenteet

Model for End Stage Liver Disease (MELD), Transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti (TIPS), Indwelling Pleural Catheter (IPC).

1. Campos S, Gomez D, Sofia C (2016) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Refractory… : European Journal of Gastroenterology & Hepatology. LWW. European Journal of Gastroenterology and Hepatology.
2. Cardenas A, Kelleher T, Chopra S (2004) Review article: hepatic hydrothorax. Aliment Pharmacol Ther 20: 271-279.
3. Roussos A, Philippou N, Mantzaris GJ, Gourgouliannis KI (2007) Hepatic Hydrothorax: Pathophysiology Diagnosis and Management. J Gastroenterol Hepatol Journal of Gastroenterology and Hepatology 22: 1388-1393.
4. Lazaridis KN, Frank JW, Krowka MJ, Kamath PS (1999) Hepatic Hydrothorax: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. The American Journal of Medicine 107: 262-267.
5. Huang P-M, Chang YL, Yang CY, Lee YC (2005) The Morphology of Diaphragmatic Defects in Hepatic Hydrothorax: Thoracoscopic Finding. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 130: 141-145.
6. Serena A, Aliaga L, Richter JA, Calderon R, Sanchez L, Charvet MA (1985) Scintigraphic Demonstration of a Diaphragmatic Defect as the Cause of Massive Hydrothorax in Cirrhosis. Eur J Nucl Med European Journal of Nuclear Medicine 11: 46-48.
7. Ajmi S, Sfar R, Nouira M, Souguir A, Jmaa A, Golli L, et al. (2008) Peritoneopleuraalisen painegradientin merkitys maksan hydrothoraxin synnyssä. Isotooppinen tutkimus. Gastroenterol Clin Biol. 32: 729-733.
8. Gurung P, Goldblatt M, Huggins JT, Doelken P, Nietert PJ (2011) Pleuranesteen analyysi ja hepaattisen hydrothoraxin radiografiset, sonografiset ja kaikukardiografiset ominaisuudet. Chest 140: 448-453.
9. Singh A, Bajwa A, Shujaat A (2013) Näyttöön perustuva katsaus maksan hydrothoraxin hoitoon. Respiration 86: 155-173.
10. Benet A, Vidal F, Toda R, Siurana R, De Virgala CM, Richart C (1992) Diagnosis of Hepatic Hydrothorax in the Absence of Ascites by Intraperitoneal Injection of 99m-Tc-Fluor Colloid. Postgraduate Medical Journal 68: 153.
11. Norvell JP, Spivey JR (2014) Hepatic hydrothorax. Clin Liver Dis 18: 439-449.
12. Cardenas A, Kelleher B, Chopra S (2016) Hepatic hydrothorax. UptoDate.
13. Walbaum B, Valda ML, Rada G (2016) Natriumin rajoittaminen potilailla, joilla on kirroottinen askites: systemaattisen katsauksen protokolla. Syst Rev 5: 78.
14. Morando F1, Rosi S, Gola E, Nardi M, Piano S, Fasolato S, et al. (2015) Adherence to a Moderate Sodium Restriction Diet in Outpatients with Cirrhosis and Ascites: A Real Life Cross-sectional Study. Liver Int. 35: 1508-1515.
15. Runyon BA, Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) (2004) Aikuispotilaiden hoito, joilla on kirroosista johtuva askites. Hepatology 39: 841-856.
16. Dhanasekaran R, West JK, Gonzales PC, Subramanian R, Parekh S, Spivey JR, et al. (2010) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Symptomatic Refractory Hepatic Hydrothorax in Patients With Cirrhosis. Am J Gastroenterol 105: 635-641.
17. Rössle M, Gerbes AL (2010) TIPS refraktorisen askitesin, hepatorenaalisen oireyhtymän ja maksan hydrothoraxin hoitoon: kriittinen päivitys. Gut 59: 988-1000.
18. Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G (1996) Refractory Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis Definition and Diagnostic Criteria. Kansainvälinen askitesklubi. Hepatology 23: 164-176.
19. Cantey EP, Walter JM, Corbridge T, Barsuk JH (2016) Complications of thoracentesis: Incidence, risk factors, and strategies for prevention. Curr Opin Pulm Med 22: 378-385.
20. Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH (2015) Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax 70: 127-132.
21. Porcel JM (2014) Refraktorisen maksan hydrothoraxin hoito. Curr Opin Pulm Med 20: 352-357.
22. Bhatnagar R, Reid ED, Corcoran JP, Bagenal JD, Pope S, et al. (2014) Indwelling Pleural Catheters for Non-malignant Effusions: A Multicentre Review of Practice. Thorax 69: 959-961.
23. Harris K, Chalhoub M (2012) The use of a PleurX catheter in the management of recurrent benign pleural effusion: a concise review. Heart Lung Circ 21: 661-665.
24. Mercky P, Sakr L, Heyries L, Lagrange X, Sahel J, Dutau H. (2010) Tunneloidun pleurakatetrin käyttö tulenkestävän hepaattisen hydrothoraxin hoidossa: uusi terapeuttinen vaihtoehto. Respiration 80: 348-352.
25. Spencer EB, Cohen DT, Darcy MD (2002) Transjugulaarisen intrahepaattisen portosysteemisen shuntin luomisen turvallisuus ja tehokkuus maksan hydrothoraxin hoidossa. Journal of Vascular and Interventional Radiology 13: 385-390.
26. Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A, Olschewski M, Blum HE, Rössle M (2000) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) for Treatment of Hepatic Hydrothorax: Long-term Results in 40 Patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 13: 529-534.
27. Wilputte JY, Goffette P, Zech F, Godoy-Gepert A, Geubel A (2007) The outcome after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for hepatic hydrothorax is closely related to liver dysfunction: a long-term study in 28 patients. Acta Gastroenterol Belg 70: 6-10.
28. Elliot TB, Cárdenas A (2015) Contemporary Perspectives on the Pathophysiology and Management of Hepatic Hydrothorax. Curr Hepatology Rep 14: 212-218.
29. Luh S-P, Chen CY (2009) Video-assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) for the Treatment of Hepatic Hydrothorax: Report of Twelve Cases. J. Zhejiang Univ. Sci. B 10: 547-551.
30. Badillo R, Rockey DC (2014) Hepatic hydrothorax: clinical features, management, and outcomes in 77 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore) 93: 135-142.