Kuten äkillinen metsäpalo, jonka alkuperää ei voida jäljittää, masennus puhkeaa usein ilman näkyvää syytä. Joskus voidaan kuitenkin tunnistaa katalyytti – salama, joka antoi kipinän. Yksinään mikään yksittäinen onnettomuus ei voi täysin selittää, miksi ja miten joku sairastuu masennukseen, ja masennus syntyy ja jatkuu joskus pitkälti mielen ulkopuolisista tapahtumista tai olosuhteista riippumatta. Jotkin tuskalliset kokemukset – kuten läheisen kuolema, avioero ja äkillinen työttömyys – voivat kuitenkin laukaista yksittäisiä masennusjaksoja, erityisesti heti ensimmäiset masennustapaukset.
Pitkään psykiatrit ja psykologit ovat niputtaneet tällaiset laukaisevat tekijät yhteen melko epämääräisten sateenvarjotermien alle, joita ovat muun muassa ”vakavat psykososiaaliset stressitekijät” ja ”stressaavat elämäntapahtumat”. Viime vuosina muutamat tutkijat ovat kuitenkin tarkastelleet tarkemmin erityyppisiä tapahtumia, jotka aiheuttavat masennusjakson. Heidän tähän mennessä keräämänsä todistusaineisto puhuu sen puolesta, että ymmärrettäisiin vivahteikkaammin, miten stressi on vuorovaikutuksessa yksilöllisen alttiuden kanssa masennukselle, miten nopeasti masennus seuraa erityyppisiä stressitilanteita ja miten masennusta olisi parasta hoitaa näissä erilaisissa tilanteissa.
Nykyisessä psykiatrien oppaassa, mielenterveydenhäiriöiden diagnostiikka- ja tilastokäsikirja IV:ssä (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV)), masennuskohtaus määritellään suureksi masennusjaksoksi, jossa on vähintään viisi tyypillistä masennuksen piirteisiin liittyvää oiretta, jotka jatkuvat kaksi viikkoa tai kauemmin. Oireita ovat muun muassa huono mieliala ja energisyys, unettomuus, arvottomuuden tunne, vähentynyt ilo päivittäisistä toiminnoista ja painonmuutokset; jotta diagnoosin kriteerit täyttyisivät, oireiden on häirittävä työ- tai sosiaalista elämää.
Suuren masennusjakson laukaisevien tapahtumien taksonomia on laaja ja monimuotoinen. Jotkut ihmiset masentuvat saatuaan tietää, että heillä on vakava sairaus, kun luonnonkatastrofi tuhoaa heidän kotinsa tai kun he eivät saavuta tärkeitä tavoitteita. Masennusta esiintyy myös raiskauksesta ja sodasta selvinneillä. Yleisin masennuksen laukaiseva tekijä on menetys, joka ilmenee monissa eri muodoissa, kuten taloudellisessa epäonnessa, odottamattomassa työttömyydessä ja rakkaiden tavaroiden menettämisessä. Laajojen tutkimusten mukaan noin 44 prosenttia masennusjaksoista edeltää ”interpersonaalinen menetys”, kuten läheisen kuolema, avioero, romanttisen suhteen päättyminen tai se, että läheinen ystävä on muuttanut toiselle puolelle maata. Toisin sanoen yhteyden katkeaminen toiseen ihmiseen laukaisee luultavasti enemmän masennusta kuin mikään muu tuskallinen kokemus.
Masennuskohtauksen laukaisevan tapahtuman ei tarvitse olla katastrofaalinen – joskus se, mikä useimpien mielestä vaikuttaa lievältä stressiltä tai vähäiseltä menetykseltä, riittää syöksemään jonkun synkkään kurjuuteen, joka ei suostu katoamaan. Kaikki riippuu yksilön alttiudesta masennukselle, joka määräytyy monien eri tekijöiden monimutkaisen vuorovaikutuksen perusteella. Näitä tekijöitä ovat muun muassa seuraavat: stressin lähteet elämässä, mielenterveyssairauksia esiintynyt perhehistoria, kognitiivinen tyyli eli yksilölle ominaiset ajatusmallit ja psykososiaaliset tekijät, kuten varhaislapsuuden vastoinkäymiset ja huolehtivien sukulaisten ja ystävien läsnäolo tai puuttuminen. Joku, jolla on alhainen haavoittuvuus ja jolla ei ole aiempia masennusjaksoja, voi selvitä tuhoisasta hurrikaanista tai selvitä sisaruksen kuoleman jälkeisestä surujaksosta ilman, että hän on koskaan kokenut todellista masennusta. Sitä vastoin henkilö, jolla on suuri riski sairastua masennukseen ja jolla on vain vähän sosiaalista tukea, saattaa vaipua epätoivon syövereihin kuukausiksi sen jälkeen, kun orastava romanssi on kuihtunut ja kuihtunut.
Kenneth Kendler Virginia Commonwealthin yliopistosta ja muut tutkijat ovat väittäneet, että ihmiset, joilla on suuri riski sairastua masennukseen, ovat ”esiinnousseet” – heidän ensimmäiseen masennuskohtaukseensa ei tarvita paljonkaan, ja sen jälkeen he ovat yhä alttiimpia spontaaneille masennuskohtauksille, jotka eivät ole minkään yksittäisen tapahtuman käynnistämiä. Suurempi kipinä – tai suurempi määrä pieniä kipinöitä – tarvitaan sytyttämään masennus ihmisillä, joiden riski on pienempi, ja mahdolliset uusiutumiset liittyvät todennäköisemmin tiettyyn menetykseen tai stressaavaan kokemukseen sen sijaan, että ne puhkeaisivat itsestään.
Esimerkkinä siitä, miten stressi on vuorovaikutuksessa yksilöllisen masennusalttiuden kanssa, on Kalifornian yliopistossa Los Angelesissa työskentelevän George Slavichin ja hänen kollegoidensa äskettäinen tutkimus. Sadan henkilön joukossa, joilla oli diagnosoitu vakava masennushäiriö, ne, jotka olivat kokeneet suurempia vastoinkäymisiä lapsuudessaan ja joilla oli pidempi masennushistoria, saivat todennäköisemmin masennusjaksoja, jotka laukaisivat suhteellisen vähäiset menetyksen muodot. Aiemmat kokemukset olivat madaltaneet heidän masennuskynnystään tai, kuten Kendler voisi sanoa, esilämmittäneet heidän mielensä – masennuksen hiillos oli vielä lämmin. Slavich ja hänen kollegansa arvelevat, että ihmiset, jotka menettävät varhain tärkeitä ihmissuhteita – esimerkiksi vanhemman kuoleman vuoksi – saattavat tulevaisuudessa olla erityisen herkkiä pienillekin menetyksille, erityisesti ihmissuhteiden välisille menetyksille.
Slavich on myös havainnut, että toisen henkilön tahallinen hylkääminen – ihmissuhteiden välisen menetyksen muoto, jota kutsutaan ”kohdennetuksi hylkäämiseksi”
– laukaisee masennusta erityisen voimakkaasti. Eräässä tutkimuksessa hän ja hänen kollegansa haastattelivat 27 henkilöä, joilla oli diagnosoitu vakava masennushäiriö. Kaksitoista osallistujaa 16:sta (75 prosenttia), jotka olivat kokeneet kohdennettua hylkäämistä, sairastui masennukseen 30 päivän kuluessa; vain kolme haastatelluista 11:stä (27 prosenttia), joita ei ollut aktiivisesti hylätty, sairastui masennukseen yhtä nopeasti. Kaiken kaikkiaan masennus puhkesi kolme kertaa nopeammin kohdennetun hylkäämisen jälkeen kuin muiden menetysten jälkeen. Tutkijat huomauttavat, että yhden henkilön hylkääminen merkitsee usein hienovaraisempaa syrjäytymistä monista muista, ilmiötä, jota he kutsuvat hylkäämisen jälkikaiunnaksi: jos pomosi antaa sinulle potkut, menetät todennäköisesti yhteyden moniin työtovereihisi; jos kumppanisi päättää yksipuolisesti romanttisen suhteen, saatat menettää joitakin yhteisiä ystäviäsi.
Uusi ymmärrys siitä, miten nopeasti ihmissuhteiden väliset menetykset voivat laukaista masennuksen tietyissä haavoittuvassa asemassa olevissa ihmisissä, heijastuu hiljattain tehdyssä muutoksessa DSM-luokitukseen. Nykyisessä versiossa, DSM-IV:ssä, määrätään, että hiljattain läheisensä menettäneen henkilön ei pitäisi saada diagnoosia merkittävästä masennusjaksosta, ellei hänen masennusoireensa jatku yli kaksi kuukautta. Jos oireet eivät ole kestäneet niin kauan, perustelujen mukaan henkilö todennäköisesti suree – mikä on tyypillinen ja usein ohimenevä reaktio – eikä kärsi masennuksesta. Tämän vuoden toukokuussa julkaistavassa DSM-5-luokituksessa tämä varoitus poistetaan, ja masennus voidaan diagnosoida kaksi viikkoa läheisen kuoleman jälkeen. Siihen sisältyy kuitenkin joitakin alaviitteitä, joissa masennus erotetaan surusta. Masennus on yleensä jatkuvaa, kun taas suru vaihtelee aaltomaisesti, eikä se yleensä aiheuta masennukselle tyypillisiä arvottomuuden ja huonon itsetunnon tunteita. Surevat kaipaavat jälleennäkemistä rakastamansa ihmisen kanssa, kun taas masentuneet uskovat usein, etteivät he ole rakastettavia.
DSM:n tarkistus perustuu uusiin tutkimuksiin, jotka vahvistavat, että suru on yksi ihmissuhteiden välisen menetyksen tuhoisimmista muodoista ja että se laukaisee toisinaan aidon masennusjakson surun ohella. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että ihmiset, jotka ovat sekä surevia että masentuneita, hyötyvät terapiasta ja masennuslääkkeistä.
Esimerkiksi eräässä Kaliforniassa tehdyssä kokeessa 22 aikuista, jotka olivat menettäneet puolisonsa edeltävien kuuden-kahdeksan viikon aikana ja täyttivät sittemmin DSM-IV:n kriteerit vakavalle masennusjaksolle, suostuivat vapaaehtoisesti ottamaan päivittäisen annoksen bupropionia, joka on laajalti reseptillä määrättävä masennuslääke, joka tunnetaan myös tuotenimellä Wellbutrin. Suru ja masennus reagoivat hoitoon eri tavoin, mikä viittaa siihen, että vapaaehtoiset kokivat todellakin molempia samanaikaisesti: useimmilla masennusoireet vähenivät, mutta surun oireet eivät. Itse asiassa jotkut havaitsivat, että kun masennuksen sumu hälveni, he pystyivät suremaan kunnolla ja kohtaamaan sen tosiasian, että heidän puolisonsa oli poissa. Sidney Zisook San Diegon yliopistosta, joka suoritti tutkimuksen kollegoidensa kanssa, varoittaa, että kyseessä on pieni ja kontrolloimaton tutkimus, mikä tarkoittaa, että hoidettuja vapaaehtoisia ei verrattu suoraan vastaavaan ryhmään ihmisiä, jotka eivät saaneet lääkitystä. Tutkimusta sponsoroi myös lääkeyhtiö GlaxoSmithKline, jonka konsulttina Zisook on toiminut.
Kun potilas osoittaa masennusoireita pian menetyksen jälkeen – olipa kyseessä sitten puolison kuolema tai epäonnistunut romanssi – lääkärit joutuvat dilemman eteen: heidän on selvitettävä, onko potilas menossa kohti todellista masennusta vai onko hänelle jo kehittynyt todellinen masennustila, vai onko potilas sen sijaan menossa läpi tyypillisen surun vaiheen. Itsetunnon muutosten ja perheen mielenterveyshistorian kaltaisten tekijöiden punnitseminen voi auttaa lääkäreitä tekemään perustellun arvion monissa tapauksissa, mutta jotkin tilanteet ovat epäselvempiä. Psykiatrialla ei ole yleispätevää testiä masennusta varten. Richard Friedman Weill Cornell Medical Collegesta ja muut psykiatrit ovat väittäneet, että DSM-5-luokituksen muutokset estävät lääkäreitä pohtimasta huolellisesti surun ja masennuksen välistä eroa ja rohkaisevat siten ylilääkintään. DSM-IV:n mukaisesti he suosittelevat, että potilaan on odotettava tarkkaavaisesti vähintään kaksi kuukautta läheisensä menettämisen jälkeen ennen masennuksen diagnosoimista. ”Odottamalla ei menetä mitään”, Friedman sanoo. ”On luultavasti pieni osa ihmisistä, joilla on suuri riski sairastua nopeasti masennukseen surun jälkeen, ja heillä on tiedossa masennushistoriaa.”
Zisook myöntää, että DSM-5:ssä olevan surun poisjättämisen poistaminen auttaa vain pientä väestönosaa. Hoidettaessa haavoittuvaa potilasta, jolla on aiemmin ollut masennusta, lääkärin on kuitenkin ehkä toimittava nopeasti estääkseen, ettei suru laukaise uutta masennusjaksoa. DSM-5 sallii juuri tämän. Zisook on myös sitä mieltä, että DSM-IV hämmensi monia kliinikoita antamalla ymmärtää, että suru ei kestä kahta kuukautta kauempaa. Zisookin mukaan suru voi päinvastoin kestää koko elämän. Hän huomauttaa myös, että masennuslääkkeet eivät ole ainoa tai välttämättä paras vaihtoehto ihmisille, jotka ovat sekä masentuneita että surevia. Puheterapia ja kognitiivinen käyttäytymisterapia – joissa tunnistetaan ja muutetaan sopeutumattomia ajatusmalleja – toimivat myös.
Tehokkaammat hoidot edellyttävät todennäköisesti paljon selkeämpää ymmärrystä siitä, mitä aivoissa ja kehossa tapahtuu masennuksen aikana. Kuten useimpien mielenterveyshäiriöiden kohdalla, masennuksen taustalla oleva biologia on edelleen hämärän peitossa, mutta National Institute of Mental Healthin Research Domain Criteria -hankkeiden kaltaiset hankkeet edistyvät vaikuttavasti. Vaikka emme ehkä pysty hallitsemaan kaikkia geneettisiä ja sosiaalisia tekijöitä, jotka sytyttävät mielemme, voimme kuitenkin oppia hillitsemään niitä kipinöitä, joita elämä heittää päällemme. ”Loppujen lopuksi masennus ei johdu pelkästään stressaavista tapahtumista”, Slavich sanoo. ”Kyse on eroista siinä, miten aivomme tulkitsevat tämäntyyppisiä tapahtumia. Kaikki kokemamme stressi muuttuu sellaisiksi biologisiksi ja kognitiivisiksi prosesseiksi, jotka aiheuttavat masennusta. Jotkut ihmiset pohtivat niitä ja toiset eivät. Joillekin ei ehkä koskaan kehity masennusta, vaikka heidät olisi kuinka pahasti hylätty. Siinä on hopeareunus – vaikka emme voi aina kontrolloida sitä, kuoleeko joku tai jättääkö tyttöystävämme meidät, voimme yrittää kontrolloida sitä, miten ajattelemme sitä ja miten käsittelemme sitä.”