Abstract

Raportoitiin tapaus traumaattisesta hallux varus -tapauksesta, joka johtui proksimaalisen falanxin tyven lateraalisen puolen avulsiomurtumasta. Ensimmäisen metatarsophalangeaalinivelen lateraalisen instabiliteetin uskottiin johtuvan adductor hallucis -toiminnan häiriöstä. Se hoidettiin onnistuneesti minimaalisesti invasiivisella extensor hallucis brevis -tenodeesilla.

1. Johdanto

Hallux varus on kuvattu kolmitasoiseksi epämuodostumaksi, joka koostuu mediaalisesti poikkeavasta, vasaroidusta halluxista varusrotaatiossa . Siihen liittyy usein kipua, toimintakyvyn heikkenemistä, vaikeuksia kengänvaihdossa ja kosmeettista tyytymättömyyttä. Tämä ensimmäisen metatarsophalangeaalinivelen (MTPJ) epämuodostuma on joko synnynnäinen tai hankittu. Se on yleensä iatrogeenisesti aiheutettu ja liittyy yleisimmin hallux valgus -leikkaukseen . Traumaattista hallux varusta on raportoitu harvoin . Raportoimme traumaattisen hallux varus -tapauksen, joka hoidettiin onnistuneesti minimaalisesti invasiivisella extensor hallucis brevis (EHB) -tenodeesilla .

2. Tapauksen esittely

Vasemman isovarpaan vasemmanpuoleinen suurvarpaansa oli osunut oveen varpaan lateraalisivun yläpuolelle. 68-vuotias nainen. Hän huomasi sen jälkeen mustelman ja kipua vasemman isovarpaan yläpuolella. Hän otti yhteyttä perhelääkäriin, ja häntä hoidettiin pehmytkudoskontuusiona kaveriliinalla ja kipulääkkeillä. Hänellä oli kuitenkin edelleen voimakasta isovarpaan kipua kengittäessä ja kävellessä. Vasemmasta jalasta otettiin röntgenkuva, jossa todettiin avulsiomurtuma vasemman isovarpaan tyven lateraalipuolella. Hänet ohjattiin klinikkaamme 5 viikkoa vamman jälkeen. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasen hallux varus (kuva 1) ja vasemman isovarpaan passiivisen abduktion helpottuminen oikeaan verrattuna (ks. video 1 lisäaineistossa, joka on saatavilla verkossa osoitteessa http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642). Ensimmäisen MTPJ:n lateraalisen stabilisaattorin operatiivista rekonstruktiota ehdotettiin, mutta hän kieltäytyi siitä aluksi. Vasemman isovarpaan oireet kuitenkin jatkuivat, ja hän suostui lopulta leikkaukseen. Leikkaus tehtiin 5 kuukautta vamman jälkeen. Ensimmäisen MTP:n artroskopia osoitti ehjää rustoa, jossa oli diffuusi synoviitti, ja artroskooppinen synovektomia tehtiin. Tämän jälkeen tehtiin minimaalisesti invasiivinen EHB-tenodeesi hallux varuksen korjaamiseksi. Myös plantaarilevyn tenodeesi suoritettiin 2. varpaan oireisen kynsimisen korjaamiseksi.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Kuva 1

Tämän potilaan kliinisissä valokuvissa näkyi vasemmanpuoleinen hallux-varus -deformiteetti (a). Röntgenkuvissa näkyi avulsiomurtuma proksimaalisen falangin tyven lateraalipuolella (b, c ja d).

3. Tekniikka

Potilas asetettiin selinmakuulle ja hänelle asetettiin paineilmatoiminen reisikiristysside. Varpaiden ojentajajänteiden dorsolateraalipuolelle tehtiin pieni viilto ensimmäisen metatarsophalangeaalinivelen linjan tasolle, joka oli sama kuin 1. MTP-artroskopian dorsolateraalinen portaali. EHB-jänne tunnistettiin tästä haavasta. EHB-jänteen proksimaaliseen päähän tehtiin proksimaalinen haava, ja jänne leikattiin ja nostettiin distaaliseen haavaan. Varvasväliin tehtiin haava, ja jännetransplantaatti otettiin varvasvälihaavaan. Toinen haava tehtiin metatarsaaliluun mediaalipuolelle 1,5 cm proksimaalisesti metatarsaaliluunivelestä. Haava vedettiin takaisin distaalisesti nivelen mediaalisen kapselin paljastamiseksi. Tämän jälkeen tehtiin pieni kapsulotomia ja mediaalinen kapseli irrotettiin luusta pienellä luukalvon kohottajalla. Koko mediaalinen kapseli irrotettiin luusta dorsaalisesti plantaarisesti, mukaan lukien proksimaalinen reuna. Tämän jälkeen tämän haavan läpi tehtiin 3,2 mm:n poralla luutunneli, joka suuntautui vinosti dorsomediaaliselta aivokuorelta ensimmäisen metatarsaaliluun plantaari-, distaali- ja lateraalipuolelle. Porauksen suuntaa ohjattiin Micro Vector -poraohjaimella (Smith & Nephew) siten, että sondi kulki varvasvälihaavan läpi juuri intermetatarsaaliligamentin alapuolella. Pitkä Angiocath johdettiin luutunnelin läpi ja otettiin kiinni hemostaatilla varvasvälihaavan läpi. Angiocathin neula poistettiin ja angiocathin muovinen kanyyli tuotiin varvasvälihaavaan. Kanyylin sisään laitettiin pysäytystikka ja toiseen päähän tehtiin imu. Tämän jälkeen ommel ja jännetransplantaatti voidaan viedä intermetatarsaaliligamentin alta luutunnelin kautta ensimmäisen metatarsaaliluun kaulan mediaaliselle puolelle (kuva 2). Hallux varus -deformiteetti korjattiin sitten jännittämällä siirre ja ensimmäinen metatarsaaliluu kiinnitettiin 1,6 mm:n K-langalla. Siirre ommeltiin abductor hallucis -lihakseen jännityksen alaisena.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Kuva 2

(a) EHB:n jännetransplantaatti haettiin takaisin dorsolateraaliseen portaalihaavaan ja tehtiin stay-ommel. (b) Stay-ommel ja jännetransplantaatti haettiin varvasverkkohaavaan hemostaatilla. Huomaa, että plantaarilevyn tenodesis tehtiin myös kynnelle kykenevälle toiselle varpaalle. (c) Luutunneli tehtiin Micro Vector -poraohjaimen avulla. (d) Stay-tikka laitettiin angiocath-kanyyliin ja toiseen päähän tehtiin imu. Tämän jälkeen ommel ja jännetransplantaatti voidaan viedä intermetatarsaaliligamentin alta luutunnelin kautta ensimmäisen metatarsaaliluun kaulan mediaaliselle puolelle.

Postoperatiivisesti potilasta neuvottiin kävelemään ilman painoa. K-lanka poistettiin ja potilas sai kävellä painoa kantavasti puupohjasandaalilla 4 viikkoa leikkauksen jälkeen. Hän voi jatkaa normaalia kenkäilyä 2 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Komplikaatioita ei todettu. Viimeisimmässä seurannassa 31 kuukautta leikkauksen jälkeen isovarpaan kipua ei enää ollut, ja hallux varus -deformiteetti oli korjaantunut (kuva 3). Ensimmäisen polvilumpion lateraalinen stabiliteetti oli palautunut (video 2), ja isovarpaan dorsifleksio-plantarifleksio-liike oli tyydyttävä (kuva 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Kuvio 3

(a, b) Postoperatiivisissa röntgenkuvissa näkyi hallux varuksen korjaus ja K-lanka paikallaan. (c) Kliiniset valokuvat 31 kuukautta leikkauksen jälkeen osoittivat, että korjaus oli säilynyt. (d) Röntgenkuva osoitti, että korjaus säilyi eikä 1. MTPJ:n degeneratiivista muutosta esiintynyt 31 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Kuva 4

Postoperatiivisesti 1. MTPJ:n passiivinen dorsifleksio ja plantaarifleksio liikelaajuus olivat tyydyttävät.

4. Pohdinta

Adductor hallucis -lihaksen toiminnan uskottiin häiriintyneen tässä tapauksessa sen falangan insertion avulsiosta. Yksi adductor hallucis -lihaksen tehtävistä on huolehtia halluxin poikittaistason vakaudesta ensimmäisen MTPJ:n kohdalla. Tämän tehtävän suorittamiseksi adductor hallucis tasapainottaa sen antagonistilihaksen, abductor hallucis -lihaksen, vetoa. Hallux varus voi syntyä adductor hallucis -lihaksen traumaattisen repeämän jälkeen, mikä aiheuttaa lihasepätasapainon ensimmäisen metatarsophalangeaalinivelen ympärillä abductor hallucis -lihaksen vastapainon vuoksi. Hallux varus -deformiteetin kehittymisen lisäksi adductor hallucis -lihaksen normaalin toiminnan menetys aiheuttaisi sen, että proksimaalinen jalkapöydänpää menettäisi stabiliteettinsa metatarsaalipäähän nähden ja maata reagoivia voimia vastaan työnnön aikana. Tästä johtuva epänormaali ensimmäisen metatarsophalangeaalinivelen liike voi johtaa varhain alkavaan nivelrikkoon. On kuvattu adductor hallucis -lihaksen kirurginen kiinnittäminen proksimaaliseen jalkapöydänpäähän luutunnelin kautta . Se ei kuitenkaan välttämättä ole mahdollista, jos jänteen esiintyminen on viivästynyt, koska jänne voi olla voimakkaasti supistunut eikä normaalia jänteen pituutta voida saavuttaa . Sivukapselin kirurginen plikointi on myös kuvattu, mutta korjaus ei välttämättä ole riittävän vahva, ja korjausta voidaan tarvita ommelankkurilla . Myerson käytti extensor hallucis brevis tenodesis -menetelmää poikittaistason vakauden palauttamiseksi. Se on indikoitu, kun kyseessä on oireinen hallux varus, jossa metatarsophalangeaali- ja interphalangeaalinivelet ovat joustavat ja ensimmäisessä metatarsophalangeaalinivelessä ei ole niveltulehdusta . Jänne irrotetaan dorsaalisen pituussuuntaisen haavan kautta proksimaalisesti, johdetaan intermetatarsaaliligamentin alle ja kiinnitetään lopulta ensimmäiseen metatarsaaliluun jännityksen alaisena luun tunnelin kautta. Se toimii staattisena tenodeesina eturistisiteen ojennus- ja varusvoimia vastaan, kun poikittaisliigamenttia käytetään hihnapyöränä . Tässä tapauksessa käytetty tekniikka on Myersonin tekniikan minimaalinen lähestymistapa. Samaa kirurgista periaatetta sovellettiin pienten haavojen kautta kirurgisen trauman minimoimiseksi . Tätä minimaalisesti invasiivista menetelmää on käytetty hallux varus -deformiteetin korjaamiseen hallux valgus -leikkauksen jälkeen. Tämä on ensimmäinen raportti tämän menetelmän käytöstä traumaperäisen hallux varuksen hoidossa. Kyseessä on tenodesis-toimenpide eli ensimmäisen metatarsophalangeaalinivelen lateraalisen rajoituksen ei-anatominen rekonstruktio. Nivelen liikkeen odotettiin vähenevän. Ensimmäisen metatarsophalangeaalinivelen odottamattoman hyvä liikkuvuus tässä tapauksessa voi johtua nivelen kiinnittämisestä ennen siirteen jännittämistä. Näin voidaan välttää nivelen ylijännittäminen ja iatrogeenisen hallux valguksen tai nivelen liikerajoituksen kehittyminen. Nivelen kiinnittäminen voi kuitenkin aiheuttaa iatrogeenisia vaurioita ensimmäisen metatarsophalangeaalinivelen nivelrustolle ja vaaran nastan murtumisesta ennen sen poistamista. Toinen lähestymistapa olisi asianmukainen leikkauksen jälkeinen sidonta, jolla halluxin asento säilytetään 4-6 viikon ajan. Tämä tapausselostus havainnollistaa EHB:n siirtoon perustuvan minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan toteutettavuutta traumaperäisen hallux varus -deformiteetin korjaamiseksi. Tarvitaan suurempia sarjoja, joissa on pidempi seuranta, jotta voidaan vahvistaa tämän minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan hyödyt.

Esintressiristiriita

Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.

Lisämateriaalit

Video 1: Vasemman isovarpaan passiivinen abduktio oli helpompaa kuin oikealla puolella, mikä merkitsi ensimmäisen metatarsophalangeaalinivelen lateraalisen kollateraaliligamentin löysyyttä.

Video 2: Ensimmäisen metatarsophalangeaalinivelen stabiliteetti varusrasitukseen palautui extensor hallucis brevis tenodesis -nivelen jälkeen.

1. Lisäaineisto