5 TIIVISTELMÄ

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida viidesluokkalaisten hammaslääkäriopiskelijoiden suorittamaa CTM:n tarkkaa tunnistamista ennen asiaankuuluvan anestesiologian harjoittelun suorittamista. Lisäksi pyrimme määrittämään krikotyrotomian harjoittelun koulutuksellisen tehokkuuden anestesiologiassa. Hammaslääketieteen opiskelijoiden tarkka CTM:n tunnistaminen oli vähäistä ennen asiaankuuluvan harjoittelujakson suorittamista, mutta suurin osa opiskelijoista pystyi tunnistamaan CTM:n tarkasti luennon ja harjoittelujakson jälkeen pienluokassa.

Hapenotto krikotyrotomialla potilailla, jotka ovat tilassa, jossa ”ei voida intuboida, ei voida ventiloida (CICV)”, parantaa oireita dramaattisesti, kun taas virheellinen läpivienti voi johtaa vakaviin komplikaatioihin, jotka voivat johtaa potilaan kuolleisuuteen (McGill et al., 1982). Krikotyrotomiaa varten on saatavilla erilaisia tunkeutumissarjoja, mutta krikotyrotomian perusmenetelmään kuuluu nelivaiheinen tekniikka (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). Ensimmäinen vaihe on perusmenettely ”CTM:n tunnistaminen”, joka on tärkein tämän tekniikan edellyttämä taito.

Käytimme CTM:n tunnistamiseen mieshenkilön kaulavalokuvaa, koska kilpirauhas- ja krikoidiruston visuaalinen tunnistaminen naishenkilöiden valokuvista on vaikeaa, ja aiemmissa tutkimuksissa on raportoitu, että CTM:n tunnistaminen tunnustelemalla naispotilailla on vaikeaa (Aslani ym., 2012; Hiller ym., 2016; Lamb ym., 2015). Lamb ym. (2015) raportoivat, että 72 % anestesiologian erikoislääkäreistä tunnisti CTM:n oikein ei-lihavilla miehillä; tutkimuksemme hammaslääketieteen opiskelijoiden oikea vastausprosentti oli kuitenkin niinkin alhainen kuin 41,2 % ja 36,1 % kaulakuvauksen ja trakeotomian harjoittelijan kohdalla (taulukko 1), mikä viittaa siihen, että trakeotomia voi olla vaikeaa hammaslääkäreille. Kun CTM:n tunnistaminen arvioitiin uudelleen krikotyrotomiaa koskevan luennon jälkeen pienessä kahdeksan tai yhdeksän opiskelijan luokassa, oikean tunnistamisen osuus nousi kuitenkin 2 ja 16 päivän kuluttua 80,7 prosenttiin kaulakuvasta ja 77,3 prosenttiin kaulakuvasta ja 97,5 prosenttiin ja 94,1 prosenttiin trakeotomian kouluttajasta (taulukko 1). Lisäksi luennon jälkeen etäisyys CTM-kohdan keskipisteestä tarrojen keskipisteeseen pieneni sekä kaulakuvassa että trakeotomiaohjaimessa (kuva 3), ja myös tarran pinta-ala pieneni (kuva 4).

Yllättäen monien opiskelijoiden ennen luentoa valitsemat trakeotomian läpäisykohdat poikkesivat mediolateraaliseen suuntaan (kaulakuva: 21 %; trakeotomiaohjain: 16,8 %; taulukko 1). Lisäksi monet opiskelijat valitsivat ennen luentoa penetraatiokohdat CTM:n ylä- tai alapuolelle (kaulakuva: 31,1 %; trakeotomian kouluttaja: 49,6 %; taulukko 1). Krikotyrotomiaan liittyvien komplikaatioiden esiintyvyyden on raportoitu olevan 9-40 % (McGill ym., 1982). Erityisesti tunkeutumiskohtien poikkeaminen mediolateraaliseen suuntaan voi lisätä vakavien komplikaatioiden riskiä, koska tärkeät verisuonet ja hermot ympäröivät CTM:ää. Näin ollen korostimme luennon ja harjoittelun aikana ensimmäisen tarran asettamisen jälkeen, että tunkeutumiskohta ei saa poiketa keskilinjasta. Näin ollen yksikään opiskelija ei asettanut tarroja keskiviivan ulkopuolelle 2 ja 16 päivää luennon jälkeen. Niiden opiskelijoiden määrä, jotka asettivat tarran tunkeutumiskohdan ylä- tai alapuolelle trakeotomiakoulutuksessa, oli noin 50 % ennen luentoa. Tämä prosenttiosuus on suurempi kuin vastaava arvo kaulakuvassa, mikä johtuu todennäköisesti siitä, että opiskelijat eivät kyenneet erottamaan kilpirauhasruston, kurkkuruston ja henkitorven renkaan rakennetta tunnustelemalla. Saattaa olla mahdollista, että palpaation aiheuttama tekstuurin epätasaisuus vaikeutti anatomisten rakenteiden ymmärtämistä. Tämä havainto osoittaa, että on tärkeää opettaa anatomisten rakenteiden, kuten kilpirauhasruston, krikoidiruston ja henkitorven rengasrenkaan, sijaintisuhteet keskiviivassa sekä palpaatiotekniikka ja ohjeet keskiviivasta poikkeamisen välttämiseksi. Näin ollen nämä tulokset osoittavat, että hammaslääketieteen opiskelijat voivat saada valmiuksia CTM:n tunnistamiseen pienessä luokassa, jossa jokainen toimenpide opetetaan huolellisesti vaihe vaiheelta luennolla ja harjoittelussa. Tämä menetelmä on parempi kuin luennot suurissa luokissa (130 oppilasta) neljänteen luokkaan asti.

Ultaäänilaitteiden käytön on raportoitu parantavan CTM:n tunnistamista (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, & You-Ten, 2015), vaikkakin vain muutamissa hammaslääketieteellisissä laitoksissa, myös yliopistollisissa sairaaloissa, on ultraäänilaitteita, jolloin tällaiset tunnistamismenettelyt ovat epärealistisia. Siksi tunnustelu on hammaslääkäreiden ensisijainen tunnistamismenetelmä. CTM:n tunnistamiseen käytettäviin tunnustelutekniikoihin kuuluvat seuraavat; yleinen tunnustelutekniikka (eli ylhäältä alas tai alhaalta ylös), nelisormitekniikka ja kaulan rypistystekniikka (Bair & Chima, 2015). Sen vuoksi on tarpeen määrittää hammaslääkäreille sopivin tekniikka. Eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että CTM:n tunnistamisprosentit nelisormitekniikalla, kaulan rypistystekniikalla ja yleisellä tunnustelutekniikalla olivat vastaavasti 46 %, 50 % ja 60 % (Bair & Chima, 2015), mikä viittaa siihen, että yleistä tunnustelutekniikkaa voidaan suositella. Brittiläiset ohjeet odottamattoman vaikean intubaation hoitamiseksi aikuisilla suosittelevat kuitenkin kurkunpään kädenpuristusmenetelmää palpaation aikana CTM:n tunnistamiseksi (Frerk ym., 2015). Kurkunpään kädenpuristusmenetelmästä kerrotaan tarkemmin jäljempänä (Sato ym., 2013). Etusormella ja peukalolla otetaan kiinni kurkunpään yläosasta (kieliluun suuremmasta kulmasta) ja pyöritetään sitä puolelta toiselle. Kurkunpään luinen ja rustoinen häkki on kartio, joka yhdistyy henkitorveen (Sato ym., 2014). Sormet ja peukalo liu’utetaan alas kilpirauhaslamellien päälle (Japanese Society of Anesthesiologists, 2014). Keskisormi ja peukalo laitetaan lepäämään krikoidiruston päällä, ja etusormea käytetään CTM:n tunnusteluun (Frerk ym., 2015). Lisäksi kurkunpään kättelymenetelmän on osoitettu johtavan korkeampaan CTM:n tunnistamisprosenttiin (62 %) kuin perinteisen menetelmän (33 %; Drew & AcCaul, 2018). Tästä syystä vaikuttaa paremmalta opettaa opiskelijoille tätä menetelmää tulevaisuudessa.

Eri sairaaloissa ja osastoilla kiireellisen perkutaanisen intubaation esiintyvyyden on raportoitu olevan 0,3 %:n (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) ja 0,8 %:n (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011) välillä. Sitä vastoin sen esiintyvyyden hammasklinikoilla odotetaan olevan 0 %, sillä vain harvat hammaslääkärit tekevät krikotyreotomiaa säännöllisesti. Koska hammashoidon aikana tapahtuneesta hengitysteiden tukkeutumisesta johtuvia kuolemaan johtaneita tapaturmia on kuitenkin aiemmin raportoitu (Sato ym., 2013; Sato ym., 2014), tulevissa tutkimuksissa on määriteltävä koulutusmenetelmät ja tietyissä ajankohdissa toteutettavat toimenpiteet, joilla varmistetaan tekniikan riittävä oppiminen.

Tässä tutkimuksessa on joitakin rajoituksia. Esimerkiksi koska tämä tutkimus suoritettiin simuloidussa skenaariossa, joka eroaa kliinisistä tilanteista, osallistujiin ei kohdistunut aikapaineita tai psykologisia tekijöitä; kuten hermostuneisuutta ja ahdistusta, joita voi esiintyä vakavissa hätätilanteissa. Koska aiemmissa tutkimuksissa on raportoitu, että nämä tekijät vähentävät suorituskykyä, tämän tutkimuksen tulokset ovat saattaneet yliarvioida operaattoreiden suorituskykyä (Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).

Lisäksi, koska arvioimme suorituskykyä simuloidussa tilanteessa käyttäen valokuvaa ja nukkea, tulokset voivat poiketa ihmisten kanssa. Valokuvan anatomia mahdollistaa kurkunpään rakenteiden helpon visualisoinnin, kun taas harjoitusnukeilla on yleensä CTM-anatomia, joka on helppo erottaa kosketuksella. Tämän vahvistavat tämän tutkimuksen korkeat CTM-tunnistusprosentit, jotka ylittävät (huomattavasti) kliinisissä sarjoissa todetut prosentit (Bair & Chima, 2015; Hiller ym., 2016). Tämä osoittaa, että nuken CTM-tunnistus ei korvaa ihmisten anatomista arviointia. Siksi palpaatiomenetelmän tutkimukset olisi suoritettava ihmisen kaulalla, jotta saadaan tuloksia, jotka voidaan siirtää kliinisiin olosuhteisiin. On olemassa erilaisia malleja, joita käytetään hätäilmatien hallinnan harjoitteluun. Trakeotomiaharjoittelijan on osoitettu olevan tehokas perustekniikoiden harjoittelussa (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008), ja se on toteuttamiskelpoinen ja suhteellisen edullinen harjoittelumalli verrattuna harjoitteluun sian henkitorvella (Cho ym., 2008). Ruumiita käyttävissä koulutustoimenpiteissä ruumiiden formaliinikäsittelyn on raportoitu vääristävän ihoa ja muita kudoksia, mikä häiritsee anatomisten maamerkkien tunnistamiseen käytettäviä tunnustelutekniikoita (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). Käsitellyistä rajoituksista huolimatta harjoittelu tässä tutkimuksessa käytetyllä kaulakuvalla ja trakeotomiaohjaimella on edelleen tärkeää, jotta opiskelijoille voidaan antaa anatomiset perustiedot, kuten CTM:n sijaintisuhteet. Tarkat anatomian tiedot, selkeä ymmärrys hengitysteiden hoitomenetelmissä, kuten intubaatiossa ja ventilaatiossa, suoritettavista toimenpiteistä ja hyvät käytännön taidot ovat välttämättömiä, jotta hätätilanteen hengitysteiden hoito voidaan toteuttaa nopeasti ja tehokkaasti (Hamaekers & Henderson, 2011). Ehdotamme, että opiskelijat koulutetaan ensin käyttämällä kaulakuvia, sitten nukkeja, kuten trakeotomiakouluttajaa, ja lopuksi sian henkitorvea ja ruumiita. Simulaatiokoulutuksen, jonka uskottavuus on korkea, on osoitettu vaikuttavan päätöksentekoon CICV-skenaariossa ja parantavan huomattavasti aikaa hätätilanteen hengitysteiden hallinnan aloittamiseen ja aikaa hapenoton toteuttamiseen (Borges ym., 2010). Aiemmissa tutkimuksissa on esitetty, että perustaitojen saavuttamiseen tarvittavien krikotyreotomiakokeiden vähimmäismäärä on viisi (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). Lisäksi eräässä raportissa suositeltiin, että koulutus olisi toistettava 6 kuukauden välein riittävän taitotason varmistamiseksi (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Säännöllinen, jokaisen ominaisuuden kattava koulutus voisi siis olla hengitysteiden tukkeutumisen vastatoimenpide.

Viimeiseksi, oikean CTM-tunnistusasteen ylläpitämisen laajuutta ja ajanjaksoa (luennon ja harjoittelun jälkeen) ei tiedetä, koska pystyimme seuraamaan vain 16 päivää luennon jälkeen. Ehdotamme, että tulevissa tutkimuksissa olisi tutkittava tätä.