MIT:n taloustieteilijöiden johtaman uuden tutkimuksen mukaan uudella terveydenhuoltokäytännöllä, ”hotspottingilla” – jossa palveluntarjoajat yksilöivät erittäin kalliit potilaat ja pyrkivät pienentämään heidän sairaanhoitokulujaan samalla kun he parantavat hoidon laatua – ei ole käytännöllisesti katsoen minkäänlaista vaikutusta potilaiden hoitotuloksiin.
Havainto korostaa haastetta, joka liittyy terveydenhuollon ”superkäyttäjien”, eli noin viiden prosentin potilasjoukon, joka aiheuttaa puolet maan terveydenhuoltokustannuksista, menojen vähentämiseen. Hieman yli kymmenen vuotta vanha hotspotting-käsite koostuu ohjelmista, joiden avulla riskipotilaat ovat jatkuvasti yhteydessä lääkäreihin, muihin hoitohenkilökuntaan ja sosiaalipalvelujen tarjoajiin ja joilla pyritään ehkäisemään sairaalahoitojaksoja ja muita intensiivisiä ja kalliita hoitomuotoja.
MIT-tutkimus kehitettiin yhteistyössä Camden Coalition of Healthcare Providers -järjestön kanssa, joka pyörittää yhtä maan tunnetuimmista hotspotting-ohjelmista. Tutkijat tekivät ohjelmasta neljän vuoden analyysin ja havaitsivat, että ohjelmaan osallistuminen ei vaikuta merkittävästi potilaiden terveydenhuollon käyttöön.
”Tällä interventiolla ei ollut vaikutusta sairaalahoitoon takaisinottojen vähentämiseen”, sanoo tutkimusta johtanut MIT:n terveydenhuollon taloustieteilijä Amy Finkelstein.
Merkittävää on, että uudessa tutkimuksessa oli kyse satunnaistetusta, kontrolloidusta kokeilusta, jossa kaksi muuten samanlaista Camdenin potilasryhmää erotettiin toisistaan yhdellä suurella tekijällä: Osa valittiin satunnaisesti hotspotting-ohjelmaan, ja yhtä monta satunnaisesti valittua potilasta ei valittu. Nämä kaksi ryhmää tuottivat käytännössä samat tulokset ajan mittaan.
”Syy siihen, miksi oli niin tärkeää, että teimme satunnaistetun, kontrolloidun kokeen”, Finkelstein sanoo, ”on se, että jos tarkastellaan vain interventioryhmän yksilöitä, näyttää siltä, että ohjelma vähensi valtavasti takaisinottoja. Mutta kun tarkastellaan kontrolliryhmään kuuluvia henkilöitä – jotka olivat oikeutettuja ohjelmaan, mutta joita ei valittu siihen satunnaisesti – nähdään täsmälleen sama kuvio.”
Kirja ”Health Care Hotspotting – A Randomized, Controlled Trial” julkaistaan tänään New England Journal of Medicine -lehdessä. Kirjoittajina ovat MIT:n John ja Jennie S. MacDonaldin taloustieteen professori Finkelstein, joka on artikkelin vastaava kirjoittaja; taloustieteilijä Joseph Doyle, joka on MIT:n Sloan School of Managementin Erwin H. Schell -johtamisen professori; Sarah Taubman, joka työskentelee tutkijana MIT:n Abdul Latif Jameelin köyhyystoimintalaboratorion (Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab) alaisuuteen kuuluvassa Pohjois-Amerikan tutkimuslaitoksessa J-PAL:ssa, ja Annetta Zhou, joka työskentelee post doc -tutkijana National Bureau of Economic Researchissa.
Camden Coalition ”upeat kumppanit” etsimässä vastauksia
Tutkimuksen toteuttamiseksi MIT:n johtama tutkimusryhmä arvioi 800 potilasta, jotka osallistuivat Camden Coalition of Healthcare Providers -ohjelmaan vuosina 2014-2017. Tutkimukseen osallistuneet potilaat olivat olleet sairaalahoidossa vähintään kerran kuuden kuukauden aikana ennen sairaalahoitoon pääsyä, ja heillä oli vähintään kaksi kroonista sairautta muiden terveydenhuoltoon liittyvien ongelmien ohella. Tutkimus rakennettiin sen jälkeen, kun koalitiota oli kuultu laajasti.
”He olivat upeita kumppaneita”, Finkelstein sanoo koalitiosta. ”Koska he ovat niin datalähtöisiä, heillä oli tietoinfrastruktuuri valmiina, mikä mahdollisti tämän.”
Finkelstein mainitsee erityisesti Camden Coalition of Healthcare Providers -järjestön perustajan Jeffrey Brennerin, joka toimi järjestön toiminnanjohtajana vuosina 2006-2017 ja jonka ”hotspotting”-konseptien kehittäminen on saanut paljon julkista huomiota. Camdenissa, jossa 2 prosenttia potilaista edustaa 33 prosenttia terveydenhuoltokuluista, akuutin hoidon tarpeen ehkäiseminen on kiireellinen huolenaihe.
”Tohtori Brenner on todella poikkeuksellinen ihminen, ja hän yrittää ratkaista hyvin vaikean ongelman”, Finkelstein sanoo ja kiittää Brenneriä siitä, että hän etsi aktiivisesti tietoja organisaationsa tuloksista tietämättä, mitkä nämä tulokset olisivat.”
Tutkimuksen 800 potilaasta puolet sijoitettiin ryhmään, joka käytti ohjelman palveluja, ja puolet vertailuryhmään, joka ei osallistunut ohjelmaan. Camdenin hotspotting-ohjelmaan kuuluu laajoja kotihoitokäyntejä, koordinoitua jatkohoitoa ja lääketieteellistä seurantaa – kaikki tämä on suunniteltu auttamaan potilaiden terveyden vakauttamisessa sairaalahoidon jälkeen. Se auttaa potilaita myös hakemaan sosiaalipalveluja ja käyttäytymisterveysohjelmia.
Kaiken kaikkiaan tutkimuksessa todettiin, että 180 päivän sairaalahoitoon takaisinottoprosentti oli 62,3 prosenttia ohjelmassa mukana olleilla henkilöillä ja 61,7 prosenttia henkilöillä, jotka eivät osallistuneet ohjelmaan.
Tutkimuksen muut mittaukset – kuten potilaiden sairaalahoitoon takaisinottojen määrä, sairaalassa vietettyjen päivien yhteenlaskettu määrä ja useat taloudelliset tilastot – osoittivat myös hyvin samankaltaisia tuloksia näiden kahden ryhmän välillä.
Tutkimus osoittaa, että vaikka niiden hotspotting-ohjelmiin osallistuvien ihmisten kokonaismäärä, jotka tarvitsevat uudelleen sairaalahoitoa, vähenee ohjelman aikana, se ei vähene suuremmalla määrällä kuin se vähenisi, jos nämä ihmiset olisivat ohjelman ulkopuolella.
Lyhyesti sanottuna, hotspotting-ohjelmiin osallistuvilla ihmisillä on vähemmän uudelleen sairaalahoitoja, koska mikä tahansa potilasryhmä, joka käyttää tällä hetkellä paljon terveydenhuollon resursseja, pyrkii käyttämään terveydenhuoltoa vähemmän tulevaisuudessa. Aiemmissa hotspotting-ohjelmia koskevissa raporteissa on keskitytty kuuden kuukauden sairaalahoitojaksojen noin 40 prosentin laskuun – mutta sitä ei ole verrattu tällaisten ohjelmien ulkopuolisten vertailukelpoisten potilasryhmien määrään.
”Jos ajatellaan terveydenhuollon interventioita, ne tapahtuvat melkeinpä määritelmällisesti epätavallisen huonon terveydentilan tai epätavallisen korkeiden kustannusten aikaan”, Finkelstein sanoo. ”Siksi siihen puututaan. Niitä vaivaa siis melkein jo lähtökohtaisesti se, että ne taantuvat keskiarvoon. Mielestäni se on todella tärkeä opetus, kun yritämme edelleen selvittää, miten terveydenhuollon tarjontaa voidaan parantaa, varsinkin kun niin suuri osa työstä keskittyy näihin korkean kustannustason potilaisiin.”
”Emme aio luovuttaa”
Varmasti, kuten Finkelstein toteaa, uusi tutkimus on paikallinen, ja hotspotting-ohjelmia on olemassa monilla paikkakunnilla. Siinä tarkastellaan myös neljän vuoden tuloksia ohjelmasta, joka kehittyi jonkin verran tutkimusjakson aikana; jos ohjelma olisi tehnyt läpimurtomuutoksen vaikkapa vuonna 2016, se näkyisi vain osittain neljän vuoden tiedoissa. Tutkimuksessa ei kuitenkaan havaittu näin suuria muutoksia ajan kuluessa.
Brennerin näkökulma oman aloitteensa tehokkuuden tutkimiseen oli Finkelsteinin mukaan se, että analogisesti ”jos sinulla on uusi lääke, jolla yrität parantaa syöpää, ja teet sillä kliinisen kokeen, eikä se toimi, et vain sano: ’Se siitä sitten, syöpä on kai mennyttä’. Jatketaan muiden asioiden kokeilemista. … Emme aio luopua terveydenhuollon tehokkuuden parantamisesta ja tämän uskomattoman huonosti hoidetun väestönosan hyvinvoinnista. Meidän on jatkettava mahdollisten ratkaisujen kehittämistä ja arvioitava niitä tiukasti.”
Finkelstein toteaa myös, että nykyinen tutkimus on vain yksi osa tutkimusta monimutkaisella alalla, jolla pyritään parantamaan terveydenhuoltoa ja vähentämään laajamittaista hoitoa tarvitsevien ihmisten kustannuksia, ja sanoo olevansa tyytyväinen lisätutkimuksiin tällä alalla.
”Toivon, että se innostaa lisätutkimuksiin ja että useammat organisaatiot tekevät yhteistyötä kanssamme tutkimuksessa”, Finkelstein sanoo.
Finkelstein toimii myös tieteellisenä johtajana MIT:n J-PAL North Americassa, joka tukee satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia erilaisista yhteiskunnallisista kysymyksistä.
Tutkimuksen aineisto tuli Camden Coalition of Healthcare Providers -järjestöltä, Camdenin neljältä sairaalalta ja New Jerseyn osavaltiolta.
Tutkimusta ovat tukeneet National Institute on Aging of National Institutes of Health; J-PAL North American Health Care Delivery Initiative; ja MIT Sloan School of Management.