Oraalinen ja enteraalinen

Suoliston toiminta muuttuu merkittävästi kriittisissä sairauksissa, erityisesti traumapotilailla, palovammapotilailla tai sepsispotilailla, ja tämä voi vaikuttaa lääkkeiden ja ravintoaineiden imeytymiseen.80 Monilla kriittisesti sairastuneilla potilailla havaittavat gastrointestinaalisen suoliston fysiologian muutokset ovat seurausta lukuisista monimutkaisista, vuorovaikutteisista tekijöistä, mukaan lukien limakalvojen sisäisen verenkierron vähenemisestä (ts., splanktoninen hypoperfuusio), riittämätön ravintoaineiden luminaalinen kuljetus, limakalvon immuniteetin muutokset sekä muutokset hermostollisissa, hormonaalisissa ja tulehdusvälittäjäaineissa.81

Kriittisesti sairailla potilailla on usein farmakologisesti välitettyjä tai sairauden aiheuttamia mahahapon erityksen vähenemisiä.82 Mahalaukun pH:n nousu voi heikentää heikkojen emästen (esim. ketokonatsoli, itrakonatsoli) imeytymistä ja muuttaa suolistopäällysteisten valmisteiden (esim. protonipumpun estäjät, mesalamiini) vapautumisominaisuuksia. Viivästynyt mahalaukun tyhjeneminen, jota esiintyy 60 %:lla mekaanisesti ventiloitavista potilaista ja 80 %:lla päävammapotilaista, voi vähentää lääkkeen imeytymistä.83 Tämä voi olla tärkeä näkökohta potilailla, joilla nenä-mahaletku puristetaan lääkkeen antamisen jälkeen. Jos lääke ei ole tyhjentynyt ohutsuoleen siihen mennessä, kun nenämahaletkun imu palautetaan, lääke poistuu elimistöstä eikä imeydy. Hemodynaamisesti epävakailla potilailla, erityisesti vasopressorihoitoa saavilla potilailla, on todennäköisesti splanksinen hypoperfuusio ja muuttunut suolen läpäisevyys. Näiden potilaiden ruoansulatuskanavan lukuisten rakenteellisten ja fysiologisten muutosten vuoksi olisi mahdollisuuksien mukaan käytettävä suonensisäistä lääkehoitoa, koska lääkkeen imeytyminen on todennäköisesti heikentynyt.11.

Sekventiaalista suonensisäistä ja suun kautta annettavaa hoitoa edistetään yhä enemmän teho-osastolla, koska se helpottaa aikaisempaa sairaalasta kotiutumista, saattaa johtaa harvempiin antoon liittyviin lääkkeiden haittavaikutuksiin ja voi vähentää terveydenhuoltokustannuksia.84 Lääkkeet, joilla on todistetusti hyvä biologinen hyötyosuus terveillä potilailla (esim. fluorokinoloniantibiootit, flukonatsoli ja protonipumpun estäjät), soveltuvat ihanteellisesti sekventiaaliseen hoitoon. Kriittisesti sairailla potilailla havaitut lukuisat fysiologiset ja loppuelinten muutokset estävät kuitenkin niiden farmakokineettisten tutkimusten tietojen ekstrapoloinnin, joissa on arvioitu suun kautta tapahtuvaa biologista hyötyosuutta terveillä vapaaehtoisilla, kriittisesti sairaisiin potilaisiin.6

Kriittisesti sairailla potilailla ei ole juurikaan korkealaatuisia tutkimuksia, joissa arvioitaisiin lääkkeiden biologista hyötyosuutta kriittisesti sairailla potilailla, jos lääkkeiden biologinen hyötyosuus suun kautta on korkea terveillä potilailla. Yhdessä prospektiivisessa, satunnaistetussa, kerta-annoksella tehdyssä, kaksisuuntaisessa ristiinkytkentätutkimuksessa, joka tehtiin 16:lla kriittisesti sairaalla potilaalla (APACHE II -pisteytys 16), todettiin, että mahaletkun kautta annettu gatifloksasiini ei johdonmukaisesti tuota korkeaa biologista hyötyosuutta, ja absoluuttisen biologisen hyötyosuuden todettiin olleen alle 70 %:n kolmella potilaalla.85 Tämän ja muiden tutkimusten kliinisiä seurauksia voidaan tutkia arvioimalla tämän farmakokineettisen vaihtelevuuden vaikutusta vakiintuneisiin farmakodynaamisiin muuttujiin. Jos oletetaan, että gatifloksasiinin MIC-arvo on useimmille organismeille alle 1 μg/ml, gatifloksasiinin AUIC-arvot, joita havaittiin joillakin potilailla mahalaukun antamisen jälkeen, olivat 20 μg/ml/h. Näin saatu 20:n AUIC-arvo on huomattavasti alhaisempi kuin yleisesti hyväksytty 125:n AUIC-murtopiste, joka on vahvistettu gramnegatiivisten organismien hoidossa.86 Lisätutkimuksia tarvitaan niiden kriittisesti sairaiden potilaiden tunnistamiseksi, jotka ovat alttiita heikentyneelle biologiselle hyötyosuudelle mahalaukun kautta annostelun jälkeen ja joille olisi harkittava empiiristä annostuksen suurentamista.

Lääkkeen antaminen mahasuolikanavan kautta edellyttää tabletin murskaamista, liuottamista ja suun kautta annetun ruiskun käyttämistä nenä-mahaletkun, mahalaukun tai mahasuolikanavan kautta. Nämä ylimääräiset antovaiheet lisäävät riskiä siitä, että lääkejäämiä voi jäädä astiaan, jossa tabletti murskattiin ja yhdistettiin, annosteluun käytettyyn ruiskuun tai varsinaiseen mahaputkeen.87 Useiden lääkkeiden (esim. fenytoiini, siprofloksasiini) biologisen hyötyosuuden on osoitettu pienenevän 80 prosenttia, kun niitä annetaan samanaikaisesti enteraalisen ravitsemusvalmisteen kanssa.88,89 Mekanismi, joka johtaa biologisen hyötyosuuden pienenemiseen, vaihtelee lääkekohtaisesti. Fenytoiinin vähäisempi imeytyminen johtuu enteraalisen ravinnon aiheuttamasta ruoansulatuskanavan läpikulun nopeutumisesta, kun taas siprofloksasiini sitoutuu suoraan enteraalisen formulaation kationeihin. On epäselvää, miksi tutkimuksissa, joissa on arvioitu muiden fluorokinolonivalmisteiden (esim. gatifloksasiini, levofloksasiini) samanaikaista antoa enteraalisten ravintovalmisteiden kanssa, ei ole havaittu samaa yhteisvaikutusta.85 Ongelman ratkaisemiseksi enteraalinen ravitsemus voidaan pitää tauolla 1-2 tuntia ennen jokaista annosta ja sen jälkeen. Ruoka voi heikentää protonipumpun estäjien imeytymistä, ja bikarbonaattisuspensiossa välittömästi vapautuvan omepratsolin valmistaja suosittelee, että enteraalinen jatkuva mahansyöttö keskeytetään 1 tunniksi ennen ja 3 tunniksi kunkin annoksen antamista nasogastrisen letkun kautta. Kun enteraalinen ruokinta keskeytetään lääkkeen antamisen ajaksi, hoitajien tulisi säätää letkuruokintanopeutta siten, että koko päivittäinen enteraalinen ravitsemusmääräys saadaan annettua.