KATSAUSARTIKLA
Suoliston endometrioosi: hyvänlaatuinen sairaus?
Marco Antonio BassiI; Sérgio PodgaecII; João Antonio Dias JúniorIII; Carlos Walter SobradoIV; Nicolau D’Amico FilhoV; Maurício Simões AbrãoVI, *
Jatko-opiskelija, Gynekologian ja synnytysten osasto, lääketieteellinen tiedekunta, São Paulon yliopisto – FMUSP; Yleiskirurgian erikoistumisjakson koordinaattori, Hospital Ipiranga ja ylilääkäri, yleiskirurgian ja videolaparoskopian osasto, Hospital Ipiranga, São Paulo,SP
IIDoktoritutkinto, naistentautien ja synnytysten osasto FMUSP ja apulaislääkäri, naistentautien klinikka, Hospital das Clínicas, lääketieteellinen tiedekunta, São Paulon yliopisto – FMUSP, São Paulo,SP
IIIDoktoriopiskelija, FMUSP:n naistentautien ja synnytysten osasto ja yhteistyölääkäri, naistentautien klinikka, Hospital das Clínicas, lääketieteellinen tiedekunta, São Paulon yliopisto – FMUSP, São Paulo,SP
IVTohtori, tohtori, kirurgisten klinikoiden osasto, FMUSP ja apulaislääkäri, kirurginen klinikka, Hospital das Clínicas, lääketieteellinen tiedekunta, São Paulon yliopisto – FMUSP, São Paulo,SP
VGynekologi ja videokirurgian koordinaattori, naistentautien ja gynekologian osasto, sairaala Hospital Brigadeiro, São Paulo,SP
VLiivinen professori, synnytys- ja naistentautien ja gynekologian osasto, FMUSP; Gynekologisen klinikan endometrioosisektorin vastuuhenkilö, synnytysten ja gynekologian laitos, lääketieteellinen tiedekunta, São Paulon yliopisto – FMUSP, São Paulo,SP
RESUMO
Endometrioosin hyvänlaatuisesta luonteesta huolimatta arviolta 1 % tapauksista liittyy syöpään, erityisesti silloin, kun molemmat tilat esiintyvät munasarjoissa. Peräsuolen ja emättimen väliseinässä, paksusuolessa, virtsarakossa, emättimessä ja lantion alueen vatsakalvossa todetut munasarjojen ulkopuoliset vauriot on myös yhdistetty pahanlaatuisiin kasvaimiin. Useat ektooppisen endometriokudoksen ominaisuudet tuovat sen lähemmäs neoplastista fenotyyppiä, ja endometrioosi itsessään käyttäytyy tyypillisesti neoplastisesti, sillä se kykenee tunkeutumaan viereiseen stroomaan ja liittymään kaukana sijaitseviin leesioihin. Tässä katsauksessa päivitetään diagnostista, kliinistä ja terapeuttista tietämystä endometrioottisen kudoksen suolistoimplantaateista sekä niiden suhteesta neoplastisiin prosesseihin, jotta voidaan paremmin ymmärtää niiden hyvänlaatuista luonnetta tai niiden mahdollista potentiaalia pahanlaatuisuuteen.
Uniterms: Endometrioosi. Suolet. Neoplasms.
INTRODUCTION
Endometrioosi, jonka Rokitansky kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 18601 , määritellään kohdun limakalvon rauhasen ja/tai strooman esiintymiseksi kohdun ulkopuolella2. Tämä sairaus voi aiheuttaa kuukautiskierron aikana dysmenorreaa, syklistä lantion alueen kipua, hedelmättömyyttä, dyspareuniaa sekä virtsa- ja suolistomuutoksia2,3 , mikä korostaa sen hormoniriippuvaista luonnetta1.
Vaikka endometrioosin ymmärtämisessä on edelleen kiistoja, tiedetään, että se voi vaikuttaa vatsakalvoon, munasarjaan, peräsuolen ja emättimen väliseinään sekä suolistoon4,5 ja että se on yksi tärkeimmistä gynekologisista sairauksista, jonka diagnosointiin ja hoitoon liittyy epävarmuustekijöitä6,7.
Endometrioosin diagnoosiepäily on pääosin kliininen, ja se on seurausta edellä mainituista merkkeistä ja oireista, jotka johtuvat tästä tilasta. Mahdollisista laboratoriomenetelmistä endometrioosin diagnosoimiseksi on julkaistu tutkimuksia8 , mutta ainoa tärkeä endometrioosin edistyneempien vaiheiden diagnosoimiseksi havaittu merkkiaine oli CA 125, erityisesti kuukautiskierron kolmen ensimmäisen päivän aikana kerätystä verestä9. Vielä nykyäänkin taudin lopulliseen diagnosointiin tarvitaan invasiivisia menetelmiä, jotka mahdollistavat tautiin viittaavien vaurioiden visualisoinnin ja kudosnäytteen saamisen histologista analyysia varten epäilyn vahvistamiseksi.
Vahemmissa diagnosoiduissa tapauksissa suositellaan laajalti kliinistä hoitoa hormonaalisten aineiden käytöllä10. Kirurgista hoitoa suositellaan lähinnä pitkälle edenneissä tapauksissa kliinisen kuvan ja kuvantamistutkimusten perusteella, ja aina kun mahdollista, valitaan laparoskooppinen lähestymistapa7.
ENDOMETRIOOSIN LUOKITTELU
Endometrioosin etiopatogeneesiä, diagnoosia ja hoitoa ympäröivien epäselvyyksien sekä endometrioosin erittäin vaihtelevan käyttäytymisen vuoksi useat kirjoittajat ovat pyrkineet laatimaan luokittelun, jonka avulla voidaan yleismaailmallisella tasolla ymmärtää tätä kliinistä kokonaisuutta. Ensimmäinen heistä oli Sampson11 , joka ehdotti vuonna 1921 kohdun limakalvon verenpurkaumien luokittelua kiinnittymien jakautumisen perusteella, mikä oli jo merkki taudin aggressiivisesta käyttäytymisestä ja viittasi suoliston osallistumisen mahdollisuuteen.
Amerikkalainen hedelmällisyysyhdistys on ehdottanut endometrioosin luokittelua vaiheittain koottuun pisteytysjärjestelmään analogisesti pahanlaatuisten kasvainten luokitteluun ottaen huomioon (1) leesion koon ja osallistumisasteen (pinnallinen tai syvä) sekä vatsakalvossa että oikeassa ja vasemmassa munasarjassa; (2) posteriorisen funduksen peittyminen (osittainen tai täydellinen); ja (3) munasarjojen ja munanjohtimien adheesiotyyppi (velamenttinen tai tiheä), mikä korostaa adheesioiden täydellistä osallistumista munanjohtimien fimbrioihin12.
Havaintojen perusteella, joiden mukaan lantion endometrioosin tunkeutumissyvyys saattoi olla huomattavasti suurempi naisilla, joilla oli lantion alueen kipuja, kuin naisilla, joilla oli pelkkää hedelmättömyyttä, ja että tämä syvyys oli todettu tosiasiallisesti suuremmaksi iäkkäillä potilailla ja että American Society of Fertilityn vahvistamat pistemäärät eivät kuvastaneet infiltratiivista leesiota, Koninckx ja Martin13 ehdottivat vuonna 1992 endometrioosin luokittelemista kolmeen eri tyyppiin infiltratiivisten ominaisuuksiensa mukaan: (1) tyypille I oli ominaista endometrioosin krooninen infiltraatio Douglasin cul-de-sacissa, jolloin tauti oli laajimmillaan vatsakalvon pinnalla; (2) tyyppi II vastaa vatsakalvotautia, jossa suoli on vetäytynyt ylemmäs, mikä vaikeuttaa pääsyä suoleen; (3) ja tyypille III oli ominaista Douglasin cul-de-sacissa esiintyvä jäävuoren kärki, ja sitä kutsutaan ulkoiseksi adenomyoosiksi (ulkoiseksi adenomyoosiksi), koska endometrioosia kehittyy perätilaväliseinän sileän lihaksen sisään.
Histologiselta kannalta on mahdollista arvioida leesiot stroomaaliseen endometrioosiin (jolle on ominaista strooman läsnäolo, joka on morfologisesti samankaltainen kuin kohdun limakalvon morfologinen morfologia missä tahansa syklin vaiheessa) ja rauhasperäiseen endometrioosiin (jolle on ominaista pinnallisen epiteelin läsnäolo tai se, että se muodostaa rauhasperäisiä tai kystisiä tiloja, jotka liittyvät kudokseen, jossa on merkkejä aiemmista verenvuodon tunneista). Aktiivisen kohdun limakalvon epiteelin samankaltaisuuden perusteella rauhaskuvio luokitellaan seuraavasti: (1) hyvin erilaistunut, kun epiteelisolujen morfologia ei eroa kohdun limakalvon morfologiasta syklin eri vaiheissa; (2) erilaistumaton, kun epiteeli on litistynyttä tai matalaa kuutiomaista epiteeliä, jolla ei ole vastaavaa kohdun limakalvon yläosaa ja joka muistuttaa vatsakalvon limakalvon mesoteeliä, tai kun epiteeli on Muller-tyyppistä ja erillään kohdun limakalvosta; ja (3) sekamuotoisesti erilaistunut, kun edellisiä kuvioita esiintyy samassa paikassa14. Mahdollisuus yhdistää histologiset tiedot kunkin tapauksen hoitovasteeseen ja ennusteeseen on jo todettu14-16.
Tämän sairauden moninaiset näkökohdat saivat Nisollen ja Donnezin4 ottamaan käyttöön käsitteen, jonka mukaan endometrioosi jaetaan kolmeen eri sairauteen: (1) vatsakalvotauti, jolle on ominaista pinnallisten implanttien esiintyminen vatsakalvossa; (2) munasarjojen sairaus, joka käsittää pinnalliset munasarjojen implantit ja endometrioomat, jotka ovat tyypillisiä tämän sairauden kystoja; (3) ja perätilaväliseinän sairaus.
Suoliston endometrioosi
Suoliston endometrioosin esiintyvyys vaihtelee 5,3 prosentista 12 prosenttiin endometrioositapauksista. Peräsuoli ja sigma muodostavat yhdessä 70-93 prosenttia kaikista suoliston endometriumvaurioista7,17. Kun se vaarantaa peräsuolen, se voi aiheuttaa obstruktiivisia oireita, mikä vaikeuttaa pahanlaatuisen ja tulehduksellisen taudin erottamista toisistaan18.
Tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin 379 ekstragenitaalista endometrioositapausta, havaittiin 8,9 %:n esiintyvyys, ja 32,3 % tapauksista oli keskittynyt suolen seinämään. Yleisin kliininen oire oli kipu (76,5 %), joka oli jaksottaista 41,2 prosentissa tapauksista19. Spesifisempiä oireita, jotka riippuvat suolen seinämän vaurioitumisasteesta, ovat peräsuolen kipu, joka säteilee välilihaan ulostettaessa (52 %), ummetus tai ripuli (25-40 %) sekä ummetuksen ja ripulin vuorottelu (14 %). Noin 12 prosentissa tapauksista esiintyy tyypillisiä oireita, kuten suolen subokkluusiota tai akuuttia suolen tukkeutumista.
Suoliston endometrioosin kuvantamisdiagnostiikan täydentävien tutkimusten osalta ultraäänitutkimus (US) antaa varsin lupaavia tuloksia14,20. Transrektaalinen ultraäänitutkimus on hyödyllinen suolen seinämän vaurioitumisasteen tunnistamiseksi21. Peräsuolen endoskooppisen ultraäänitutkimuksen ja kolonoskopian herkkyys on 100 % ja spesifisyys 67 %14. Ohban ym.22 käyttöön ottamaa peräsuolen tähystystä on käytetty menestyksekkäästi liitännäisdiagnostiikkamenetelmänä7,14 vaurion ja peräsuolen luumenin välisen etäisyyden, ekstrinsisten puristusten ja peräsuolen submucosan vaurioiden tunnistamiseksi. Transvaginaalinen ultraäänitutkimus, johon liittyy suolen valmistelu, on jo osoittanut, että herkkyys, spesifisyys, positiiviset ja negatiiviset ennustearvot ja tarkkuus ovat paremmat kuin magneettikuvaus ja digitaalinen emätintutkimus peräsuolen ja kohdunkaulan takaosan endometrioositapauksissa, ja se on osoittautunut tärkeäksi preoperatiiviseksi tutkimukseksi leikkausstrategian määrittelyssä23.
Muita liitännäistutkimuksia ovat edelleen fibrokolonoskopia (ekstrinsisten prosessien arvioimiseksi), magneettikuvaus (kuva 1) ja tietokonetomografia (paikallisen osallistumisen arvioimiseksi)1. Magneettikuvauksella näyttää olevan suurempi spesifisyys ja herkkyys kuin tietokonetomografialla24.
Millään näistä testeistä ei kuitenkaan vielä voida vahvistaa diagnoosia sinänsä. Laparoskopia on edelleen kultainen standardi, sillä sen lisäksi, että se määrittää vaurioiden asteen ja laajuuden7,25,26 , se mahdollistaa kudosnäytteenoton ja siten taudin lopullisen histologisen diagnoosin. Lisäksi se on ensisijainen pääsyreitti kirurgiseen hoitoon, koska tällä hetkellä ei ole tilaa pelkästään diagnostisille laparoskooppisille toimenpiteille.
Kirjallisuudessa ei ole riittävästi tietoa suolistoendometrioosin kliinisen hoidon tehokkuudesta, koska julkaistut raportit viittaavat yleensä yksittäisten tapausten tutkimuksiin. Jotkut kirjoittajat suosittelevat preoperatiivista kliinistä hoitoa kudosvaurion pienentämiseksi, jotta kirurginen toimenpide olisi vähemmän aggressiivinen27.
Iäkkäämmät tutkimukset, joissa on mukana suurempia potilasryhmiä, viittaavat laparotomian tuloksiin suoliston endometrioosin kirurgisessa hoidossa28. Viime aikoina monet kirjoittajat ovat osoittaneet laparoskopian merkityksen lähinnä elektiivisissä hoidoissa29,30 , vaikka otokset ovatkin olleet pienempiä. Laparoskopian tulokset ovat erittäin hyviä, eikä uusintaleikkauksista tai kuolleisuudesta ole raportoitu, vaikka sairastuvuusluvut ovat edelleen suhteellisen merkittäviä31. Joka tapauksessa infiltratiivisen endometrioosin hoito on kirurgista, ja lähestymistapa riippuu kirurgin kokemuksesta ja leesioiden sijainnin, laajuuden ja infiltraatioasteen määrittämisestä. Vaurioiden poistoa on ohjattava visuaalisesti siten, että endometrioottisen kyhmyn viereinen terve kudos säilyy, ja resektioon on tarvittaessa sisällytettävä osa peräsuolen seinämästä ja takimmaisesta cul-de-sacista. Joissakin tapauksissa rektiosigmoidin segmentaalinen resektio voi olla tarpeen7. Kuvat 2 ja 3 havainnollistavat suolen seinämän vaurioita leikkausnäytteessä.
Yleensä endometrioottiset kudosimplantit, jotka eivät ole suurempia kuin kaksi senttimetriä, vaikuttavat suolen seinämään vain vähän. Tutkimuksissa on raportoitu tapauksista, joissa pitkälle edenneet vauriot voivat vaikuttaa koko seinämään, myös suolen luumeniin, ja johtaa retorragiaan, joka edustaa suolen endoluminaalista kuukautisprosessia44. Toinen olennainen kysymys on vaurioiden syvyyden ja vaarantuneen peräsuolen ympärysmitan välinen yhteys. Abrão ym.33 havaitsivat, että leesiot, joiden osallistuminen on syvemmällä kuin sisäinen lihaskerros, liittyvät yli 40 %:iin peräsuolen ympärysmitasta, jossa on mikroskooppinen tauti.
Ektooppisessa kohdun limakalvokudoksessa aikaansaadut muutokset ovat toissijaisia fysiologiseen kuukautisprosessiin nähden. Aluksi käynnistyy paikallinen tulehdusprosessi, ja sitä seuraava reparatiivinen vaihe johtaa fibroosiin, joka hyvin pitkälle edenneessä vaiheessa voi olla peruuttamaton ja vastustuskykyinen hormonihoidolle. Fibroottisen kudoksen aste ja määrä, jota esiintyy suurimmalla osalla endometrioosia sairastavista naisista (kuva 3), ovat suoraan yhteydessä taudin laajuuteen. Vaurioituneimmilla alueilla fibroosi voi ulottua rasvaan ja periviskeraaliseen sidekudokseen34.
Kavallaris ym.35 tutkivat 7,5 senttimetrin pituisista segmenteistä otettuja näytteitä paksusuolen endometrioosista ja havaitsivat, että seroosikerros oli mukana prosessissa 100 prosentissa tapauksista; submukosaalinen kerros oli vaurioitunut 34 prosentissa ja limakalvokerros 10 prosentissa tapauksista. Anaf ym.36 havaitsivat, että 53 prosentissa tapauksista vauriot olivat suorassa kosketuksessa hermoelementteihin, mutta eivät osoittaneet mitään korrelaatiota vaurioiden halkaisijan ja ektooppisten implanttien tunkeutumissyvyyden välillä. Ribeiro ym.31 arvioivat 125 potilasta, joilla oli suoliston endometrioosi, peräsuolen ultraäänitutkimuksella ja raportoivat pinnallisia leesioita 9,6 %:lla ja lihasten osallistumista 71,2 %:lla tapauksista.
Totaalinen levyresektio ei välttämättä ole täydellinen jopa 40 %:lla naisista, joilla on suoliston endometrioosi, ja heillä voi olla jäännösleesio. Tämä epätäydellinen resektio näyttää johtuvan siitä, että lihaskerroksen fibroosi ei aina riitä ympäröimään suolen endometrioottisia leesioita.37.
Endometrioosi ja syöpä
Vaikka neoplastisten prosessien kehittyminen on harvinaista endometrioositapauksissa, joita on pidetty hyvänlaatuisina sairauksina tilan jatkuvasta evoluutiosta huolimatta, arviolta 1 %:lla tapauksista on syöpään liittyvä tauti.38,39
Endometrioosilla on todellakin joitakin tyypillisiä neoplastisia piirteitä, kuten kyky tunkeutua viereiseen stroomaan ja assosiaatio kaukana sijaitseviin leesioihin40. Syövän tavoin endometrioosi voi kiinnittyä muihin kudoksiin, tunkeutua niihin tai vääristää niitä41 , vaikka se ei yleensä aiheuta aineenvaihduntaa kuluttavia tiloja42. Lisäksi endometrioosin etiopatogeenisiin teorioihin liittyy kasvutekijöitä ja sytokiineja, jotka liittyvät solujen lisääntymisen ja neoangiogeneesin säätelyyn ja jotka voivat vaikuttaa karsinogeneesiin32. Podgaec ym.44 osoittivat, että endometrioosissa, joka on tulehduksellinen sairaus, esiintyy muutoksia Th2-komponentissa, jota edustaa tätä immuunivasteen mallia edustavien sytokiinien suhteellinen lisääntyminen. Vaikuttaa myös siltä, että endometrioosipotilaiden vaskulaarisen endoteelikasvutekijän pitoisuuksissa on syklisiä vaihteluita vatsakalvonesteessä45 , minkä lisäksi vaskulaarisen endoteelikasvutekijän ja sen reseptorin verisuonitiheys ja jakautuminen ovat huomattavasti korkeammat potilailla, joilla on syvää peräsuoleen vaikuttavaa endometrioosia46.
Munasarjasyöpään liittyy tavallisesti erityisesti tätä sairautta. Noin 78 prosenttia endometrioosiin liittyvien kasvainten tapauksista esiintyy munasarjassa, ja loput 22 prosenttia viittaavat munasarjan ulkopuolisiin kasvaimiin, joita tavallisesti tavataan peräsuolen ja emättimen väliseinässä, paksusuolessa, virtsarakossa, emättimessä ja lantion alueen vatsakalvossa40.
Gynekologisten rintakasvainten solumuutoksia on tutkittu perusteellisesti. Pahanlaatuinen solumuutos näyttää johtuvan muutoksista proto-onkogeenien ja kasvainsuppressorigeenien ilmentymisessä, jotka vaikuttavat myös solusykliin. Nämä muutokset edustavat mahdollisesti tapahtumia, joilla on tärkeä rooli kasvainten synnyssä ja etenemisessä, ainakin rintakasvaimissa47.
PTEN-geenin muutoksia on todettu jo 21 prosentissa munasarjojen endometrioideista kystista48. Histokemialliset tutkimukset ovat myös osoittaneet, että bcl-2:n ja p53:n muutokset voivat liittyä endometrioottisten kystien pahanlaatuisuuteen49.
Genomisen DNA:n pitoisuuden perusteella solut voidaan luokitella diploidiseen ja aneuploidiseen DNA:han. Yleensä diploidiksi luokiteltuihin kasvaimiin liittyy suotuisa ennuste. Tämä DNA-pitoisuuden parametri ei erota neoplastisia ja ei-neoplastisia vaurioita toisistaan, sillä on olemassa karsinoomia ja muita kasvaimia, joilla on diploidinen rakenne50. Munasarjakystista poistetussa kohdun limakalvon kudoksessa on jo todettu diploidinen kuvio kudoksessa, jossa ei ole morfologista atypiaa, ja aneuploidinen kuvio epätyypillisessä kudoksessa51. In vitro -tutkimukset ovat viitanneet endometrioosin monoklonaaliseen alkuperään52; toiset kirjoittajat ovat havainneet heterotsygotian häviämistä 28 prosentissa endometrioottisten talletusten vaurioista53.
Suoliston endometrioosi ja syöpä
Monet suolistoon implantoituneet endometrioositapaukset diagnosoidaan myöhään, kun alun perin valittiin enterorragiasta ja epäiltiin pahanlaatuista kasvainta21,54, sillä suolistoendometrioosilla ei ole erityisiä patognomonisia oireita, mikä tekee sen diagnosoinnista suuren haasteen.
Li et al55 raportoivat tapauksesta, jossa peräsuoleen istutetun endometrioosin aiheuttama akuutti paksusuolen tukos diagnosoitiin vasta toistuvien paksusuolen biopsioiden ja kuvantamistutkimusten jälkeen, joissa enimmäkseen epäonnistuttiin endometrioottisen leesion erottamisessa neoplastisesta prosessista, minkä vuoksi kirjoittajat suosittelivat lisätutkimuksia pahanlaatuisuuden riskistä suoliston endometrioositapauksissa.
Vuoteen 2002 mennessä kirjallisuudessa oli yhdeksän raporttia suoliston endometrioosin pahanlaatuisuudesta56-57, ja yksittäisiä tapauksia on kuvattu viiden viime vuoden aikana58-59. Nämä ovat yleensä endometrioidisia karsinoomia ja harvoin viittaavat sarkomatoottiseen transformaatioon.
Suoliston endometrioosin pahanlaatuistumisen mahdollisuus tekee välttämättömäksi tehdä histologisia tutkimuksia endometrioosipesäkkeistä, varsinkin kun otetaan huomioon, että useat ektooppisen endometriokudoksen morfofunktionaaliset piirteet tuovat sen lähemmäs neoplastista fenotyyppiä60.
Suoliston endometrioosiin liittyvien neoplastisten prosessien on jo osoitettu olevan estrogeeniriippuvaisia, ja myös progesteronihoidon jälkeisestä pahanlaatuisesta kasvaimesta on raportoitu. Kawate ym.61 raportoivat tapauksesta, jossa kohdun limakalvon adenokarsinooma oli syntynyt sigmasuolen suoliliepeen endometrioosista potilaalla, jolle oli tehty täydellinen kohdunpoisto kohdunleioman ja hormonikorvaushoidon vuoksi. Kasvainsolut olivat positiivisia sytokeratiini 7:n suhteen mutta negatiivisia sytokeratiini 20:n suhteen. Kirjoittajat katsoivat endometrioosin pahanlaatuisuuden syyksi hyperestrogenismin, erityisesti koska potilas oli saanut hormonikorvaushoitoa 14 vuoden ajan. He suosittelivat erityistä huomiota suoliston endometrioositapausten kehityksessä naisilla, joilla oli aiemmin ollut hormonikorvaushoitoa.
Rojas-Cartagena ym.62 tutkivat tuumorinekroositekijän (TNF) roolia ja TNF-reseptoreiden osallisuutta kokeellisessa mallissa, jossa suoliston endometrioosi indusoitiin kirurgisesti rotilla. Kuusikymmentä päivää leikkauksen jälkeen kudos- ja nestenäytteet analysoitiin. TNF:n ja kohdegeenien lisääntynyt ilmentyminen ja TNF-reseptorigeenien vähentynyt ilmentyminen paljastivat TNF-järjestelmän osallistumisen suolistoendometrioosin patogeneesiin. TNF:n useista vaikutusmekanismeista korostamme sekä tulehdusilmiöiden välittämistä että kasvainsolujen tuhoamista. TNF-reseptoreihin liittyvät tekijät on korreloitu antiapoptoottisten prosessien aktivoitumiseen.
Vaikka harvoin raportoitu, endometrioosin esiintyminen imusolmukkeissa on saanut jotkut kirjoittajat puolustamaan endometrioosin lymfaattista retrogradista leviämisreittiä63. Abrão ja muut41 arvioivat 35 peräkkäisessä suolistoendometrioositapauksessa leesion koon, suolistossa esiintyvien leesioiden lukumäärän, suolen seinämän kerrokset ja endometrioottisen leesion vaarantaman suolistosilmukan ympärysmitan sekä endometrioosipesäkkeitä sisältävien imusolmukkeiden esiintymisen. Leikkausnäytteiden analyysi paljasti imusolmukkeita perikolisessa rasvakudoksessa 54 prosentissa tapauksista, ja 26,3 prosentissa näistä tapauksista imusolmukkeissa oli jo endometrioosia. Kaikissa näytteissä, joissa endometrioottisen leesion paksuus oli vähintään 1,75 cm, esiintyi imusolmukkeiden osallistumista, ja imusolmukkeet olivat myös positiivisia kaikissa tapauksissa, joissa endometrioosi vaikutti yli 80 prosenttiin suolen silmukan ympärysmitasta. Kirjoittajien mukaan nämä havainnot johtavat siihen, että on syytä harkita uudelleen väitettä, jonka mukaan endometrioottinen tauti olisi yksinomaan hyvänlaatuinen.
Kaikki nämä tutkimukset korostavat suolistoa vaarantavan taudin aggressiivisuutta, sen erotusdiagnostiikkaa syövän kanssa ja samanaikaisten pahanlaatuisten tautien lisääntynyttä esiintymismahdollisuutta näillä potilailla. Kirjallisuudesta puuttuu edelleen tutkimuksia, jotka koskisivat endometrioosin DNA:n ploidian muutoksia nimenomaan suolen seinämää infiltroivassa leesiossa64. Vastaavasti tutkimukset, joissa keskitytään solujen proliferaation ja apoptoosin väliseen tasapainoon sekä p53-proteiinin ilmentymiseen suolen seinämään istutetussa kohdun limakalvon kudoksessa, ovat tuntemattomia. Tutkimukset, joissa keskitytään näihin solunäkökohtiin, voivat varmasti tuoda tukia vahvistamaan suolistoendometrioosin hyvänlaatuisen luonteen, jonka eräät kirjoittajat ovat viime aikoina kyseenalaistaneet.
Interintäristiriita: ei ole
viittaukset
1. Bianchi A, Pulido L, Espin F, Hidalgo LA, Heredia A, Fantova MJ ja muut Endometrioosi. Cir Esp. 2007;81:170-6.
2. Abrão MS, Dias JA Jr, Podgaec S. Endometrioosin historia ja epidemiologiset näkökohdat: yleinen ja pitkään tunnettu sairaus. Teoksessa: Abrão MS. Endometrioosi: uma visão contemporânea. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. s.1-11.
3. Podgaec S, Abrão MS. Endometrioosi: diagnoosin ja hoidon nykyiset näkökohdat. Rev Bras Med. 2004;61:41-6.
4. Nisolle M, Donnez J. Peritoneaalinen endometrioosi, munasarjojen endometrioosi ja peräsuolen ja emättimen väliseinän adenomyoottiset kyhmyt ovat kolme eri kokonaisuutta. Fertil Steril. 1997;68:585-96.
5. Abrão MS, Machado MAC, Campos FGCM, Habr Gama A, Pinotti HW. Peräsuolen endometrioosi. Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo. 1994;49:173-6.
6. Abrão MS, Podgaec S, Carvalho FM, Pinotti JA. Endometrioosi presakraalihermossa. Int J Gynecol Obstet. 1999;64:173-75.
7. Abrão MS, Neme RM, Averbach M. Peräsuolen ja emättimen väliseinän endometrioosi: tautikohtainen diagnoosi ja hoito. Arch Gastroenterol. 2003;40:192-7.
8. Abrão MS, Podgaec S, Martorelli Filho B, Ramos LO, Pinotti HW, Oliveira RM. Biomekaanisten merkkiaineiden käyttö lantion endometrioosin diagnosoinnissa. Hum Reprod. 1997;12:2523-7.
9. Abrão MS, Podgaes S, Pinotti JA, Oliveira RM. Endometrioosin kasvainmerkit. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66:19-22.
10. Crosignani P, Olive D, Bergquist A, Luciano A. Endometrioosin hoidon edistysaskeleet: päivitys kliinikoille. Hum Reprod Update. 2006;12:179-80.
11. Sampson JA. Munasarjojen perforoivat hemorragiset (suklaa)kystat: niiden merkitys ja erityisesti niiden suhde endometriumin tyyppisiin lantion adenoomiin. Arch Surg. 1921;3:245-323.
12. ASRM – American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society Classification of Endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67:817-21.
13. Koninckx PR, Martin DC. Syvä endometrioosi: seurausta infiltraatiosta tai retraktiosta vai mahdollisesti adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;924-8.
14. Abrão MS, Neme RM, Averbach M, Petta CA, Aldrighi JM. Peräsuolen ultraäänitutkimus radiaalisondilla peräsuolen endometrioosin arvioinnissa. J Am Gynecol Laparosc. 2004;11:50-4.
15. Abrão MS, Carvalho FM, Marques JA, Melo P, Schupp T, Noronha S. Endometrioosin histologinen luokittelu: sen merkitys hoitovasteen kannalta. In; World Congress of Endometriosis 4. Salvador; 1994. .
16. Abrão MS, Neme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. Endometrioosin histologinen kalssifikaatio hoitovasteen ennustajana. Gynecol Obstet. 2003;82:31-40.
17. Darai E, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Cortez A, Houry S, ym. endometrioosin laparoskooppisen paksusuolen resektion toteutettavuus ja kliiniset tulokset. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:392-400.
18. Paksoy M, Karabiçak I, Ayan F. Peräsuolen endometrioosin aiheuttama suolitukos. Mount Sinai J Med. 2005;72:405-8.
19. Douglas C, Rotimi O. Extragenitaalinen endometrioosi: kliinispatologinen katsaus Glasgow’n sairaalassa saaduista kokemuksista tapauskuvauksin. J Obstet Gynaecol. 2004;24:804-8.
20. Koga K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Hirota Y, Kugu K, et al. Characteristic images of deeply infiltrating rectosigmoid endometriosis on transvaginal and transrectal ultrasonography. Hum Reprod. 2003;18:1328-33.
21. Dumontier I, Chapron C, Cahussade S, Dubuisson JB. Peräsuolen endoskooppisen ultraäänitutkimuksen hyödyllisyys lantion endometrioosin ruoansulatuskanavan osallisuuden selvittämiseksi: Tekniikka ja tulokset. Gynecol Obstet Fertil. 2002;30:979-84.
22. Ohba T, Mizutani H, Maeda T, Matsuura K, Okamura H. Endometrioosin arviointi uterosacraalisissa ligamenteissa transrektaalisen ultraäänitutkimuksen avulla. Hum Reprod. 1996;11:2014-7.
23. Abrão MS, Gonçalves MOC, Dias Junior JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Kliinisen tutkimuksen, transvaginaalisen sonografian ja magneettikuvauksen vertailu syvän endometrioosin diagnostiikassa. Hum Reprod. 2007;187:1-6.
24. Chapron C, Liaras E, Fayet P, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, et al. Magnetic resonance imaging in endometriosis: Deeply infiltrating endometriosis does not originate from the rectovaginal septum. Gynecol Obtet Invest. 2002;53:204-8.
25. Pishvaian AC, Ahlawast SK, Garvin D, Haddad NG. Eus-ohjatun FNA:n rooli oireisen rectosigmoidisen endometrioosin diagnostiikassa. Gastrointest Endosc. 2006;63:331-5.
26. Ikoda F, Vanni D, Vasconcelos A, Podgaec S, Abrão MJ. Mikrolaparoskopia vs. perinteinen laparoskopia lantion varhaisvaiheen endometrioosin hoidossa: vertailu. J Reprod Med. 2005;50:771-8.
27. Almeida OD Jr. Mikrolaparoskopia ja GnRH-agonisti: Yhdistetty minimaalisesti invasiivinen lähestymistapa endometrioosiin liittyvän okklusiivisen salpingitis isthmica nodosan diagnosointiin ja hoitoon. JSLS. 2005;9:431-3.
28. Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Aggressiivinen kirurginen hoito pitkälle edenneessä paksusuolen endometrioosissa. Dis Col Rectum. 1994;37:743-7.
29. Dupree HJ, Sanagore AJ, Delaney CP, Marcello PW, Brady KM, Falcone T. Laparoskooppinen syvän lantion endometrioosin resektio, johon on osallistunut rectosigmoid. J Am Coll Surg. 2002;195:754-8.
30. Abrão MS, Sagae EU, Gonzáles M, Podgaec S, Dias JA Jr. Rektosigmoidisen endometrioosin hoito laparoskooppisesti avustetulla vaginaalisella rektiosigmoidektomialla. Int J Gynecol Obstet. 2005;91:27-31.
31. Ribeiro PA, Rodrigues FC, Kehdi IP, Rossini L, Abdalla HS, Donadio N, et al. Laparoscopic resection of intestinal endometriosis: A 5-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:442-6.
32. Sciumè C, Geraci G, Pisello F, Li Volsi F, Facella T, Modica G. Endometriosi intestinale: Una causa oscura di rettorragia ciclica. Ann Ital Chir. 2004;75:379-84.
33. Abrão MS, Podgaec S, Dias Jr JA, Averbach M, Silva LF, Marino de Carvalho F. Endometrioosileesioilla, jotka vaarantavat peräsuolen syvemmälle kuin sisemmän muscularis-kerroksen, on yli 40 % peräsuolen ympärysmitasta, johon tauti vaikuttaa. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(3):280-5.
34. Itoga T, Matsumoto T, Takeuchi H, Yamasaki S, Sasahara N, Hoshi T, et al. Fibroosi ja sileän lihaksen metaplasia peräsuolen endometrioosissa. Pathol Int. 2003;53:371-5.
35. Kavallaris A, Kohler C, Kuhne-Heidd R, Schneider A. Rektovaginaalisen endometrioosin aiheuttaman peräsuolen invaasion histopatologinen laajuus. Hum Reprod. 2003;18:1323-7.
36. Anaf V, El Nakadi I, Simon P, Van de Stadt J, Fayt I, Simonart T, ym. paksusuolen endometrioosin ensisijainen infiltraatio paksusuolen hermoja pitkin. Hum Reprod. 2004;19:996-1002.
37. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torelli P, Fulcheri E. How complete is full thickness resection of bowel endometriotic lesions? Prospektiivinen kirurginen ja histologinen tutkimus. Hum Reprod. 2005;20:2317-20.
38. Abrão MS, Podgaec S, Pinotti HW, Oliveira RM. Kasvainmarkkerit endometrioosissa. Int J Gynecol Obstet. 1999;66:19-22.
39. Mascaretti G, Di Berardino C, Mastrocola N, Patacchiola F. Endometrioosi: Harvinaiset paikannukset kahdessa tapauksessa. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34:123-5.
40. Stern RC, Dash R, Bentley RC, Snyder MF, Haney AF, Robboy SJ. Pahanlaatuisuus endometrioosissa: Munasarjojen ja munasarjojen ulkopuolisten tyyppien esiintyvyys ja vertailu. Int J Gynecol Pathol. 2001;20:133-9.
41. Abrão MS, Podgaec S, Dias JA, Averbach M, Garry R, Ferraz Silva LF, et al. Deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodes. Fertil Steril. 2006;86:543-7.
42. Thomas EJ, Campbell IG. Molekyyligeneettiset viat endometrioosissa. Gynecol Obstet Invest. 2000;59(Suppl 1):44-50.
43. Brinton LA, Gridley G, Persson I, Baron J, Bergqvist A. Syöpäriski endometrioosin sairaalasta poistumisdiagnoosin jälkeen. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(3):572-9.
44. Podgaec S, Abrão MS, Dias JA, Rizzo LV, Oliveira RM, Bacarat EC. Endometrioosi: Tulehdussairaus, jossa on Th2-immuunivasteen komponentti. Hum Reprod. 2007;22:1373-9.
45. Pupo-Nogueira A, Oliveira RM, Petta CA, Podgaec S, Abrão MS. Vaskulaarisen endoteelin kasvutekijän pitoisuudet endometrioosia sairastavien naisten seerumissa ja vatsakalvonesteessä. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99:33-7.
46. Machado DE, Abrao MS, Berardo PT, Takiya CM, Nasciutti LE. Verisuonten tiheys ja vaskulaarisen endoteelin kasvutekijän (VEGF) ja sen reseptorin VEGFR-2:n (Flk-1) jakautuminen ovat merkitsevästi korkeammat potilailla, joilla on syvälle tunkeutuva peräsuoleen vaikuttava endometrioosi. Fertil Steril. 2008;90:148-55.
47. Mommers ECM, van Diest PJ, Leonhart AM, Meijier CJ, Baak JP. Proliferaatioon ja apoptoosiin liittyvien proteiinien ilmentyminen tavanomaisessa rinnan duktaalisessa hyperplasiassa. Hum Pathol. 1998;29:1539-45.
48. Hitti IF, Glasberg SS, Lubicz S. Kirkassoluinen karsinooma arisiini ekstraovariaarisessa ensometrioosissa: Raportti kolmesta tapauksesta ja kirjallisuuskatsaus. Gynecol Oncol. 1990;39:314-20.
49. Nezhat F, Cohen C, Rehamen J, Gretz H, Cole P, Kalir T. Bcl-2- ja p53-proteiinien vertailevat immunohistokemialliset tutkimukset hyvänlaatuisissa ja pahanlaatuisissa munasarjojen endometriokystoissa. Cancer. 2002;94:2935-40.
50. Lee AK, Wiley B, Dugan JM, Hamilton WH, Loda M, Heatley GJ, et al. Kvantitatiivinen DNA-analyysi ja proliferaatio rintasyövissä. Kuva-analyysin ja virtaussytometrian vertailu. Pathol Res Pract. 1992;188:428-32.
51. Ballouck F, Ross JS, Wolf BC. Munasarjojen endometrioottiset kystat: Sytologisen atypian ja DNA:n ploidiamallien analyysi. Am J Clin Pathol. 1994;102:415-9.
52. Jimbo H, Hitomi Y, Yoshikawa H, Yano T, Momoeda M, Sakamoto A, et al. Evidence for monoclonal expansion of epithelial cells in ovarian endometrial cysts. Am J Pathol. 1997;150:1173-8.
53. Thomas EJ, Campbell IG. Todisteet siitä, että endometrioosi käyttäytyy pahanlaatuisesti. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(Supp. 1):2-10.
54. Bessmertnaia VS, Galil-Ogly GA, Samoilov MV. Sygmoidinen endometrioosi. Arkh Patol. 2005;67:43.
55. Lin YH, Kuo LJ, Chuang AY, Cheng TI, Hung CF. Extrapelvinen endometrioosi, johon liittyy paksusuolen tukos. J Chin Med Assoc. 2006;69:47-50.
56. Jones KD, Owen E, Berresford A, Sutton C. Rektosigmoidisen paksusuolen endometrioosista johtuva endometrioosin aiheuttama endometriumin adenokarsinooma. Gynecol Oncol. 2002;86:220-2.
57. Cho HY, Kim MK, Cho SJ, Bae JW, Kim I. Endometrioosissa syntynyt sigmoidipaksusuolen endometrioosin aiheuttama endometriumin stroomasarkooma: Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. J. Korean Med Sci. 2002;17:412-4.
58. Hoang CD, Boettcher AK, Jessurun J, Pambuccian SE, Bullard KM. Epätavallinen rectosigmoidinen massa: Paksusuolen endometrioosissa syntynyt endometrioidinen adenokarsinooma: Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Am Surg. 2005;71:694-7.
59. Leng J, Lang J, Guo L, Li H, Liu Z. Epätyypillisestä endometrioosista keisarinleikkausarven yhteydessä syntynyt karsinosarkooma. Int J Gynecol Câncer. 2006;16:432-5.
60. Falco M, Ragusa M, Oliva G, Miranda A, Parmeggiani D, Sperlongano P, et a. Endometriosi esterna: Patologia di esclusivo interesse ginecologico? Il punto di vista del chirurgo generale. G Chir. 2007;28:83-92.
61. Kawate S, Takeyoshi I, Ikota H, Numaga Y, Sunose Y, Morishita Y. Endometrioidinen adenokarsinooma, joka on syntynyt sigmoidipaksusuolen mesenteriumin endomatrioosista. Jpn J Clin Oncol. 2005;35:154-7.
62. Rojas-Cartagena C, Appleyard CB, Santiago OI, Flores I. Kokeelliselle suoliston endometrioosille on ominaista liukoisen TNFRSF1b:n lisääntynyt määrä ja Tranrsf1a- ja Trnrsf1b-geenien ilmentymisen alas säätely. Biol Reprod. 2005;73:1211-8.
63. Lorente R, Palacios A, Bravo F, Lopez FJ, Bouhmidi A, Huertas C, et al. Endometriosis de rectosigma com affectión de los ganglios linfáticos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:23-5.
64. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, Stoppelli S, Giambattista E, Vercellini P. Association between endometriosis and cancer: Kattava katsaus ja kliinisen ja epidemiologisen näytön kriittinen analyysi. Gynecol Oncol. 2006; 101:331-41.