KUVAUS

Skleroderma tarkoittaa ”kovaa ihoa”. Viitaten taudin pääpiirteeseen, joka on ihon paksuuntuminen ja kovettuminen.

Se on autoimmuunisairaus, eli elimistön oma immuunijärjestelmä aiheuttaa tulehduksia ja vaurioita eri kudoksiin. Se vaikuttaa tyypillisesti ihoon, mutta sklerodermian tyypistä riippuen se voi koskettaa myös muita elimiä.

Se on krooninen sairaus, johon ei ole parannuskeinoa, mutta on olemassa hoitoa. Sen kulku on hyvin vaihteleva, ja se vaihtelee lievästä vaikeaan tautiin tyypistä ja elinten osallistumisesta riippuen.

Vaikka tautia voi esiintyä sekä lapsilla että aikuisilla, lapsilla tauti on yleensä paikallinen ja lievemmin etenevä.

Onko sklerodermaa erityyppistä?
Kyllä. Se voidaan jakaa kahteen päätyyppiin:

Lokaalinen skleroderma:
Se vaikuttaa ihoon paikallisesti. Se on taudin tyypillinen lapsuuden muoto. Sijainnin ja muodon mukaan se jaetaan:

• Morfea: plakkileesiot, yleensä pyöreitä, voivat olla yksittäisiä tai moninkertaisia.
• Lineaarinen: paksuuntuneen ihon kaistaleiden muodossa oleva kovettunut leesio, joka sijaitsee tavallisesti raajoissa, kun se sijaitsee kasvoissa ja/tai päässä, sitä sanotaan sapelinkärjessä skleroderma.

Vaikuttaa yleensä vain ihoon, mutta voi ulottua alla oleviin lihaksiin, niveliin ja luihin, ja se voi muuttaa sairastuneen alueen kasvua aiheuttaen epäsymmetriaa.

Systeeminen skleroderma:
Tämä on taudin vakavin muoto, sillä ihon, nivelten, lihasten ja luiden lisäksi se voi koskettaa myös muita elimiä, kuten verisuonia, keuhkoja, munuaisia, sydäntä ja ruoansulatuskanavaa. Tämä sklerodermiatyyppi on harvinainen lapsuudessa.

Skleroderma jaetaan osallistumisen tyypin mukaan kahteen alatyyppiin:

• Rajoitettu systeeminen skleroderma: Ihon osallistuminen rajoittuu tyypillisesti käsiin ja jalkoihin, ja siihen liittyy kalsiumkertymiä ihon alla, Raynaud’n ilmiö, ruokatorven motiliteettihäiriöt ja pulmonaalinen valtimohypertensio.
• Diffuusi systeeminen skleroderma: ihosairaus ulottuu käsistä ja jaloista muuhun ihoon. Se vaikuttaa yleisimmin sisäelimiin, lähinnä keuhkoihin, munuaisiin ja ruoansulatuskanavaan.

Onko se yleinen?
Skleroderma on suhteellisen harvinainen sairaus. Lapsilla paikallinen skleroderma on yleisin tyyppi, ja systeeminen skleroderma on hyvin harvinainen lapsuudessa. Argentiinasta ei ole tietoja tätä tautia sairastavien potilaiden tarkasta lukumäärästä. Arviolta 50 lapselle 100 000:sta kehittyy paikallinen skleroderma.

Lokaalista sklerodermaa voi esiintyä missä iässä tahansa rodusta riippumatta, mutta se on yleisempää valkoihoisilla. Suurin osa sklerodermaa sairastavista potilaista on naisia.

OIREET

Diagnostiikka voi olla vaikeaa, koska oireet ja merkit voivat olla samankaltaisia kuin muissa sairauksissa. Diagnoosin tekeminen edellyttää siis erikoistunutta ammattilaista, joka tiedustelee oirehistoriaa, tekee perusteellisen fyysisen tutkimuksen ja tietää, mitä täydentäviä tutkimuksia on pyydettävä. Sklerodermian tyypistä riippuen diagnostinen lähestymistapa on erilainen.

Lokalisoitunut skleroderma
Diagnoosi perustuu fyysiseen tutkimukseen, jossa otetaan yhteyttä ihon kovettumiseen, johon liittyy värimuutos; aluksi voi esiintyä punaisia tai purppuranpunaisia reunoja, ja ajan mittaan leesio voi muuttua väriltään vaaleammaksi tai tummemmaksi (hyper- tai hypopigmentaatio).
Lääketieteellisessä tutkimuksessa arvioidaan leesioiden muoto ja lukumäärä, niiden syvyys ja niiden alla olevien kudosten (lihakset, luut, nivelet) osallistuminen, ja tarvittaessa pyydetään täydentäviä tutkimuksia, kuten röntgenkuvia, tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta.

Lokalisoituneen skleroderman diagnosoimiseksi ei ole olemassa erityisiä laboratoriotutkimuksia, vaikka laboratoriotutkimuksia pyydetäänkin tavallisesti, jotta voidaan poissulkea sairauden muut syyt. Joskus voidaan tarvita ihobiopsia diagnoosin varmistamiseksi.

Systeeminen skleroderma
Tauti voi alkaa epäspesifisin oirein, kuten:

• Raynaud’n ilmiö: sormien (yleensä käsien ja/tai jalkojen) värimuutos (valkoinen, violetti, punertava), joka liittyy altistumiseen kylmälle tai lämpötilan muutoksille. Se on yksi varhaisimmista merkeistä. Raynaud’n ilmiötä esiintyy 90 prosentilla skleroderma-potilaista. Se johtuu verisuonten osallistumisesta, ja joillakin potilailla se voi aiheuttaa vaurioita, kuten sormenpään haavaumia, kuoliota, aineksen menetystä.
• Ihon paksuuntuminen ja kovettuminen, johon voi liittyä värimuutoksia (vaaleampi tai tummempi). Ihomuutos voi aiheuttaa kasvonpiirteiden muuttumista ja voi vaikutusalueesta ja kovettumisasteesta riippuen aiheuttaa toimintahäiriöitä (esim. sormet, liikkeiden rajoittaminen).
• Telangiektasiat: punertavat laajentuneet verisuonet käsissä, kasvoissa, kynsien kynsinauhojen ympärillä.
• Kalsiumkerrostumat ihon alla.
• Munuaissairaudesta johtuva kohonnut verenpaine.
• Munuaissairaudesta johtuva kohonnut verenpaine.
• Korkea verenpaine.
• Ruuansulatuselimistön häiriöt: ruoan nielemisvaikeudet, ummetus, refluksi, ruokatorven motiliteettihäiriöt-refluksi-närästys (yleinen systeemiskleroosia sairastavilla lapsilla).
• Keuhkoahtaumasta tai keuhkovaltimoiden verenpainetaudista johtuva hengenahdistuksen tunne, jota voi esiintyä levossa tai rasituksessa Nivelkipu.

SYYT

Skleroderman syytä ei tunneta. Se on autoimmuunisairaus, mikä tarkoittaa, että elimistön oma immuunijärjestelmä aiheuttaa tulehduksen ja kudosvaurion.
Ympäristötekijöillä, kuten traumalla, infektiolla tai altistumisella lääkkeille tai kemikaaleille, voi olla osuutta asiaan, mutta niitä ei havaita useimmilla potilailla.

Vaikka geneettisillä tekijöillä näyttäisi olevan merkitystä taudin synnyssä (tautia sairastavien potilaiden sukulaisilla on suurentunut riski sairastua sklerodermaan tai muihin autoimmuunisairauksiin), tauti ei siirry suoraan vanhemmalta lapselle.
On ajateltu, että yksilön, jolla on altistavia geneettisiä tekijöitä, ja tiettyjen ympäristötekijöiden välinen vuorovaikutus voi olla vastuussa tulehdus- ja autoimmuuniprosessin käynnistymisestä.
Tulehdus stimuloi sidekudossoluja tuottamaan liikaa kollageenia (kuitumainen proteiini, joka on tärkeä osa monia kudoksia) ja synnyttämään fibroosia.

DIAGNOSTIIKKA

Vaikka diagnoosi perustuu ensisijaisesti potilaan kliiniseen oirekuvaan, laboratoriokokeet ovat avuksi taudin tutkimisessa. Tiettyjen vasta-aineiden esiintyminen potilaan veressä liittyy skleroderman eri tyyppeihin. Anti-centromeric-vasta-aineet liittyvät systeemisen skleroosin rajoitettuun muotoon ja anti-SCL70-vasta-aineet diffuuseen muotoon.

Systeemisen skleroderman mahdollisen elinvaurion vuoksi näiden arviointi on tärkeää, ja todennäköisesti tarvitaan lisätestejä ja konsultointia muiden asiantuntijoiden kanssa.

HOITO

Lokaalinen skleroderma
Hoito vaihtelee potilaan taudin aktiivisuuden, leesion sijainnin ja syvyyden mukaan. Hoidossa keskitytään tulehduksen hallintaan, joten on tärkeää aloittaa hoito varhaisessa vaiheessa, jolloin tulehdusilmiö on voimakkaimmillaan ja jolloin hoito on tuloksekkainta. Näin vähennetään riskiä seurannaisoireille, kuten raajojen pituuserolle, nivelten liikerajoituksille, epäsymmetrisyydelle tai deformoiville vaurioille.

Pinnallisessa taudissa käytetään usein paikallishoitoa voiteilla, jotka sisältävät lääkkeitä, kuten kortikosteroideja, takrolimuusia ja kalsipotriolia, jotka hillitsevät tulehdusta vähentämällä ihon paksuuntumista ja pigmentaatiomuutoksia.

Kosteusvoiteilla voidaan suojata ja pehmentää ihoa. Potilaita, joilla on lineaarinen skleroderma, pään leesiot, syvät leesiot, levinnyt tauti, leviävät leesiot, jotka eivät reagoi paikallishoitoon, hoidetaan systeemisillä lääkkeillä (suun kautta, suonensisäisesti, ihon alle), jotka moduloivat immuunijärjestelmää ja pyrkivät siten hillitsemään tulehdusta. Yleisimmin käytettyjä lääkkeitä ovat metotreksaatti (annetaan suun kautta tai ihon alle kerran viikossa) ja kortikosteroidit, kuten meprednisoni (suun kautta tai vaikeammissa tapauksissa suonensisäisesti). Mykofenolaattia, siklosporiinia ja takrolimuusia voidaan myös käyttää.

Fysioterapia on tärkeä osa hoitoa potilailla, joilla on lihasvaurio, nivelten liikkuvuuden rajoittuminen tai seurauksia, kuten raajojen pituusero. Kirurgista hoitoa (leikkausta) ei suositella niin kauan kuin tauti on aktiivinen. Se voisi olla hyödyllinen potilaille, joilla on rajoitteita, vakavia kasvovaurioita, vakavia raajojen pituuseroja. On kuitenkin muistettava, että näiden potilaiden paraneminen voi olla heikkoa ja että leikkaus voi joissakin tapauksissa aiheuttaa taudin puhkeamisen.
Fototerapia on edelleen kiistanalainen, ja tarvitaan lisää tutkimuksia sen käytön suosittelemiseksi tai vastustamiseksi.

Systeeminen skleroderma
Systeemisen skleroderman hoito olisi toteutettava monialaisesti lastenreumatologin ja tarvittavien erikoislääkäreiden kesken potilaan osallistumisen mukaan (pulmologit, kardiologit, nefrologit).
Toistaiseksi ei ole olemassa hoitoa, jonka on osoitettu hidastavan tai kumoavan ihon paksuuntumista ratkaisevalla tavalla. Immunosuppressiivisia lääkkeitä, kuten immunokortikoidit, metotreksaatti, D-penisillamiini ja mykofenolaatti, voidaan käyttää. Vaikka joihinkin taudin osa-alueisiin on olemassa tehokkaita hoitoja. Hoito kohdennetaan asianomaisen elimen mukaan ja komplikaatioiden välttämiseksi. Esimerkiksi:

• Raynaud-ilmiöön käytetään kalsiumkanavan salpaajia, PDE5-estäjiä (sildenafiili, tadalafiili), jotka laajentavat verisuonia.
• Gastro-oesofageaalinen refluksi: antasidit, protonipumpun estäjät, kuten omepratsoli Munuaisvaurio: angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät (ACE:n estäjät), kuten enalapriili.
• Tulehdusvaurio: tämä aiheuttaa suurimman kuolleisuuden. Sen hoitoon käytetään immunosuppressiivisia lääkkeitä, kuten syklofosfamidia ja mykofenolaattia, ja muita lääkkeitä, kuten biologisia ja antifibroottisia aineita, tutkitaan.
• Pulmonaalinen hypertensio: käytetään lääkkeitä, kuten epoprostenolia, treprostinolia, iloprostia, bosentaania, ambrisentaania, sildenafiilia ja tadalafiilia. Tavoitteena on laajentaa verisuonia ja alentaa keuhkojen verenpainetta.

Sklerodermiapotilaiden ja heidän omaistensa tulisi olla tietoisia siitä, että systeemisen skleroderman uusia hoitovaihtoehtoja tutkitaan jatkuvasti, ja suhtautua optimistisesti taudin hoidon tulevaisuuteen.

Millainen on ennuste ja seuranta?
Lokalisoitunut skleroderma
Tämä on yleensä hyvänlaatuinen sairaus, joka yleensä rajoittuu itsestään. Vaikka remissioon kuluva aika on vaihteleva ja arvaamaton. Potilaat, joilla on pinnallisia vaurioita, saavuttavat yleensä rauhoittumisen muutamassa vuodessa, kun taas potilailla, joilla on syviä lineaarisia vaurioita, voi kestää useita vuosia.
Joillakin potilailla on havaittu uusiutumista toimettomien jaksojen jälkeen, joten jatkuva seuranta on tärkeää. On huomattava, että vaikka kyseessä on hyvänlaatuinen sairaus, se voi aiheuttaa epämuodostumia, ihon kovettuminen voi johtaa nivelten rajoittumiseen ja kasvuhäiriöihin, jotka johtavat raajojen pituuden ja halkaisijan epäsymmetriaan. Lapset, joilla on lineaarisia skleroderma-muutoksia kasvoissa tai päässä, voivat kärsiä silmätulehduksesta, hammas- tai silmäluomiongelmista, päänsärystä, kouristuskohtauksista ja muista aivo-ongelmista. Siksi seuranta, hoito ja seuranta on erittäin tärkeää.

Immunosuppressiivista hoitoa saavilla potilailla on oltava kliininen seuranta ja veriseuranta. On huomattava, että näiden potilaiden rokotusohjelmaa on mukautettava annetun hoidon vuoksi, eivätkä he välttämättä saa elävien virusten rokotteita (esim. MMR, sabin) ja saattavat tarvita erityisrokotteita (esim. vuotuinen influenssa).

Systeeminen skleroderma
Kuten aiemmin mainittiin, systeemiseen skleroosiin ei ole parantavaa hoitoa, ja ennuste määräytyy sen mukaan, minkä tyyppisiä ja laajuisia elimiä potilas on sairastanut.
Keuhkojen osallistuminen (joko keuhkoverenpainetauti tai keuhkoparenkyymin osallistuminen) on tärkein kuolleisuutta määrittävä tekijä. Ihon ja muiden elinten osallistuminen voi kuitenkin heikentää myös elämänlaatua. Usein päivittäisten elintoimintojen suorittaminen edellyttää erilaisia mukautuksia, kuten käsineiden ja sukkien käyttöä Raynaud’n ilmiön ja kylmävammojen välttämiseksi, ruokavaliomuutoksia ruoansulatuskanavan vaurioitumisen vuoksi ja fysioterapiaa nivelten supistumisen ja rajoittumisen välttämiseksi.
Tämän vuoksi näiden potilaiden asianmukainen seuranta on erittäin tärkeää, joten heidät olisi arvioitava säännöllisesti monialaisesti.

Hoidon noudattaminen, kliinisen valvonnan noudattaminen, perheen osallistuminen, sitoutuminen ja tuki näiden lasten hoidossa ovat peruspilareita, jotka vaikuttavat taudin kehitykseen.
Joillakin lapsilla tauti voi vakiintua pitkiksi ajoiksi. Seurantaa olisi kuitenkin jatkettava keskeytyksettä.