Abstract
Tausta. Sikiön takykardia voi johtua kilpirauhasta stimuloivien immunoglobuliinien transplacentaalisesta kulkeutumisesta potilaalla, jolla on Gravesin taudin ablaation seurauksena sekundaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta. Tapaus. 32-vuotias nainen, gravida 4, para 2 ja abortus 1, jolla oli kilpirauhasen vajaatoiminta ja aiemmin todettu Gravesin tauti, sairasti 23 6/7 raskausviikolla sikiön jatkuvaa takykardiaa. Sikiön takykardian hoito äidin antamalla digoksiinilla ja sotalolilla ei onnistunut. Äidin kilpirauhasta stimuloivat immunoglobuliinit olivat koholla, ja hoito äidin antamalla propyylitiourasiililla (PTU) johti normaaliin sinusrytmiin raskauden loppuajaksi. Synnytys käynnistettiin raskausviikolla 37. Neljä tai viisi päivää synnytyksen jälkeen vastasyntyneellä ilmeni kliinisiä merkkejä kilpirauhasen liikatoiminnasta, joka vaati hoitoa. Päätelmät. Kilpirauhasen toimintaa stimuloivien immunoglobuliinien transplacentaalisesta kulkeutumisesta johtuvaa sikiön takykardiaa voidaan hoitaa onnistuneesti äidin antamalla PTU:lla. Vastasyntynyttä on seurattava tarkoin, sillä kilpirauhasen liikatoiminnan kliinisiä merkkejä voi esiintyä, kun kilpirauhasta stimuloivat immunoglobuliinit jatkavat kiertoaan vastasyntyneessä samalla kun PTU:n seerumipitoisuudet laskevat.
1. Johdanto
Kilpirauhasen vajaatoiminta on yksi yleisimmistä aikuisia naisia vaivaavista sairauksista. Avointa kilpirauhasen vajaatoimintaa esiintyy 2 %:lla aikuisista naisista, ja lievää kilpirauhasen vajaatoimintaa esiintyy noin 2 %:lla raskaana olevista naisista ja 5-17 %:lla yli 40-vuotiaista naisista. Primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisin syy on autoimmuuni kilpirauhastulehdus, jonka esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Kilpirauhasen vajaatoimintaa esiintyy usein myös radiojodihoidon jälkeen ja kilpirauhasen liikatoiminnan, struuman tai kilpirauhassyövän leikkauksen jälkeen. Sikiön kilpirauhasen liikatoiminnan riskiä naisilla, joilla on aiemmin ollut Gravesin tauti, ei aina arvosteta, erityisesti niillä naisilla, jotka saavat kilpirauhasen korvaushoitoa ablaation tai leikkauksen jälkeen. He saattavat edelleen tuottaa suuria määriä kilpirauhasta stimuloivia immunoglobuliineja, jotka voivat läpäistä istukan ja aiheuttaa sikiölle kilpirauhasen liikatoimintaa. Kuvaamme tapauksen, jossa sikiön takykardia oli seurausta kilpirauhasen stimuloivien vasta-aineiden kulkeutumisesta transplacentaalisesti ja jota onnistuttiin hoitamaan äidin antamalla PTU:lla.
2. Tapaus
Potilas on 32-vuotias G4P2012, joka otettiin hoitoon 23 6/7 raskausviikolla sikiön takykardian vuoksi. Sikiön sykkeen todettiin olevan jatkuvasti 180-190 lyöntiä minuutissa, mikä näkyy kuvassa 1. Sikiön EKHO paljasti rakenteellisesti normaalin sydämen ja yksittäisen sydänpussinesteen, joka näkyy kuvassa 2. Potilaan aiemmassa sairaushistoriassa oli todettu Gravesin tauti, jonka vuoksi hänelle oli tehty radioaktiivisen jodin ablaatio 2 vuotta aiemmin. Hänestä tuli pian sen jälkeen kilpirauhasen vajaatoiminta, ja hänelle on annettu kilpirauhasen korvaushoitoa. Hänen nykyinen annoksensa on 150 mcg päivässä. Hänellä oli aiemmin ollut kaksi täysiaikaista emättimen kautta tapahtunutta synnytystä ilman komplikaatioita ja yksi ensimmäisen raskauskolmanneksen abortti. Aiemmassa kirurgisessa anamneesissa oli merkittävä laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto. Hän kiisti tupakan, alkoholin tai laittomien huumeiden käytön. Synnytysosastolle saapuessa todettiin jälleen sikiön takykardia. Laboratoriotutkimuksissa todettiin normaali aineenvaihdunta- ja kilpirauhasprofiili. Kilpirauhasen stimuloivat vasta-aineet otettiin, mutta niitä ei ollut vielä saatavilla. Potilaan EKG oli normaali. Sikiön takykardian jatkumisen ja sydänpussinesteen vuoksi päätettiin hoitaa sikiön takykardiaa äidin antamalla digoksiinilla. Vaikka epäiltiin, että takykardia saattoi olla sekundaarinen kilpirauhasta stimuloivien immunoglobuliinien (TSI) aiheuttama, vahvistavien tulosten puuttuessa päätettiin aloittaa SVT:n hoito tavanomaisella ensilinjan lääkkeellä. Potilaalle annettiin suonensisäistä digoksiinia, ja sen jälkeen hänelle asetettiin suun kautta otettava 0,375 mg:n ylläpitoannos päivittäin. Hänet kotiutettiin kotiin ja häntä seurattiin tiiviisti.
Sikiön takykardia.
Sikiön perikardiaalinen effuusio.
Takykardia säilyi huolimatta siitä, että äidin digoksiinipitoisuus oli jopa 2,5 ng/ml. Seuraavan viikon aikana hän valitti lisääntyvää pahoinvointia. Äidin EKG:ssä ilmeni epäspesifisiä muutoksia. Kilpirauhasta stimuloivat vasta-aineet olivat jälleen huomattavasti koholla, 195 % perusaktiivisuudesta. Digoksiini lopetettiin ja aloitettiin Sotalol 80 mg PO bid. Seuraavien päivien aikana ei tapahtunut merkittävää paranemista, ja sikiön syke oli 170-190 lyöntiä minuutissa. Sotalolia nostettiin 120 mg:aan vuorokaudessa. Muutamaa päivää myöhemmin potilas valitti sikiön liikkeiden vähenemistä. Äidin EKG osoitti sydämen sykkeen olevan 62. Tämän jälkeen päätettiin aloittaa äidin PTU 100 mg kolme kertaa päivässä sikiön oletetun kilpirauhasen liikatoiminnan vuoksi, joka oli seurausta äidin kilpirauhasen toimintaa stimuloivan immunoglobuliinin siirtymisestä transplacentaalisesti. Sikiöllä oli 48 tunnin kuluessa normaali sinusrytmi, joka oli 150 lyöntiä minuutissa. Sotalolia vähennettiin 80 mg:aan kahdesti ja lopetettiin seuraavalla käyntikerralla, kun sikiön sydämen sykkeen todettiin olevan 140 lyöntiä minuutissa.
Perikardiaalinen effuusio hävisi seuraavien viikkojen aikana, ja sikiön sydämen syke pysyi normaalina raskauden loppuajan. Hän sai edelleen samaa PTU-annosta, ja kilpirauhasen toimintakokeet pysyivät normaaleina.
Sikiön oletetun kilpirauhasen liikatoiminnan vuoksi käynnistettiin synnytys 37 raskausviikolla, minkä seurauksena synnytettiin emättimestä elävänä syntynyt naaraspuolinen vastasyntynyt lapsi, jonka Apgarin pistemäärät olivat yhdeksän ja yhdeksän yhden ja viiden minuutin kuluttua. Vastasyntynyt vaikutti hyväkuntoiselta, ja hänen sinusrytminsä oli 164 lyöntiä minuutissa. Alkuvaiheen kilpirauhaslaboratoriotutkimuksissa todettiin alentunut TSH 0,013, normaali vapaa T4 1,4 ng/dl ja kohonnut vapaa T3 5,1 pg/ml. Vaikka vastasyntynyt vaikutti kliinisesti vakaalta, kilpirauhasen toimintakokeet, jotka otettiin uudelleen 2 päivän iässä, olivat selvästi epänormaalit: TSH 0,008, vapaa T4 > 8, vapaa T3 > 20 ja kilpirauhasta stimuloiva IG 372. Elämänpäiviin 4-5 mennessä hänen todettiin olevan takykardinen, hermostunut ja hänellä oli löysät ulosteet. Metimatsoli aloitettiin annoksella 0,35 mcg 8 tunnin välein. Propranololia 0,5 mg/kg/annos kolme kertaa päivässä sairaalassa ollessaan, koska sydämen syke oli 180-200, joka parani lähtötasolle 150 lyöntiin minuutissa. Vastasyntynyt kotiutettiin vakaassa tilassa 1 viikon iässä, ja häntä seurattiin tiiviisti. Metimatsolia pienennettiin asteittain seuraavien viikkojen aikana kilpirauhasen toimintakokeiden perusteella 7-10 päivän välein. Lääkitys lopetettiin 6 viikon iässä.
3. Kommentti
Jos noin 1-5 prosentilla äideistä, joilla on Gravesin taudin aiheuttama kilpirauhasen liikatoiminta, sikiöillä tai vastasyntyneillä on kilpirauhasen liikatoiminta. Kilpirauhasen toimintaa stimuloivat immunoglobuliinit läpäisevät istukan esteen ja voivat suurina tittereinä stimuloida sikiön kilpirauhasta, mikä voi johtaa sikiön kilpirauhasen liikatoimintaan . Sikiön kilpirauhanen hypertrofioituu ja tyreotoksikoosi voi aiheuttaa sikiön takykardiaa, struumaa, oligohydramnionia, kohdunsisäistä kasvun hidastumista ja nopeutettua luun kypsymistä. Vaikeassa taudissa voi esiintyä myös sydämen vajaatoimintaa ja hydropsia, ja niillä voi olla haitallisia vaikutuksia hermoston kehitykseen. Suurin osa vastasyntyneiden Gravesin taudista esiintyy äidin aktiivisen Gravesin kilpirauhasen liikatoiminnan yhteydessä. Häiriötä voi kuitenkin esiintyä myös sellaisten naisten lapsilla, joilla on aiemmin ollut kilpirauhasen poistoleikkauksella tai radioaktiivisella jodilla hoidettu Gravesin kilpirauhasen liikatoiminta. Sen jälkeen, kun Gravesin tautia sairastavalle naiselle on tehty jokin näistä hoidoista, riski saada vastasyntyneen Gravesin tautia sairastava lapsi pienenee ajan mittaan yhdessä immunoglobuliinipitoisuuksien pienenemisen kanssa. Vastasyntyneen Gravesin taudin riski on yleensä pieni viiden vuoden kuluttua radioaktiivisen jodin käytöstä, mutta joillakin äideillä on edelleen pysyviä kohoumia ja he synnyttävät vastasyntyneen Gravesin tautia sairastavia lapsia . On syytä korostaa, että Gravesin tautia sairastavalla naisella, jolle on tehty leikkaus tai ablaatio ja jonka TSI-arvot ovat edelleen koholla, sikiön/neonataalisen Gravesin taudin riski on suurempi kuin naisella, jonka TSI-arvot ovat koholla ja joka käyttää tionamideja, koska sikiö altistuu vain TSI-arvoille eikä hoidolle.
Tionamidivalinnan osalta raskauden aikana useimmat lääkärit pyrkivät nykyään välttämään PTU:ta metimatsolin hyväksi ensimmäisen raskauskolmanneksen jälkeen äidin agranulosytoosin riskin vuoksi. Lisäksi metimatsoli läpäisee istukan tehokkaammin. Äidin seerumin kilpirauhasen toimintaa stimuloivien vasta-aineiden mittaaminen on perusteltua naisilla, joilla on aktiivinen Gravesin kilpirauhasen liikatoiminta, ja naisilla, joilla on aiemmin ollut Gravesin tauti. Seerumin kilpirauhasen immunoglobuliiniarvot, jotka ovat yli kaksi- tai kolminkertaiset normaalin ylärajaan verrattuna, aiheuttavat sikiölle kilpirauhasen liikatoiminnan riskin. Siksi sikiön sydämen sykkeen seuranta ja sarjaultraäänitutkimukset sikiön struuman ja kasvun tarkistamiseksi olisi suoritettava, kun TSI-arvot ovat koholla .
Kilpirauhashormonien pitoisuuden mittaaminen sikiöllä, kun todetaan struuma, on hyödyllistä, sillä tämä löydös voi liittyä sekä kilpirauhasen vajaatoimintaan että kilpirauhasen liikatoimintaan. Sikiön takykardiaa kohonneiden kilpirauhasta stimuloivien immunoglobuliinien yhteydessä ei kuitenkaan ole tietojemme mukaan raportoitu eri etiologian yhteydessä. Ottaen huomioon invasiivisen testauksen riskit ja erilaisen etiologian etäisen mahdollisuuden emme jatkaneet suoraa sikiön kilpirauhasen testausta.
Neonataalinen kilpirauhasen liikatoiminta voi ilmaantua 24-72 tunnin kuluessa synnytyksestä, jos äidin kilpirauhasen stimuloivien vasta-aineiden titterit ovat korkeat, kun kilpirauhaslääkkeiden pitoisuudet laskevat, kun taas äidistä peräisin olevat vasta-aineet pysyvät. Näin kävi meidän tapauksessamme. Vastasyntyneen kilpirauhasen liikatoiminta on yleensä ohimenevä tila, joka kestää 3-12 viikkoa, kun äidin vasta-aineet poistuvat lapsen verenkierrosta. Vastasyntyneen hoito kilpirauhaslääkkeillä on aiheellista, kunnes kilpirauhasen liikatoiminta häviää.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämä on suhteellisen harvinainen sikiön ja vastasyntyneen Gravesin taudin tapaus. Se toimii erinomaisena muistutuksena kliinikoille seuloa varhaisraskauden TSI:n varalta naiset, joilla on joko nykyinen kilpirauhasen liikatoiminta tai kilpirauhasen vajaatoiminta, joka on seurausta Gravesin taudin ablaatiosta tai leikkauksesta. Lääkäreiden on edelleen tarkkailtava sikiön Gravesin tautia arvioimalla sikiön sydämen lyöntitiheyttä ja tekemällä ultraäänitutkimus struuman ja kasvun varalta. Vastasyntynyttä hoitavalle lastenlääkärille on tiedotettava asiasta, sillä vastasyntyneen Gravesin tautia sairastaa 2-5 % vastasyntyneistä, jotka syntyvät äideille, joilla on aiemmin ollut Gravesin tauti TSI:iden transplacentaalisen siirtymisen vuoksi.
Interesseiden ristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.