Lonkan pään sijoiltaanmeno on yleinen ja hyvin tutkittu komplikaatio lonkan totaalisen tekonivelleikkauksen (THR) jälkeen.1-5 Subluksaatio, vaikka se mainitaan useissa instabiliteettia käsittelevissä tutkimuksissa,1,4,6-9 ei ole systemaattisesti tutkittu.

Subluksaatio tarkoittaa nivelen, ja tässä artikkelissa THR:n, epätäydellistä tai osittaista sijoiltaanmenoa. Vaikka lonkan tekonivelleikkauksen krooninen subluksaatio, jossa pää pysyy pysyvästi vanteella liikkumatta nivelen sisään ja ulos, on mahdollista, tämäntyyppinen instabiliteetti on jätetty tämän tutkimuksen ulkopuolelle, koska keskityimme ohimeneviin instabiliteettitapahtumiin.9 Koska useat tutkimukset10-13 ovat osoittaneet, että subkliininen subluksaatio on verrattain yleistä tietyntyyppisissä lonkan tekonivelleikkauksissa, rajasimme tutkimuksemme koskemaan vain kliinisesti todettua subluksaatiota. Subluksaation määritelmämme sulkee pois naksahduksen ja paukahduksen tai tuntemukset, jotka eivät esiinny asennossa, joka todennäköisesti johtaisi sijoiltaanmenoon.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli määritellä subluksaation esiintyvyys THR:n jälkeen yhden kirurgin suuren volyymin vastaanotolla. Tarkastelimme, miten todennäköistä oli, että tämä diagnoosi oli vahvistettu, ja selvitimme, oliko subluksaatiolle ennusteellisia tekijöitä verrattuna vastaavaan kohorttiin vakaita tekonivelleikkauksia. Lopuksi kysyimme potilailta, joilla oli subluksaatio ja joilla ei ollut subluksaatiota, heidän huolenaiheistaan ja tyytyväisyydestään leikkauksen jälkeen.

Tutkimukselle saatiin lupa laitoksemme eettiseltä toimikunnalta.

Potilaat ja menetelmät

Kaikki potilaat, joille oli tehty lonkan tekonivelleikkaus, jonka oli suorittanut yksi kirurgi (BJM), rekisteröitiin ja heitä seurattiin prospektiivisesti vuosittain tietokantaan, joka sisälsi lopputuloksia ja komplikaatioita, kuten sijoiltaanmenoa ja subluksaatiota. Tänä aikana lonkan primaarisia tekonivelleikkauksia ei tarjottu akuuttien murtumien vuoksi.

1852 primaarisesta lonkan tekonivelleikkauksesta 1768:ssa (95,5 %), 191:stä (91,1 %) konversiosta 174:ssä (91,1 %) ja 478:sta lonkan revisiotekonivelleikkauksesta 361:ssä (75,5 %) käytettiin 26 mm:n suuruisia tai 28 mm:n suuruisia reisiluunpäitä. Loput käyttivät 32 mm:n tai suurempia päitä. Kaikissa leikkauksissa 24:ää lukuun ottamatta käytettiin posteriorista lähestymistapaa. Jälkimmäisistä yhdessäkään ei esiintynyt subluksaatiota. Kapselin primaarista korjausta yritettiin kaikissa tapauksissa.

Subluksaatioksi määrittelimme minkä tahansa epätäydellisen sijoiltaanmenon tuntemuksen, joka ilmeni lonkan fleksiossa > 90° polvinivel korkeammalla kuin lonkkanivel, sisärotaatiolla tai ilman sitä, tai lonkan hyperextensiossa jalkaterän ollessa lonkkanivelen takana polvi ojennettuna, ulko-rotaatiolla tai ilman sitä. Havaitsimme, että subluksaatiota ei esiintynyt epätavallisissa urheilutoiminnoissa tai joogassa, vaan ainoastaan päivittäisissä toiminnoissa.

Kaikkien 2521 lonkkaproteesin kohdalla, joiden seuranta-aika oli kaksi vuotta (taulukko I), sijoiltaanmenon esiintyvyys oli 3.5 % ja subluksaation esiintyvyys 1,2 % (pelkkä subluksaatio 0,99 % ja subluksaatio, johon liittyy myöhempi sijoiltaanmeno, 0,24 %) (taulukko II) (taulukko II).

Tutkimuksen kattamina 12 vuotena 31 lonkan lonkkamaljassa 30 potilaalla oli tunnistettavissa oleva ohimenevä subluksaatio. Vasemmanpuoleisia tekonivelleikkauksia oli 12 ja oikeanpuoleisia 19. Kunkin lonkan alkuperäinen diagnoosi oli primaarinen nivelrikko 19:llä, posttraumaattinen niveltulehdus neljällä, reisiluun pään osteonekroosi kolmella, nivelreuma kahdella, psoriaasiartriitti yhdellä, hemokromatoosi yhdellä ja luiskahtanut reisiluun epifyysi yhdellä. Yhteensä 22 leikkausta oli primaarisia lonkkaproteeseja, kahdeksan oli revisioleikkauksia ja yksi oli lonkkatekonivelleikkaus infektion vuoksi tehdyn resektion jälkeen. Reisiluun pään koko oli 28 mm 25 lonkassa, 32 mm kolmessa lonkassa, 36 mm kahdessa lonkassa ja 26 mm yhdessä lonkassa.

Kun potilas ilmoitti subluksaatiosta, mekanismi käytiin läpi yhdessä potilaan kanssa lonkkaproteesin anatomisen mallin avulla. Kirurgi (BJM) antoi mallin avulla eksplisiittiset suulliset ohjeet siitä, miten vältetään uusi instabiliteetti. Yhdessä tapauksessa potilas pyysi kiinnitystä, muuten kiinnitystä ei käytetty.

Katsottiin 30 potilaan, joilla oli 31 subluksoitunutta lonkkaa, potilastiedot, jotta voitiin määrittää leikkauspäivämäärä, puoli, leikkausta edeltävä Harrisin lonkkapistemäärä (HHS)14 , ensimmäisen subluksaation päivämäärä, subluksaatioiden lukumäärä, lopputulos ja seurannan kesto. Otimme puhelimitse yhteyttä 28 potilaaseen päivittääksemme ja täydentääkseen tietoja ja laskeaksemme modifioidut Harrisin lonkkapisteet.15 Kaksi potilasta oli kuollut asiaan liittymättömiin syihin. Niiden potilaiden osalta, joille oli tehty revisio, viimeisenä seurantakäyntinä käytettiin tämän toimenpiteen päivämäärää ja lonkan Harrisin lonkkapistemäärää14 ennen revisiointia. Tämän jälkeen potilailta kysyttiin, kuinka huolissaan he olivat sijoiltaanmenosta kymmenportaisella Likertin asteikolla16 , jossa 0 oli ”ei lainkaan huolissaan” ja 10 ”erittäin huolissaan”, kuinka usein he muuttivat käyttäytymistään tämän huolen vuoksi ja kuinka tyytyväisiä he olivat lonkkaansa yleisesti ottaen kymmenportaisella Likertin asteikolla, jossa 0 oli ”ei lainkaan tyytyväinen” ja 10 ”erittäin tyytyväinen”. Tyytyväisyyspisteet ja vastaukset, jotka koskivat huolta sijoiltaanmenosta, laskettiin niiden neljän potilaan osalta, joille oli tehty revisio instabiliteetin vuoksi, ennen heidän revisioitaan.

Radiologinen analyysi tehtiin niiden potilaiden lonkista, joilla oli subluksaatio. Acetabulan abduktio-17 ja anteversiokulmat17 , reisiluun offset18 ja säären pituus19 mitattiin viimeisimmästä lantion anteroposteriorisesta röntgenkuvasta, ja kahta jälkimmäistä verrattiin vastakkaiseen kylkeen. Abduktiokulma tai inklinaatiokulma mitattiin teardrop-linjan ja acetabulumkomponentin reunojen muodostaman linjan välisenä kulmana. Anteversio laskettiin ellipsin suurten ja pienten halkaisijoiden suhteellisesta koosta.17 Jalan pituus määriteltiin teardrop-linjan ja trochanter lesserin keskipisteen välisenä kohtisuorana etäisyytenä. Reisiluun offset mitattiin reisiluun pään keskipisteen ja reisiluun keskiakselin välisenä kohtisuorana etäisyytenä. Kahden tekijän (BJM, CPM) mittausten keskiarvoa käytettiin sen jälkeen, kun toistettavuuskerroin20 todettiin tyydyttäväksi. Kaikilla potilailla arvioitiin myös polyeteenin kulumista21 > 2 mm.

Ryhmä potilaita, joilla ei ollut instabiliteettia, sovitettiin yhteen iän, sukupuolen, primaaridiagnoosin, seurannan, reisiluunpään koon, kirurgisen lähestymistavan ja leikkaustyypin (primaari- tai revisioleikkaus) suhteen. Kliinisiä seikkoja, lopputulosta ja radiologisia mittauksia verrattiin sitten subluksaatioryhmään.

Statistinen analyysi.

Tämä tehtiin GraphPad-ohjelmistolla (GraphPad Software Inc., La Jolla, Kalifornia). Fisherin tarkkaa tekstiä käytettiin nimellisten riippumattomien muuttujien vertailuun, ja kahden otoksen parittelematonta t-testiä käytettiin riippumattomille jatkuville muuttujille. P-arvoa < 0,05 pidettiin merkitsevänä.

Tulokset

Keskimääräinen aika leikkauksesta ensimmäiseen subluksaatioon oli 26,7 kuukautta (1-129) ja keskimääräinen subluksaatioiden lukumäärä lonkkaa kohti oli 5,5 (1-20). 25 lonkassa subluksaatio oli yksinomaan posteriorinen, viidessä yksinomaan anteriorinen ja yhdessä se oli monisuuntainen. Kahden lonkan subluksaatio tapahtui trauman jälkeen, ja loput 29 olivat spontaaneja. Keskimääräinen seuranta-aika oli 88,6 kuukautta (24-250).

Subluksaation osuus (1,2 %) oli noin kolmannes sijoiltaanmenon osuudesta (3,5 %; taulukko II). Samoin kuin sijoiltaan menneissä lonkkaproteeseissa, revision lonkkaproteeseissa oli suurempi subluksaatioprosentti (1,7 %) kuin primaarisissa THR:ssä (1,2 %); mutta toisin kuin sijoiltaanmenoissa, tämä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (Fisherin tarkka testi, sijoiltaanmenot p > 0,001, subluksaatiot p = 0,252). Kaikkiaan 19 % (6 lonkkaa 31:stä) subluksaation saaneista lonkkaproteeseista meni sijoiltaan, ja näistä kolme tarkistettiin instabiliteetin vuoksi. Kuitenkin 81 % (25 lonkkaa 31:stä) subluksaation saaneista lonkista ei sijoiltaan mennyt, ja 76 %:ssa (19 lonkkaa 25:stä) subluksaatio korjaantui kokonaan. Subluksaatio jatkui 24 %:lla (6 lonkkaa 19:stä), ja yksi lonkka tarkistettiin instabiliteetin vuoksi.

Keskimääräinen aika leikkauksesta subluksaatioon oli hieman pidempi niillä potilailla, jotka lopulta sijoiltaan menivät (44,2 kuukautta, 5-129), kuin niillä, jotka eivät sijoiltaan menneet (36,7 kuukautta, 1-127), mutta emme kyenneet osoittamaan, että subluksaatioon kuluneella ajalla ja lopullisella lopputuloksella olisi yhteyttä. Subluksaation suunnalla näytti olevan merkitystä, sillä kaikki viisi potilasta, joilla oli anteriorinen subluksaatio, paranivat spontaanisti, kun taas kaikilla kuudella myöhemmin sijoiltaan menneellä potilaalla oli alun perin posteriorinen subluksaatio.

Potilaiden, joilla oli subluksaatio, HHS parani leikkausta edeltävästä keskiarvosta 48,4:stä (28-70) leikkauksen jälkeiseen keskiarvoon 84,1:een (45-100). Niistä 29 potilaasta, joilla oli subluksaatio, 11 oli huolissaan instabiliteetista, kuusi päivittäin, yksi joka toinen päivä ja neljä kerran viikossa. Yhdeksän subluksaatiopotilasta ei muuttanut käyttäytymistään, ja loput pyrkivät säännöllisesti välttämään instabiliteettiasentoja. Yksi potilas käytti pysyvästi tukisidettä. Keskimääräinen tyytyväisyys THR:ään oli 8,3 pistettä 10:stä Likertin asteikolla.

Radiologinen analyysi osoitti, että keskimääräinen abduktiokulma oli 45,5° (31°-63°) ja anteversiokulma 19,2° (0°-32°). Jalan pituus oli 15 mm lyhyemmästä 20 mm pidempään ja reisiluun siirtymä 14 mm pienemmästä 20 mm suurempaan kuin kontralateraalisella puolella. Polyeteenin kulumista > 2 mm esiintyi vain kahdessa tapauksessa (taulukko III).

Lonkkien kontrolliryhmään sovitettiin lonkkien demografiset, kliiniset ja kirurgiset ominaisuudet, joiden tiedetään vaikuttavan lonkan stabiliteettiin, mukaan lukien ikä, sukupuoli, ensisijainen diagnoosi, seuranta, reisiluunpään koko, kirurginen lähestymistapa ja se, oliko kyseessä primaari- vai revisiointitoimenpide.22 Kliinisiä tai radiologisia ominaisuuksia, jotka erottaisivat subluksaatiolonkat lonkkien lonkkatyypeistä, joissa ei esiintyisi instabiliteettiä, ei ollut. Vertailutiedot on esitetty taulukossa III.

Leikkauksen jälkeinen HHS, huoli instabiliteetista ja käyttäytymismuutokset erosivat merkitsevästi toisistaan kahdessa ryhmässä, ja ne on esitetty taulukossa IV. Revisiomahdollisuus oli suurempi ja tyytyväisyys lonkkatekonivelleikkaukseen pienempi potilailla, joilla oli subluksaatioita, mutta subluksaatiopotilaiden ja kontrolliryhmän välillä ei havaittu tilastollista eroa näissä kahdessa lopputuloksessa.

Keskustelu

Instabiliteetti THR:n jälkeen on tärkeä komplikaatio, ja se on tärkein syy lonkkatekonivelleikkauksen revisiolle Yhdysvalloissa.23,24,24 Sen on havaittu yleistyvän.25 Vaikka avointa sijoiltaanmenoa on tutkittu ja tutkitaan edelleen hyvin, ohimenevä subluksaatio ei ole toistaiseksi saanut huomiota tieteellisessä kirjallisuudessa. Dislokaation esiintyvyys tutkimuksessamme on samansuuntainen kuin muissa laajoissa tutkimuksissa, joissa käytettiin posteriorista lähestymistapaa.26,27 Tämä pätee sekä primaari- että revisiopotilaiden alaryhmiin. Lukumäärän on todettu olevan korkeampi26,28 tutkimuksissa, joissa on pidempi seuranta.

Tunnistettu subluksaatio on harvinaisempi kuin sijoiltaanmeno, mutta sillä on joitakin samankaltaisia piirteitä. Sitä esiintyy harvemmin primaarisen THR:n jälkeen kuin revision jälkeen, eikä se näytä olevan yhteydessä tiettyihin radiologisiin parametreihin.29 Subluksaatioryhmän ja ei-subluksaatioryhmän välillä ei ollut eroa acetabulan abduktiokulman, anteversion, jalan pituuden, offsetin ja polyeteenin kulumisen > 2 mm:n suhteen. Myönnämme, että tässä pienessä potilaskohortissa, jossa suurin osa komponenteista oli sijoitettu abduktion ja anteversion ”turvalliselle vyöhykkeelle”,30 meillä ei ehkä ole riittävää tilastollista voimaa havaita hienovaraisia yhteyksiä, jotka voivat lopulta olla tärkeitä. Näiden tekijöiden on monissa tutkimuksissa osoitettu olevan tärkeitä mahdollisia sijoiltaanmenon syitä.22 Mielestämme jatkotutkimukset suuremmissa monikeskuksisissa monikirurgisissa otoksissa voivat selventää tällaisia yhteyksiä potilailla, joilla on subluksaatio.

Potilaiden, joilla on subluksaatio, kliininen taudinkuva ja lopputulos on tärkeää ymmärtää. Kohortissamme keskimääräinen aika indeksileikkauksesta ensimmäiseen subluksaatioon oli hieman yli kolme vuotta. Subluksaatioepisodien keskimääräinen määrä lonkkaa kohti oli viidestä kuuteen, ja myöhemmät tulokset olivat vaihtelevia: 19 %:lla potilaista tapahtui lopulta sijoiltaanmeno ja 81 %:lla ei. Noin kolmella neljäsosalla potilaista, jotka eivät menneet sijoiltaan, instabiliteetti korjaantui kokonaan. Sekä leikkauksen jälkeinen tyytyväisyys että HHS-arvot olivat alhaisemmat potilailla, joilla oli subluksaatio, kuin kontrollipotilailla: lonkkapisteiden erot olivat tilastollisesti merkitseviä, kun taas tyytyväisyyspisteiden erot eivät olleet (taulukko IV). Samanlainen havainto on osoitettu potilailla, jotka sijoiltaan THR:n jälkeen ja joita on arvioitu Oxfordin lonkkapistemäärällä.5

Vaikka aika subluksaatioon ei näyttänyt olevan yhteydessä lopulliseen lopputulokseen, subluksaation suunta oli. Vaikka kaikille potilaille tehtiin posteriorinen lähestymistapa, jossa kapseli tai pseudokapseli korjattiin, viidellä potilaalla 31:stä oli anteriorinen ja yhdellä monisuuntainen subluksaatio. Anteriorinen instabiliteetti posteriorisen kapselin korjauksen jälkeen on raportoitu aiemmin revisioleikkauksen jälkeen.2 Kaikki viisi anteriorista subluksaatiota korjaantuivat, yksi raudoituksella ja neljä pelkällä koulutuksella. Potilaalla, jolla oli monisuuntainen instabiliteetti, oli edelleen ajoittaisia subluksaatiojaksoja kuolemaansa saakka, mutta hän ei valinnut muita kirurgisia toimenpiteitä.

Subluksaation psykologinen hinta havaittiin, kun kysyttiin potilailta, joilla oli subluksaatio, ja potilailta, joilla ei ollut subluksaatiota, heidän huolenaiheistaan ja lopullisesta tyytyväisyydestään lonkkaansa kohtaan. Yli kolmannes potilaista, joilla oli subluksaatio, oli edelleen huolissaan instabiliteetista seurannassa, kun taas vain yksi kolmestakymmenestä, joiden lonkka ei ollut sublukoitunut. Kaksi kolmasosaa potilaista muutti käyttäytymistään välttääkseen lonkkansa subluksaatiota, kun vertailuryhmässä vastaava luku oli kahdeksan 30:stä. Tämä havainto on samankaltainen kuin sijoiltaan menneiltä potilailta saadut elämänlaatumittaukset, joissa 16-27 prosenttia sijoiltaan menneistä ilmoitti olevansa ”erittäin ahdistuneita/masentuneita”, kun taas kontrolliryhmässä kukaan ei ollut ”erittäin ahdistunut/masentunut”.5

Tutkimuksessamme ei käsitelty noutonäytteissä havaitun mitattavissa olevan impingementin ja kliinisen subluksaation mahdollista korrelaatiota. Tanino ja muut31 havaitsivat, että implanttien mitattavissa oleva impingement-vaurio revisioleikkauksessa ei korreloinut aiempaan sijoiltaanmenoon, kun taas Shon ja muut32 havaitsivat päinvastaista. Aiomme tulevaisuudessa arvioida acetabulaarisen vanteen, kun lonkkatekonivelleikkaus revisioidaan sijoiltaanmenon vuoksi sen jälkeen, kun alun perin oli todettu subluksaatio.

Tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Suhteellisen pieni kohorttikoko vähentää tilastollista tehoa mahdollisten, hienovaraisten korrelaatioiden havaitsemiseksi. Subluksaation määritelmä on jossain määrin subjektiivinen, vaikka määrittelimme prospektiivisesti kliinisen subluksaation episodin ja käytimme sitä koko tutkimusjakson ajan. Päätimme olla testaamatta potilaita läpivalaisulla subluksaation varmistamiseksi, koska se olisi voinut johtaa iatrogeeniseen sijoiltaanmenoon. Emme tutkineet reisiluun komponentin anteversiota, mutta ehdotamme, että sitä voitaisiin tutkia tulevissa tutkimuksissa, jotta ymmärrettäisiin reisiluun komponentin asennon vaikutusta subluksaation määrään.

Tämä tutkimus on tietojemme mukaan ensimmäinen, jossa tutkitaan subluksaation esiintyvyyttä ja lopputulosta THR:n jälkeen. Osoitamme, että subluksaatio on yleisempää revisioleikkauksen jälkeen, ja se korjaantuu useimmiten potilasvalistuksella. Viidesosa lonkkaleikkauksessa subluksaation saaneista lonkkaleikkauksista johtaa lopulta sijoiltaanmenoon, ja puolet näistä lonkkaleikkauksista joudutaan uusimaan. Potilailla, joilla on subluksaatio THR:n jälkeen, ei näytä olevan ainutlaatuisia postoperatiivisia radiologisia ominaisuuksia, mutta heillä on alhaisemmat postoperatiiviset HHS-arvot ja he ovat huolestuneempia instabiliteetista kuin vastaavassa ryhmässä, jolla ei ole subluksaatiota.

Tämän tutkimuksen on hyväksynyt Orthopaedic Associatesin eettinen lautakunta, ja se on potilassalaisuuden kriteerien mukainen.

Tämän artikkelin aiheeseen suoraan tai epäsuorasti liittyvältä kaupalliselta osapuolelta ei ole saatu tai tulla saamaan minkäänlaista hyötyä.

.