American Psychological Association1 kuvailee kognitiivisen terapian (CT), käyttäytymisaktivoinnin (jota voidaan antaa yksinään, mutta joka on myös tärkeä osa CT:tä), interpersonaalisen psykoterapian ja ongelmanratkaisuterapian olevan vahvaa näyttöä vaikuttavuudesta masennushäiriön hoidossa käyttäen Chamblessin ja Hollonin alun perin muotoilemia näyttöön perustuvien psykoterapioiden kriteerejä.2 Lyhytaikaisen dynaamisen psykoterapian vaikuttavuudesta on vain vaatimaton näyttö.
American Psychiatric Association3 sitä vastoin suosittelee CT:tä, interpersoonallista terapiaa, ongelmanratkaisuterapiaa ja psykodynaamista psykoterapiaa tehokkaiksi masennuksen hoitokeinoiksi, mutta rajoittaa suosituksen koskemaan vain lievää tai keskivaikeaa masennusta. Viimeaikainen näyttö psykoterapioiden tehokkuudesta masennuksen hoidossa viittaa siihen, että näitä ohjeita olisi tarkasteltava uudelleen. On saatu uutta näyttöä CT:n tehokkuudesta vakavan masennuksen hoidossa ja dynaamisen psykoterapian tehokkuudesta masennuksen hoidossa. Tässä artikkelissa tarkastelen joitakin viimeaikaisia tutkimuksia ja mahdollisia muutoksia ohjeisiin, joita olisi harkittava.
Kognitiivinen terapia
Kognitiivisen terapian teho ja vaikuttavuus MDD:n hoidossa on osoitettu hyvin kontrolloiduissa tehokkuustutkimuksissa sekä todellisissa vaikuttavuustutkimuksissa.4-7 Kun otetaan huomioon huomattava kipu ja kärsimys, jota MDD-episodin elämänsä aikana kokevat, tähänastiset tutkimukset, joissa CT:n vaikutukset on validoitu, oikeuttavat tämän intervention toteuttamiseen avohoitoympäristössä tarvittavan ajan ja kustannukset.
Hollon ja kollegat8 osoittivat, että CT vähensi uusiutumisriskiä hoidon päätyttyä, ja sen jatkuva vaikutus oli verrattavissa siihen, että potilaat pidettäisiin edelleen lääkityksessä. Tutkimukseen osallistui vain potilaita, joilla oli vakava masennus, mikä viittaa siihen, että APA voisi harkita uudelleen rajoitettua suositustaan psykoterapioista vain lievän tai keskivaikean masennuksen hoidossa.
Lyhytaikainen dynaaminen psykoterapia
Vastakohtana CT:n vankalle näyttöpohjalle masennuksen hoidossa, kirjallisuudessa on viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana keskusteltu laajasti siitä, onko lyhytaikaisella dynaamisella psykoterapialla, joka kohdistuu oireiden lähteenä oleviin epäkeskeisiin interpersonaalisiin malleihin, riittävästi tutkimustietoa tukemaan sen käyttöä MDD:n hoidossa. Vaikka dynaamista psykoterapiaa on harjoitettu ja harjoitetaan tällä hetkellä maailmanlaajuisesti, mielenterveyden häiriöitä koskeva tutkimuskirjallisuus on tulvillaan katsauksia, joissa kiistellään siitä, onko sen vaikuttavuudesta riittävää näyttöä.
Kokonaisvaltaisessa katsauksessa päädyttiin siihen, että dynaamisella psykoterapialla on suuria ennakko- ja jälkivaikutuksia, jotka säilyvät yhden vuoden ajan, ja että sen vaikutusten suuruus on keskisuuri kontrolliolosuhteisiin nähden.9 Kahdessa tutkimuksessa on saatu vahvaa näyttöä siitä, että dynaaminen psykoterapia yhdistettynä lääkehoitoon on pelkkään lääkehoitoon nähden ylivoimaista masennuksen hoidossa10,11 Nämä tutkimukset antavat arvokasta tietoa dynaamisen psykoterapian hyödyllisyydestä todellisessa käytännössä, jossa psykoterapiat usein yhdistetään lääkehoitoon.
Tuore tutkimus pidempiaikaisesta psykoanalyyttisestä hoidosta osoitti, että se on hoitoresistentissä MDD:ssä ylivoimainen verrattuna tavanomaiseen hoitoon.12 Kahden vuoden seurannassa 44 % psykoanalyyttista hoitoa saaneista potilaista ei enää täyttänyt MDD:n kriteerejä verrattuna 10 %:iin tavanomaista hoitoa saaneista.
Dynaaminen vs. kognitiivinen terapia
Kuvaillessaan näyttöä, jota tarvitaan psykoterapian määrittelemiseksi näyttöön perustuvaksi, Chambless ja Hollon² väittävät, että hoidon vaikuttavuus osoitetaan parhaiten kontrolloiduissa tutkimuksissa. He ehdottavat, että tutkimuksia, joissa on vähintään 25 otosta tilaa kohti ja jotka osoittavat, että interventio ei ole merkittävästi huonompi kuin jo validoitu interventio, voidaan pitää todisteena siitä, että hoidot ovat samanarvoisia. He varoittavat, että ekvivalenssi- tai ei-alentavuustutkimusten tulkittavuus riippuu tutkimuksista, joissa on kiinnitetty suurta huomiota sisäiseen validiteettiin.13
Dynaamisen psykoterapian tehoa masennuksen hoidossa tukevien uusien todisteiden lisäksi kaksi laajamittaista ei-alentavuustutkimusta osoittivat, että dynaaminen psykoterapia ei ole tilastollisesti CT:tä huonompi MDD:n hoidossa. Driessen ja kollegat14 satunnaistivat 341 avohoitopotilasta lyhytaikaiseen dynaamiseen psykoterapiaan verrattuna CT:hen käyttäen tutkimusmenetelmiä, joihin sisältyivät manuaaliset hoidot, koulutusprotokollat ja sokeat riippumattomat arvioinnit. He havaitsivat, että hoitojen välillä ei ollut eroja hoidon päättyessä tai seurannassa potilaan tai tarkkailijan arvioimissa lopputuloksissa.
Kollegani ja minä teimme satunnaistetun, ei huonommuutta osoittavan tutkimuksen, jossa verrattiin lyhytaikaista dynaamista psykoterapiaa ja tietokonetomografiaa MDD:n hoidossa nimenomaan yhteisöllisessä mielenterveysympäristössä.15,16,16 Kehitimme ja toteutimme satunnaistetun noninferioriteettitutkimuksemme yhteisöllisessä ympäristössä keskittyen sisäiseen validiteettiin, mukaan lukien:
– Asiantunteva, intensiivinen, yksilö- ja ryhmäohjaus kussakin hoitomuodossa, joka vastaa tehokkuustutkimuksissa toteutettuja koulutusmenettelyjä
– Sokeat uskollisuusluokitukset sen varmistamiseksi, että hoidot toteutettiin asianmukaisesti ja että ne voitiin erottaa toisistaan
– Sokeat asiantuntija-arvioinnit ensisijaisesta oireiden lopputuloksesta
Havaitsimme, että dynaaminen psykoterapia ei ollut tilastoinnillisesti CT:tä huonompaa, ja tämä on jatkoa sille, että dynaamiset hoitomuodot ovat tehottomia ja että dynaamiset hoitomenetelmät ovat tehottomia. Sokeat arvioinnit hoitoon sitoutumisesta ja pätevyydestä osoittivat, että kognitiiviset ja dynaamiset psykoterapiat voitiin erottaa toisistaan ja että yhteisössä toteutetun CT:n hoitoon sitoutumis- ja pätevyysluokitukset olivat vertailukelpoisia tehokkuustutkimuksissa osoitettujen arvioiden kanssa.16
Yhteisökokeilumme osoitti myös, että potilaat pitivät sekä CT:tä että lyhytaikaista dynaamista psykoterapiaa erittäin järkevinä, potilaat luottivat hoitoihin erittäin luottavaisesti ja potilaat suosittelisivat näitä hoitomuotoja toisillekin.
CT:ssä keskityttiin sekä käyttäytymisen aktivointitekniikoihin että kognitiiviseen uudelleenjärjestelyyn. Sokeiden asiantuntijalausuntojemme noudattamisarviointien perusteella yleisimmin käytettyihin erityistekniikoihin kuuluivat konkreettiset toiminnot, kuten asialistan asettaminen ja kotitehtävien antaminen, sekä kognitiiviset uudelleenjärjestelytekniikat, joihin sisältyi tiettyjen ajatusten ja uskomusten tutkimisen rohkaiseminen ja tunteiden liittäminen ajatuksiin.
Lyhytaikaisessa dynaamisessa psykoterapiassa keskityttiin sekä manuaalissa kuvattuihin tukeviin että ekspressiivisiin tekniikoihin. Terapeutit käyttivät eksplisiittisiä allianssia parantavia tekniikoita yhteistyösuhteen rakentamiseksi ja käyttivät selvennyksiä ja tulkintoja suhdemalleista, jotka häiritsivät potilaiden tavoitteita nykyisissä suhteissaan.
Sokeiden asiantuntijoiden adherenssiluokituksiemme perusteella dynaamisen psykoterapian yhteisöllisessä toteutuksessamme yleisimmin käytetyt erityiset interventiot sisälsivät tukevia tekniikoita, kuten molemminpuolisten affektien käyttäminen, kunnioittamisen ja mieltymyksen tunteen välittäminen ja korkeatasoisten kommenttien käyttäminen, sekä ekspressiivisiä tekniikoita, joihin sisältyi myös potilaiden toiveiden tutkiminen muita kohtaan, toisten havaitsemat reaktiot ja vastaukset.
Tehokkuuden ennustetekijät
Tähän mennessä todisteet tukevat sekä kognitiivisten että dynaamisten terapioiden tehokkuutta MDD:n hoidossa, mikä viittaa siihen, että myös American Psychological Associationin tulisi harkita hoito-ohjeidensa tarkistamista. Väestötasolla molemmat hoidot tarjoavat järkevän lähestymistavan masennuksen oireiden lievittämiseen. Käytännössä kliinikoiden on kuitenkin päätettävä, mitkä hoidot sopivat parhaiten yksittäisille potilaille.
Vaikka vuosikymmeniä on tutkittu näiden hoitojen tehokkuutta ennustavia tekijöitä, meillä ei edelleenkään ole luotettavia indikaattoreita siitä, mitä hoitoa millekin potilaalle tulisi tarjota.
DeRubeis ja kollegat17,18 tekivät innovatiivisia tutkimuksia, joissa arvioitiin monenlaisia mahdollisia hoidon vaikuttavuutta ennustavia tekijöitä CT:n ja lääkityksen välillä, jotta voitaisiin laatia kattava ennustusmalli, jonka avulla hoitoa voitaisiin räätälöidä yksilöllisesti potilailla. He havaitsivat, että sairauden kroonisuus (kroonisempi), ikä (vanhempi) ja älykkyysosamäärä (alhaisempi) ennustivat huonoa hoitovastetta sekä tietokonetomografiassa että lääkehoidossa. Samaan aikaan potilailla, jotka olivat naimisissa, työttömiä tai joilla oli enemmän elämäntapahtumia, oli huomattavasti paremmat tulokset CT:llä kuin lääkityksellä. Tutkijat ovat kehittäneet algoritmin, joka tuottaa yksilöllisen hyötyindeksin, joka osoittaa, mikä hoitomuoto saattaisi tuottaa parempia tuloksia.17
Tällaisia ennustemalleja tarvitaan kipeästi, jotta harjoittavat kliinikot voisivat päättää, mitkä psykoterapeuttiset interventiot todennäköisimmin hyödyttävät tiettyä potilasta. Useimmissa tutkimuksissa arvioidaan vain muutamia hoidon tehokkuutta ennustavia tekijöitä yksittäisissä hoitomuodoissa. Koska sen ennustaminen, mikä psykoterapia saattaisi hyödyttää tiettyä potilasta, on todennäköisesti monimutkaista, tarvitaan tutkimuksia, joissa voidaan arvioida useita mahdollisia hoitoa ennustavia tekijöitä ja moderaattoreita useissa näyttöön perustuvissa psykoterapeuttisissa lähestymistavoissa. Tällainen yksilöllinen lähestymistapa potilaiden ja psykoterapian yhteensovittamiseen voi lisätä potilaiden tyytyväisyyttä palveluihin ja parantaa hoitotuloksia.
Johtopäätökset
Kun etenemme tutkimuksessa, jolla parannamme kykyämme yksilöllistää psykoterapioita vastaamaan erityispotilaiden tarpeita, meidän on myös pohdittava, miten monia psykoterapeuttisia tekniikoita voidaan parhaiten levittää harjoittaville kliinikoille. Useimmissa koulutusohjelmissa keskitytään edelleen yhteen psykoterapian koulukuntaan, ja monet näistä koulutusohjelmista valmistuvat kliinikot ovat vahvasti sidoksissa tiettyyn psykoterapiamuotoon. Tästä huolimatta olemme havainneet, että kliinikot ovat kiinnostuneita hankkimaan asiantuntemusta monista eri psykoterapeuttisista tekniikoista.
Vaikka kliinikot ovat kiinnostuneita eklektisestä lähestymistavasta psykoterapiaan, he eivät ole kiinnostuneita korvaamaan täysin haluamaansa terapiamuotoa. Pikemminkin he tuovat mieluummin mukaan muiden psykoterapioiden elementtejä, jotka voivat edelleen hyödyttää heidän potilaitaan. Tämän seurauksena tarvitaan tutkimusta, jossa tutkitaan, voivatko lyhyemmät fokusoidut psykoterapiamoduulit vastata hoidon yksilöllistämistarpeisiin ja samalla kliinikkojen käytännön tarpeisiin, jotta psykoterapioiden vaikutuksia voidaan parantaa kliinisessä käytännössä.
Paljastukset:
Tohtori Gibbons on psykologian apulaisprofessori psykiatrian laitoksella Pennsylvanian yliopistossa Philadelphiassa PA:ssa.
Kirjoittaja ei ilmoita, että olisi olemassa eturistiriitoja, jotka liittyisivät tämän artikkelin aihepiiriin.
1. Kliinisen psykologian seura. Psykologiset hoidot. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Accessed May 24, 2018.
2. Chambless DL, Hollon SD. Empiirisesti tuettujen terapioiden määrittely. J Consult Clin Psychol. 1998;66:7-18.
3. American Psychiatric Association Practice Guidelines. https://psychiatryonline.org/guidelines. Accessed May 24, 2018.
4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:409-416.
5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. Kognitiivinen terapia ja masennuksen ehkäisy. Appl Prev Psychol. 1992;1:89-95.
6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Kognitiivisen terapian tehokkuus masennuksen hoidossa kunnallisessa mielenterveyskeskuksessa: vertailututkimus. J Consult Clin Psychol. 2003;71:404-409.
7. Persons JB, Bostrom A, Bertagnolli A. Results of randomized controlled trials of cognitive therapy for depression generalize to private practice. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.
8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC ym. uusiutumisen ehkäisy kognitiivisen terapian vs. lääkityksen jälkeen keskivaikeassa ja vaikeassa masennuksessa. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.
9. Fonagy P. Psykodynaamisten psykoterapioiden tehokkuus: päivitys. World Psychiatry. 2015;14:137-150.
10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Psykodynaaminen psykoterapia ja klomipramiini suuren masennuksen hoidossa. Psychiatr Serv. 2002;53:585-590.
11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Psykoterapian ja masennuslääkkeiden yhdistäminen masennuksen hoidossa. J Affect Disord. 2001;64:217-229.
12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Pragmaattinen satunnaistettu kontrolloitu kokeilu pitkäaikaisesta psykoanalyyttisesta psykoterapiasta hoitoresistentin masennuksen hoidossa: Tavistock adult depression study. World Psychiatry. 2015;4:312-321.
13. Chambless DL, Hollon SD. Hoidon validiteetti interventiotutkimuksissa. In: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, Eds. APA Handbook of Research Methods in Psychology, Vol 2. Washington, DC: American Psychological Association; 2012: 529-552.
14. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. Kognitiivis-behavioraalisen terapian ja psykodynaamisen terapian tehokkuus suuren masennuksen avohoidossa: satunnaistettu kliininen tutkimus. Am J Psychiatry. 2013;170:1041-1050.
15. Connolly Gibbons MB, Mack R, Lee J, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: study protocol for a randomized non-inferiority trial. BMC Psychol. 2014;2:47.
16. Connolly Gibbons MB, Gallop R, Thompson D, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: A randomized clinical non-inferiority trial. JAMA Psychiatry. 2016;73, 904-912.
17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. The personalized advantage index: Ennustamista koskevan tutkimuksen muuntaminen yksilöllisiksi hoitosuosituksiksi. PLoS One. 2014;9:e83875.
18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Prediction of response to medication and cognitive therapy in the treatment of moderate to severe depression. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-787.