Medicare suosittelee diabeteksen seulontatestejä osan B ennaltaehkäisevien palveluiden kautta etuudensaajille, joilla on diabeteksen riski tai joilla on diagnosoitu prediabetes. Lisätietoja ennaltaehkäisevistä palveluista on Medicaren ennaltaehkäiseviä palveluita koskevassa taulukossa (PDF, 106 KB), jossa on tietoja ”diabeteksen seulonnasta”, ”diabeteksen itsehallintakoulutuksesta” ja ”vuosittaisesta hyvinvointikäynnistä”. Pikatieto: The ABCs of Providing the Annual Wellness Visit (PDF, 3.03 MB) sisältää lisätietoja tästä etuudesta.
Käytettäessä diabeteksen seulontatestejä* koskevia korvaushakemuksia Medicarelle on käytettävä seuraavia HCPCS-koodeja (Healthcare Common Procedure Coding System), CPT-koodeja (Current Procedural Terminology) ja diagnoosikoodeja asianmukaisen korvauksen varmistamiseksi.
Taulukko 1: HCPCS/CPT-koodit ja kuvaajat
| HCPCS/CPT-koodit | Koodien kuvaajat |
|---|---|
| 82947 | Glukoosi; kvantitatiivinen, veri (paitsi reagenssiliuska) |
| 82950 | Glukoosi; glukoosiannoksen jälkeen (sisältää glukoosin) |
| 82951 | Glukoosin sietotesti (GTT); kolme näytettä (sisältää glukoosin) |
| 83036 | Hemoglobiini A1C |
Taulukko 2. Glukoosin sietokyky (GTT): Diagnoosikoodi ja -kuvaaja
| Kriteerit | Modifier | Diagnoosikoodi* | Koodin kuvaaja | |
|---|---|---|---|---|
| Ei täyty | ei täyty | ei mitään | V77.1 | Merkitään, että testin (testien) tarkoituksena on diabeteksen seulonta edunsaajalle, joka ei täytä *prediabeteksen määritelmää. Seulontadiagnoosikoodi V77.1 vaaditaan korvausvaatimuksen otsikkodiagnoosikohtaan. |
| MEET | -TS | V77.1 | Merkitään, että testin (testien) tarkoituksena on diabeteksen seulonta edunsaajalla, joka täyttää *prediabeteksen määritelmän. Seulontadiagnoosikoodi V77.1 vaaditaan korvausvaatimuksen otsikkodiagnoosikohtaan, ja rivillä on ilmoitettava modifier ”TS” (seurantapalvelu). |
Tulosta/kuuntele tätä taulukkoa ja tietoja PDF-muodossa (PDF, 68 KB)
Tärkeä huomautus: Medicare- ja Medicaid-palveluista vastaavat keskukset (Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)) tarkkailevat ennaltaehkäisevien etuuksiensa ja seurantaetuuksien käyttämistä. Koodaamalla diabeteksen seulonnan ja muut etuudet oikein palveluntarjoajat voivat auttaa CMS:ää seuraamaan tarkemmin näiden tärkeiden palvelujen käyttöä ja tunnistamaan parannusmahdollisuuksia. Diabeteksen seulontatestiä koskevaa korvaushakemusta jätettäessä on tärkeää käyttää diagnoosikoodia V77.1 ja ”TS”-modifikaattoria edellä taulukossa 2 esitetyllä tavalla sekä oikeaa HCPCS/CPT-koodia (taulukko 1), jotta palveluntarjoaja/toimittaja saa oikean korvauksen seulontapalvelusta eikä jostain muusta diabetestestipalvelusta.
Seulontatutkimukseen ovat oikeutettuja ne terveydenhuollon edunsaajat, joilla on jokin seuraavista diabeteksen riskitekijöistä:
- Hypertensio
- Dyslipidemia
- Obesiteetti (painoindeksi vähintään 30 kg/m2)
- Korostuneen heikentyneen paastoglukoosin aiempi toteaminen. tai glukoosinsietokyky
tai
Hoitohenkilökunta, jolla on riskitekijä, joka koostuu vähintään kahdesta seuraavista ominaisuuksista, on oikeutettu tähän seulontaetuuteen:
- Ylipaino (painoindeksi yli 25 mutta alle 30 kg/m2)
- Suvussa on esiintynyt diabetesta
- Vuosi 65 vuotta tai vanhempi
- Historiassa on esiintynyt raskausdiabetesta tai synnytys, jonka paino on ollut yli 9 kiloa
*Lisätietoa siitä, miten Medicare korvaa diabeteksen seulontatestejä(PDF, 86 KB) .
Transitio ICD-10-koodeihin
Terveydenhuoltoministeriö (HHS) on määrännyt, että lääketieteellisten diagnoosien ja toimenpiteiden raportoinnissa käytetyt ICD-9-CM-koodisarjat korvataan ICD-10-koodisarjoilla. Vain kourallinen maita, Yhdysvallat mukaan lukien, ei ole vielä ottanut ICD-10:tä raportointistandardiksi. ICD-10:een siirtymistä vaaditaan kaikilta, jotka kuuluvat sairausvakuutuksen siirrettävyyttä ja vastuuvelvollisuutta koskevan lain (HIPAA) piiriin. ICD-10:een siirtyminen ei vaikuta avohoidon toimenpiteiden ja lääkäripalvelujen CPT-koodaukseen. Prediabeteksen ICD-10-koodi on R73.09. Lisätietoja ICD-10-koodeihin siirtymisestä on CMS:n ICD-10-sivustolla osoitteessa www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/index.html.
Tuleva mahdollisuus: Intensiivinen käyttäytymisterapia liikalihavuuden hoidossa
Vuonna 2011 Medicare kattaa intensiivisen käyttäytymisneuvonnan ja käyttäytymisterapian, jolla edistetään pysyvää painonpudotusta Medicare-edunsaajille. Monet Medicare-potilaat, joilla on prediabetes, ovat oikeutettuja tähän etuuteen. Jotta Medicare voisi korvata sen, neuvontaa tarjoavan ammattilaisen on oltava perusterveydenhuollon tarjoaja, joka antaa neuvontaa terveydenhuollon toimintaympäristössä. Seuraavassa on lyhyt katsaus tähän etuuteen. Lisätietoja on Medicaren oppaassa Intensive Behavioral Therapy (IBT) for Obesity (PDF, 148 KB) .
IBT:n osatekijät:
- Aikuisten liikalihavuuden seulonta BMI:n mittauksen avulla
- Ruokavalion (ravitsemuksen) arviointi
- Intensiivinen käyttäytymisneuvonta ja käyttäytymisterapia, jolla edistetään pysyvää painonpudotusta korkean intensiteetin ruokavalio- ja liikuntaharjoittelutoimenpiteiden avulla
Edellytykset IBT:n saamiseksi:
- BMI ≥ 30 kg/m2
- Pätevän perusterveydenhuoltolääkärin tai muun perusterveydenhuollon ammattilaisen perusterveydenhuoltoympäristössä antamaa neuvontaa
- Neuvonnan on oltava sopusoinnussa 5 A:n lähestymistavan kanssa, jonka U.S. Preventive Services Task Force.
Korvaus IBT:stä:
- BT:n HCPCS-koodi on G0447 for Face-to-face behavioral counseling for obesity, 15 minutes.
- Maksu palveluntarjoajalle maksetaan tällä hetkellä palvelumaksua vastaan, ja Medicare korvaa enintään 22 IBT-tapahtumaa kahdentoista kuukauden aikana:
- yksi henkilökohtainen käynti joka viikko ensimmäisen kuukauden ajan
- yksi henkilökohtainen käynti joka toinen viikko kuukausina 2-6
- yksi henkilökohtainen käynti joka kuukausi kuukausina 7-12, jos edunsaaja täyttää 3 kg:n (6.6 kiloa) painonpudotusta ensimmäisen kuuden kuukauden aikana
Hyötysaaja ei maksa IBT:stä liikalihavuuden hoitoon mitään (ei yhteisvakuutusta tai omavastuuta eikä Medicare-osa B:n omavastuuta), jos palveluntarjoaja hyväksyy toimeksiannon.