Esittely

Klusteripäänsärkykohtaukset koskettavat 0,1-0,3 % Yhdysvaltain väestöstä.1 Ne ovat invalidisoivia, erittäin kivuliaita ja voivat kestää jopa 3 tuntia.2 FDA on hyväksynyt ei-invasiivisen vagushermostimulaattorin, gammaCoren, klusteripäänsäryn akuuttiin ja ennaltaehkäisevään hoitoon sekä migreenin akuuttiin hoitoon.3-5 Ennen gammaCoren FDA-hyväksyntää ainoat FDA:n hyväksymät hoitomuodot klusteripäänsärkykohtausten akuuttiin hoitoon olivat injektoitava sumatriptaani ja ergotamiinitartraatti, eikä mitään hoitomuotoja ollut hyväksytty ennaltaehkäisyyn. FDA:n hyväksyntä gammaCoren käytölle klusteripäänsäryn hoitoon ja ennaltaehkäisyyn perustui kolmen vaiheen 3 tutkimuksen tuloksiin: ACT-1- ja ACT-2-tutkimukset (noninvasiivinen vagushermostimulaatio klusteripäänsäryn akuutin hoidon yhteydessä) ja PREVA-tutkimus (noninvasiivinen vagushermostimulaatio kroonisen klusteripäänsäryn ENNALTAehkäisyn ja akuutin hoidon yhteydessä) sekä reaalimaailman todistusaineistoon perustuva tutkimus. gammaCoreen ei liity lääkeinteraktioita, ja sitä voidaan käyttää useita kertoja 24 tunnin aikana ilman moniannoksisia haittavaikutuksia. Satunnaistetuissa, kaksoissokkoutetuissa, näennäiskontrolloiduissa ACT-1- ja ACT-2-tutkimuksissa gammaCore oli parempi kuin näennäishoito episodiseen klusteripäänsärkyyn liittyvän akuutin kivun nopeassa katkaisemisessa, ja se oli hyvin siedetty.6 PREVA-tutkimuksessa, joka oli prospektiivinen, monikeskuksinen, avoin, satunnaistettu, kontrolloitu ja satunnaistettu tutkimuskokonaisuus, gammaCore vähensi kohtausten määrää paremmin kuin kontrolliryhmät sen lisäksi, että se oli turvallista ja hyvin siedettyä7,8.

GammaCore on käsikäyttöinen, paristokäyttöinen, ei-invasiivinen vagushermostimulaattori, jonka on raportoitu olevan turvallinen; yhdelläkään potilaalla ei ole kliinisissä tutkimuksissa ilmennyt sydän- tai hengitystieoireita.6-10 Sen sijaan ruiskeena annosteltavilla sumatriptaanilla ja ergotamiinitartraatilla, jotka ovat tällä hetkellä hyväksyttyjä akuutteja lääkehoitoja klusteripäänsäryn hoidossa, on huomattavia käytännöllisiä ja turvallisuuteen liittyviä rajoitteita, mukaan lukien heikentävät haittavaikutukset (AE:t), lukuisat eri vasta-aiheet ja useat merkittävät lääkeaineiden väliset yhteisvaikutukset. Sumatriptaani on selektiivinen serotoniinireseptoriagonisti, jota käytetään ihonalaisena injektiona klusteripäänsäryn hoitoon. Haittavaikutuksia ovat muun muassa muiden kuin migreenipäänsärkyjen puhkeaminen, kipu tai rintakehän kireys, punoitus, paineen tai raskauden tunne kehon osissa, heikkouden tunne, kuuman tai kylmän tunne, huimaus, uneliaisuus, pahoinvointi ja oksentelu. Sumatriptaanin yhteisvaikutuksiin kuuluvat ergotiinia sisältävät lääkkeet (dihydroergotamiini ja ergotamiini), sibutramiini, monoamiinioksidaasin estäjät (isokarboksatsidi), selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (fluoksetiini ja sertraliini, serotoniini) ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (venlafaksiini ja duloksetiini).11

GammaCoren FDA:n hyväksyttyä gammaCoren huhtikuussa 2017 ja lanseerattua sen Yhdysvalloissa gammaCore-potilasrekisteri (GPR) suunniteltiin tarjoamaan hoitoa saaville potilaille foorumi, jonka avulla he voivat vapaaehtoisesti antaa tietoja, jotka voivat auttaa ymmärtämään syvällisemmin gammaCoren käyttöä ja parantamaan potilaiden hoitoa.3 GPR:n tarkoituksena oli tarjota reaalimaailman näkemystä gammaCoren määräämistavoista ja tehokkuudesta sekä luonnehtia vastaavia hyötyjä ja haasteita, jolloin poliittiset päättäjät saisivat relevanttia näyttöä gammaCoren toteuttamiskelpoisuudesta ja käytännöllisestä käytöstä reaalimaailmassa.

Menetelmät

GPR oli prospektiivinen havainnointiohjelma, joka suunniteltiin siten, että potilaat, joilla oli episodista klusteripäänsärkyä ja joille oli määrättynä gammaCorea, voivat vapaaehtoisesti ilmoittautua ja toimittaa tietoja kokemuksistaan heinäkuun 2017 ja kesäkuun 2018 välisenä aikana. Potilaita, joilla oli todettu episodinen klusteripäänsärky kansainvälisen päänsärkyhäiriöluokituksen kolmannen painoksen (ICHD-3) kriteerien perusteella ja joille oli määrätty gammaCorea, pyysi lääkkeen määrääjä osallistumaan GPR:ään. ICHD-3-luokituksen 3.1.1:n mukaan episodisen klusteripäänsäryn kuvaus on seuraava: ”Klusteripäänsärkykohtauksia esiintyy 7 päivästä 1 vuoteen kestävinä jaksoina, joiden välissä on vähintään 1 kuukauden pituisia kivuttomia jaksoja”. Diagnostiset kriteerit ovat:

• Kohtaukset, jotka täyttävät kohdan 3.1 klusteripäänsäryn kriteerit ja esiintyvät jaksoina (klusterijaksoina)
• Vähintään 2 klusterijaksoa, jotka kestävät 7 päivästä 1 vuoteen (kun niitä ei ole hoidettu) ja joiden välissä on vähintään 1 kuukauden pituisia kivuttomia remissiojaksoja.

Potilaat saivat ilmoittautumiskäynnin aikana tietoa siitä, miten gammaCorea käytetään, miten kirjaudutaan potilasportaaliin ja miten täytetään perustiedot ja kohtausten seuranta verkossa. Osallistujille annettiin vakiokoulutus gammaCore-hoidon itsehoitoon, joka perustui ACT-2:ssa käytettyyn merkintäohjelmaan, jossa kolme 120 sekunnin stimulaatiota annettiin peräkkäin kivun alkaessa. Jos kipu ei loppunut 9 minuutin kuluessa ensimmäisen stimulaation alkamisesta, osallistujat pystyivät hoitamaan itseään uudelleen kolmella peräkkäisellä 120 sekunnin lisästimulaatiolla. Jos gammaCore ei keskeyttänyt kohtausta, koehenkilöllä oli mahdollisuus käyttää muita hoitoja pelastuslääkkeinä. Osallistujia pyydettiin kirjaamaan tiedot jokaisesta klusterikohtauksesta verkkopohjaisella standardoidulla kyselylomakkeella. Osallistujia pyydettiin antamaan itse ilmoitetut perustiedot, mukaan lukien ikä, sukupuoli, rotu ja postinumero; klusterikohtaushistorian ominaisuudet, kuten klusterikohtausten kesto, klusterikohtausten tiheys päivässä, klusteripäänsärkyjaksojen keskimääräinen kesto, kohtausten vakavuus, kesto ja tiheys edeltävien 4 viikon aikana tai viimeisimmän klusterikohtausjakson aikana; mahdolliset liitännäissairaudet ja nykyinen lääkitys, jota käytetään klusteripäänsäryn akuuttiin ja ennaltaehkäisevään hoitoon; elämänlaadun arviointi käyttäen EuroQol Health Index -työkalua, 5-tasoista muotoa (EQ5D-5L); ja se, käyttivätkö he teknologiaa, kuten mobiilisovelluksia tai verkkotyökaluja, klusteripäänsärkytietojen tallentamiseen klusteripäänsäryn hoidon täydentämiseksi. Kipua arvioitiin klusterikipuasteikolla (0-4).

Tulokset

Alkutiedot toimittaneista 182 osallistujasta 152 osallistujaa toimitti täydelliset EQ5D-5L-lähtötiedot, ja 17 osallistujaa toimitti dokumentaatiota yhteensä 192 klusteripäänsärkykohtauksesta. 182 osallistujasta 65 % oli miehiä, 82 % valkoihoisia ja keski-ikä oli noin 49 vuotta. Kotitalouksien mediaanitulot postinumeroalueilla, joilla osallistujat asuivat, olivat 66 000 dollaria. Niiden osallistujien osuus, jotka olivat kuulleet gammaCoresta ennen GPR:ää, oli 27 %, kun taas 75 % potilaista dokumentoi saaneensa koulutusta gammaCoren käyttöä varten. Keskimääräinen klusteripäänsärkydiagnoosin tiedossa olleiden kuukausien lukumäärä oli 57 kuukautta. Keskimääräinen määrä potilaita, jotka ilmoittivat kohtauksista edellisen klusteripäänsärkyjaksonsa aikana, oli 14 kuukaudessa, ja keskimääräinen kipupistemäärä oli 3,67 (asteikko 0-4), kun taas kohtausten keskimääräinen kesto oli 74 minuuttia.

Seitsemänkymmentäseitsemän prosenttia potilaista ilmoitti käyttävänsä hoitoja klusteripäänsärkykohtausten ehkäisemiseksi, mukaan lukien 69 (44 %), jotka käyttivät verapamiilia, 32 (21 %), jotka käyttivät steroideja, ja 24 (15 %), jotka olivat käyttäneet hermosalpauksia. Kahdeksankymmentäkolme prosenttia potilaista käytti hoitoja klusteripäänsärkyyn liittyvän akuutin kivun keskeyttämiseksi, mukaan lukien 89 (57 %) osallistujaa, jotka käyttivät triptaaneja, 65 (42 %) korkeavirtaushappea ja 11 (7 %) opioideja. Kolmekymmentäyhdeksällä (25 %) potilaalla oli vähintään yksi liitännäissairaus, mukaan lukien ruoansulatuskanavan oireet, ahdistuneisuus, masennus ja unihäiriöt. 60 potilasta (39 %) käytti mobiilisovelluksia tai verkkotyökaluja, jotka auttoivat seuraamaan klusteripäänsärkykohtauksiaan ja täydensivät näin klusteripäänsäryn hoitoa. EQ5D-pisteiden keskiarvo oli 0,83. Näitä tuloksia korostetaan taulukossa 1.

Kohtauksen yksityiskohdat

17 potilaan ilmoittamista 192 kohtauksesta 116:ssa (60 %) käytettiin gammaCorea. Näillä 17 potilaalla keskimääräinen kipupistemäärä asteikolla 0-4 kohtauksen alussa oli 2,7, käytettyjen stimulaatioiden keskimääräinen määrä oli 3,6 ja pistemäärä 30 minuutin kuluttua oli 1,3 (keskimääräinen kipupistemäärän väheneminen lähtötilanteesta 1,4) Kahdeksallakymmenelläkympillä (70 %) osallistujilla, jotka hoitivat kohtauksiaan, ei ollut lainkaan kipua (31 %:lla) tai kipu oli lievää (50 %:lla) 30 minuutin kuluttua (27 %:lla kipupistemäärä oli nolla (0-pistemäärä) ja 43 %:lla kipupistemäärä oli 1). 94:ssä (81 %) hoidetussa kohtauksessa potilaiden kipupistemäärä väheni vähintään 1 pisteen verran. Nämä havainnot on esitetty yksityiskohtaisesti taulukossa 2.

Keskustelu

GPR:ssä seurattiin potilaita, joille oli määrätty gammaCore-valmistetta episodisen klusteripäänsäryn hoitoon ja jotka osallistuivat vapaaehtoisesti rekisteriin.3 Nämä tulokset tarjoavat reaalimaailman näkökulman gammaCore-valmisteen käytöstä episodisen klusteripäänsäryn hoidossa, mikä vastaa kliinisten ACT-1- ja ACT-2-tutkimusten havaintoja ja kasvavaa todistusaineistoa, joka on saatu gammaCore-valmisteen vaikuttavuuden osoittamisesta.6,8,10,12-15. Tämä on ensimmäinen reaalimaailman dokumentaatio gammaCoren käytöstä Yhdysvalloissa, mikä täydentää olemassa olevia reaalimaailman tietoja Yhdistyneestä kuningaskunnasta.16 GPR-tutkimukseen osallistuneiden potilaiden ominaisuudet olivat samankaltaiset kuin ACT-1- ja ACT-2-gammaCore-tutkimuksiin osallistuneiden potilaiden ominaisuudet.6,8,10 Rekisterin otos oli pääasiassa miespuolinen ja valkoihoinen, ja sen keski-ikä oli noin 49 vuotta. Potilaiden raportoiman dokumentaation perusteella todettiin, että useimmat kohtaukset reagoivat nopeasti ja kliinisesti merkittävällä vaikutuksella. Useimmat kohtaukset johtivat kiputason paranemiseen, ja 27 % osallistujista ei kokenut kipua lainkaan ja 43 % koki lievää kipua 30 minuutin kuluessa kohtauksesta. Nämä reaalimaailman havainnot, kun niitä verrataan kliiniseen tutkimusasetelmaan, vastaavat hyvin gammaCoren odotettua tehoa ja turvallisuutta episodisten klusteripäänsärkykohtausten akuutissa hoidossa. Kun otetaan huomioon klusteripäänsärkypotilaiden kokema heikentävä kipu, havaittu kivunlievityksen taso 30 minuutin kuluessa on kliinisesti merkittävä. ACT-1:n ja ACT-2:n yhdistetyssä analyysissä niiden potilaiden osuus, jotka olivat kivuttomia (kipupisteet 0) ensimmäiseen kohtaukseen asti, oli 38,5 % verrattuna 11,7 %:iin (P <.01) potilailla, jotka saivat gammaCorea, kun taas potilailla, jotka saivat näennäistä kipua. Niiden potilaiden osuus, jotka vastasivat >50 %:iin kohtauksista, oli 64,5 % verrattuna 15,0 %:iin (P <.01) gammaCorea saaneilla potilailla verrattuna shamepotilaisiin.

Toinen tärkeä havainto GPR:stä oli kohtausten keskimääräisen keston lyheneminen lähtötilanteessa raportoidusta 74 minuutista 47 minuuttiin gammaCorea käyttämällä. Tämä havaittu parannus lähtötilanteeseen verrattuna saavutettiin, kun potilaat käyttivät keskimäärin 3,6 stimulaatiota. Tämä osoittaa, että kivunlievitys saavutettiin yhdellä gammaCore-annoksella ilman lisästimulaatioiden tarvetta. Nämä havainnot ovat merkittäviä, kun otetaan huomioon, että 83 prosenttia potilaista käytti hoitoja, jotka oli määrätty kohtausten keskeyttämiseksi, ja 75 prosenttia hoitoja ja toimenpiteitä, jotka oli määrätty kohtausten ehkäisemiseksi. Nämä havainnot vahvistavat, että gammaCore tarjoaa potilaille turvallista ja tehokasta kivunlievitystä reaalimaailman olosuhteissa, ja sen vuoksi sen korvaamista maksajien olisi harkittava Yhdysvalloissa.8,13,17,18 Hoito oli turvallista, annostelu oli suoraviivaista eikä raportoituja haittavaikutuksia esiintynyt.

Yksi tutkimuksen rajoitukseksi muodostui se, että suhteellisen harvat potilaat ilmoittivat yksityiskohtia yksittäisistä kohtauksista. Uskomme tämän johtuvan siitä, että tässä GPR:ää harjoittavassa populaatiossa kohtausten määrä oli osallistumisaikana vähäinen. Vaikka on mahdollista, että hyökkäysten ilmoittaminen on ollut vähäistä, jos vaste kipuun oli huono, uskomme, että potilaat olisivat olleet yhtä taipuvaisia ilmoittamaan uuden tuotteen huonosta tehosta. Niiden potilaiden osalta, jotka antoivat tietoja kohtauksista, GPR:n avulla voitiin kuitenkin saada tietoa heidän kokemuksistaan gammaCoren käytöstä. Rekisteri osoitti myös, että lääkemääräysten määrääjät olivat kiinnostuneita gammaCoresta ja ottivat sen käyttöön. Lääkemääräysten enimmäismäärä oli 350 ja yksittäisten lääkemääräysten määräjien määrä 900 viikossa GPR-ilmoittautumisen aikana. Lääkäreiden koulutus oli suoraviivaista, ja sekä alkuperäisiä lääkemääräyksiä että uusintamääräyksiä oli, mikä tarkoittaa, että potilaat havaitsivat tarpeen jatkaa hoitoa. Reseptejä kirjoitettiin myös laajasti 49:ssä 50 osavaltiosta, ja ne jakautuivat maantieteellisesti tasaisesti. GammaCoren käytön odotetaan lisääntyvän sen kolmen FDA:n hyväksymän käyttöaiheen perusteella, joihin kuuluvat klusteripäänsäryn ehkäisy, episodisen klusteripäänsäryn akuutti hoito ja migreenin akuutti hoito. 3-5,7,16,19-22

Johtopäätökset

Tämä reaalimaailman havainnointitutkimus antaa viitteitä siitä, että FDA:n hyväksymä gammaCore-valmiste lisää merkittävästi arvokasta terapeuttista hoitovaihtoehtoa potilaille, jotka sairastavat potilaiden raportoimien kohtausten perusteella episodista klusteripäänsärkyä. Nämä tiedot vahvistavat myös lääkemääräysten määrääjien merkittävän kiinnostuksen tarjota teknologiaa potilaille, joilla on vain vähän FDA:n hyväksymiä akuuttihoitovaihtoehtoja eikä yhtään ennaltaehkäisevää vaihtoehtoa. GammaCoren menestyksekäs käyttö todellisessa ympäristössä antaa näyttöä siitä, että gammaCore on määriteltävä uudelleen siten, että sitä ei enää pidetä tutkittavana tai kokeellisena hoitona, ja että poliittiset päättäjät voivat harkita sen korvaamista. Lisäksi todisteet osoittavat, että gammaCore on kustannustehokkaampi kuin hoidot, jotka olivat vakiohoitona (mukaan lukien sumatriptaani ja happi) ennen gammaCoren käyttöönottoa.Author Affiliations: ElectroCore, Inc, Basking Ridge, NJ (EJL, PSS); profecyINTEL, LLC, Bridgewater, NJ (MM).

Rahoituksen lähde: Taloudellisen tuen tälle työlle antoi electroCore, Inc.

Tekijätiedot: Liebler ilmoittaa työskentelevänsä electroCore, Inc:n palveluksessa. Tohtori Mwamburi ilmoittaa toimineensa neuvoa-antavassa komiteassa, saaneensa kuitin maksusta, valmistelleensa käsikirjoitusta, omistavansa osakkeita ja työskentelevänsä profecyINTEL, LLC:n palveluksessa. Tohtori Mwamburi ilmoittaa myös omistavansa Pharmacy Nexus 2017:n osakkeita. Tohtori Staats ilmoittaa olevansa World Institute of Painin (WIP) hallituksen jäsen ja toimivansa Medtronicin, Abbott Laboratoriesin, Nalun ja SPA Theraputicin neuvoa-antavassa komiteassa. Hän ilmoittaa myös työskentelevänsä National Spine and Pain Centersin ja electroCore, Inc:n palveluksessa. Tohtori Staats omistaa electroCore, Inc:n osakkeita ja ilmoittaa mahdollisesta eturistiriidasta electroCore, Inc:n kanssa, koska se on päänsärkyyn käytettävän gammaCore-hoidon valmistaja.

Tekijätiedot: Aineiston hankinta (MM); hallinnollinen, tekninen tai logistinen tuki (EJL); aineiston analyysi ja tulkinta (EJL, MM); konsepti ja suunnittelu (EJL, MM, PSS); käsikirjoituksen kriittinen tarkistaminen tärkeän älyllisen sisällön osalta (EJL, MM, PSS); käsikirjoituksen laatiminen (MM); rahoituksen hankkiminen; tilastollinen analyysi (MM, PSS).

Kirjeenvaihto osoitteeseen: [email protected].

1. Sjaastad O, Bakketeig LS. Klusteripäänsäryn esiintyvyys. Vågå study of headache epidemiology. Cephalalgia. 2003;23(7):528-533. doi: 10.1046/j.1468-2982.2003.00585.x.
2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (HIS). Kansainvälinen päänsärkyhäiriöiden luokitus, 3. painos (beta-versio). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808. doi: 10.1177/0333102413485658.
3. Toukokuu 2017 510(k)-selvitykset. FDA:n verkkosivusto. fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/deviceapprovalsandclearances/510kclearances/ucm561793.htm. Päivitetty 6. joulukuuta 2017. Accessed October 21, 2019.
4. Tammikuun 2018 510(k)-selvitykset. FDA:n verkkosivusto. fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/deviceapprovalsandclearances/510kclearances/ucm595365.htm. Päivitetty 22. maaliskuuta 2018. Käytetty 21. lokakuuta 2019.
5. Marraskuu 2018 510(k)-selvitykset. FDA:n verkkosivusto. fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DeviceApprovalsandClearances/510kClearances/ucm627939.htm. Päivitetty 18. joulukuuta 2018. Accessed October 21, 2019.
6. Silberstein SD, Mechtler LL, Kudrow DB, et al; ACT1 Study Group. Ei-invasiivinen vagushermostimulaatio klusteripäänsäryn ACute-hoidossa: satunnaistetun, kaksoissokkoutetun, sham-kontrolloidun ACT1-tutkimuksen tulokset. Headache. 2016;56(8):1317-1332. doi: 10.1111/head.12896.
7. Gaul C, Diener HC, Silver N, et al; PREVA Study Group. Non-invasive vagus nerve stimulation for PREVention and Acute treatment of chronic cluster headache (PREVA): a randomised controlled study. Cephalalgia. 2016;36(6):534-546. doi: 10.1177/0333102415607070.
8. Mwamburi M, Liebler EJ, Tenaglia AT. Katsaus ei-invasiiviseen vagushermostimulaatioon (gammaCore): teho, turvallisuus, mahdollinen vaikutus liitännäissairauksiin ja taloudellinen taakka episodisen ja kroonisen klusteripäänsäryn hoidossa. Am J Manag Care. 2017;23(suppl 17):S317-S325.
9. Kinfe TM, Pintea B, Muhammad S, et al. Cervical non-invasive vagus nerve stimulation (nVNS) for preventive and acute treatment of episodic and chronic migraine and migraine-associated sleep disturbance: a prospective observational cohort study. J Headache Pain. 2015;16:101. doi: 10.1186/s10194-015-0582-9.
10. Goadsby PJ, de Coo IF, Silver N, et al; ACT2 Study Group. Ei-invasiivinen vagushermostimulaatio episodisen ja kroonisen klusteripäänsäryn akuutissa hoidossa: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, näennäiskontrolloitu ACT2-tutkimus. Cephalalgia. 2018;38(5):959-969. doi: 10.1177/0333102417744362.
11. Imitrex . Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; 1992.
12. Gaul C, Magis D, Liebler E, Straube A. Effects of non-invasive vagus nerve stimulation on attack frequency over time and expanded response rates in patients with chronic cluster headache: a post hoc analysis of the randomised, controlled PREVA study. J Headache Pain. 2017;18(1):22. doi: 10.1186/s10194-017-0731-4.
13. Mwamburi M, Liebler EJ, Tenaglia AT. GammaCoren (ei-invasiivinen vagushermostimulaatio) kustannustehokkuus episodisen klusteripäänsäryn akuutissa hoidossa. Am J Manag Care. 2017;23(suppl 16):S300-S306.
14. Nesbitt AD, Marin JC, Tompkins E, Ruttledge MH, Goadsby PJ. Uuden ei-invasiivisen vagushermostimulaattorin ensimmäinen käyttö klusteripäänsäryn hoidossa. Neurologia. 2015;84(12):1249-1253. doi: 10.1212/WNL.0000000000001394.
15. Polson M, Lord TC, Evangelatos TM, Lopes M, Santaniello BL. Real-world health plan claims analysis of differences in healthcare utilization and total cost in patients suffering by cluster headaches and those without headache-related conditions. Am J Manag Care. 2017;23(suppl 16):S295-S299.
16. Strickland I, Mwamburi M, Davis S, et al. Noninvasive vagus nerve stimulation in a primary care setting: effects on quality of life and utilization measures in multimorbidity patients with or without primary headache. Am J Manag Care. 2018;24(suppl 24):S517-S526.
17. Silberstein SD, Calhoun AH, Treppendahl C, et al. The emerging role of gammaCore® in the management of cluster headache: Expert panel recommendations. Am J Manag Care. 2017;23(suppl 17):S326-S333.
18. Strickland I, Davis S, Ward J, Amato F, Errico J. Non-invasive vagus nerve stimulation as a treatment for headache patients with multi-morbidity: Real world experience in English primary care. Paper presented at: International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) 19th Annual European Congress; 29. lokakuuta – 2. marraskuuta 2016; Wien, Itävalta.
19. Mwamburi M, Tenaglia AT, Leibler EJ, Staats PS. Noninvasiivisen vagushermostimulaation kustannustehokkuus episodisen migreenin akuutissa hoidossa ja rooli hoitojaksostrategioissa. Am J Manag Care. 2018;24(suppl 24):S527-S533.
20. Mwamburi M, Tenaglia AT, Leibler EJ, Staats PS. Katsaus näyttöön noninvasiivisesta vagushermostimulaatiosta migreenin hoidossa: teho, turvallisuus ja vaikutukset. Am J Manag Care. 2018;24(suppl 24):S507-S516.
21. Tassorelli C, Grazzi L, de Tommaso M, et al; PRESTO Study Group. Noninvasiivinen vagushermostimulaatio migreenin akuuttihoitona: satunnaistettu PRESTO-tutkimus. Neurology. 2018;91(4):e364-e373. doi: 10.1212/WNL.0000000000005857.
22. Silberstein SD, Calhoun AH, Lipton RB, et al; EVENT Study Group. Kroonisen migreenipäänsäryn ehkäisy noninvasiivisella vagushermostimulaatiolla: EVENT-tutkimus. Neurology. 2016;87(5):529-538. doi: 10.1212/WNL.0000000000002918.

.