JGIM:n lukijat ovat epäilemättä kuulleet kliinikon huudahtavan osallistuttuaan koodiin tai nähtyään elvytetyn potilaan kärsimyksen: ”Minulla pitäisi olla DNR tatuoituna rintaani vasten!”. Niille henkilöille, jotka haluavat vahvasti, ettei heitä elvytetä, tatuoinnin idea on houkutteleva. Luonnostaan tatuointi merkitsee, että elvytystä vastustetaan niin voimakkaasti, että henkilö on kaiverruttanut kuvan kehoonsa. Tatuointi on erottamaton osa kehoa. Toisin kuin Do Not Resuscitate (DNR) -papereita tai lääkintähälytysrannekkeita, sitä ei voi sijoittaa väärin, poistaa helposti tai kadottaa. Hätäkeskuspäivystäjät tuskin jäävät huomaamatta DNR-tatuointia rintakehässä ennen elvytysyritystä.
Siltä osin kuin meidän pitäisi löytää keinoja kunnioittaa henkilöiden syvään juurtuneita toiveita olla joutumatta elvytettäväksi, olemme samaa mieltä ajatuksesta, joskaan emme menetelmästä. Kliinikot ovat moraalisesti ja oikeudellisesti velvollisia kunnioittamaan potilaiden mieltymyksiä luopua elämää ylläpitävästä hoidosta.1 Käsitys tatuoinnista juontaa osittain juurensa pelosta, että tällaisia valintoja ei kunnioiteta. Tällä pelolla on todellisuuspohja – Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments (SUPPORT) -tutkimuksessa lääkärit ymmärsivät vain 46 prosenttia sairaalahoidossa olleista vakavasti sairaista potilaista, jotka halusivat luopua sydän- ja keuhkoelvytyksestä.2 Laadullisissa haastatteluissa ensihoitolääkärit kuvailivat emotionaalista ja moraalista ahdistusta, joka aiheutui siitä, että he elvyttivät potilasta vain saadakseen myöhemmin tietää, että potilaalla oli laillinen allekirjoitettu ”Ei elvytystä”-asiakirja (Do Not Resuscitate document, Do Not Resuscitate document), joka ei ole saatavissa ensihoito-osastolla.3
DNR-käskyn tatuoiminen rintaan on intuitiivisesti houkuttelevaa, mutta politiikkana virheellistä. Hätäkeskuspäivystäjät ja terveydenhuollon lääkärit eivät ole velvollisia kunnioittamaan DNR-tatuointia. Reagoivan potilaan kohdalla, kuten Cooperin ja Aronowitzin jutussa tässä JGIM-lehden numerossa4 , tatuoinnin pitäisi herättää keskustelua potilaan tavoitteista, arvoista ja mieltymyksistä. Jos potilas ei reagoi, tatuointi voi saada ensihoitopalvelun tarjoajat etsimään oikeudellisesti sitovaa asiakirjaa, kuten lääkärin määräystä elämää ylläpitävästä hoidosta (Physicians Order for Life Sustaining Treatment, POLST) tai paikallisesti hyväksyttyä sairaalahoitoa edeltävää DNR-määräystä – jos siihen on aikaa. Sydän- ja keuhkopysähdystilanteessa, jos tällaista virallista asiakirjaa ei ole, hätätilanteeseen reagoivan hoitohenkilökunnan tai lääkärin olisi kuitenkin jatkettava elvytysyritystä.
Tatuoimalla DNR-kirjaimet kehoonsa tatuoinnin hankkiva henkilö voi haluta lisätä varmuutta siitä, että hänen päätöstään kunnioitetaan. Paradoksaalista kyllä, tällainen tatuointi voi kuitenkin pahentaa ensihoitohenkilöstön epävarmuutta kriittisenä hetkenä. Oikeudellisesti sanktioidut lomakkeet, kuten POLST-lomakkeet, ovat olemassa syystä: ne antavat varmuutta ensiapuhenkilöstölle, jonka on tehtävä päätöksiä elvytyksen yrittämisestä tai siitä luopumisesta. DNR-tatuointi voi kuitenkin aiheuttaa hämmennystä juuri silloin, kun varmuutta tarvitaan. Ensinnäkin sen merkitys voi olla epäselvä. Hätäkeskuspäivystäjä voi miettiä: tarkoittavatko kirjaimet ”Do Not Resuscitate” (Älä elvytä)? Vai luonnonvaraministeriö? Vai jonkun nimikirjaimet? Toiseksi tatuointi ei välttämättä johdu harkitusta päätöksestä luopua elvytyksestä. Tulkintavirheillä voi olla hengenvaarallisia seurauksia. Cooperin ja Aronowitzin esittämässä tapauksessa tatuointi oli seurausta huonosti suunnitellusta juomapelistä, ei syvän vakaumuksen ilmaus. Potilaan mieltymys oli itse asiassa elvytysyritys. Kolmanneksi DNR-määräyksen on oltava oikeudellisesti tunnustettu, jotta sitä soveltaville ensiapuhenkilöstölle voidaan tarjota oikeudellinen turvasatama. Tässä tapauksessa, jos ensihoitohenkilökunta olisi kieltäytynyt elvytyksestä, he saattaisivat joutua oikeudelliseen vastuuseen tatuoinnin virheellisestä tulkinnasta.
Loppujen lopuksi DNR-määräysten, kuten kaikkien lääketieteellisten määräysten, on oltava peruutettavissa. Jos potilaat ovat pysyvästi sitoutuneet aikoinaan ilmaistuihin mieltymyksiin, he saattavat olla haluttomia ilmaisemaan kiinnostusta luopua toimenpiteistä. Tutkimukset osoittavat, että huomattava osa potilaista muuttaa mieltään elvytysyrityksiä koskevien toiveiden suhteen.5 Olosuhteet muuttuvat, ja kirjallisuuden mukaan ihmiset aliarvioivat mahdollisuuksiaan sopeutua sairauteen ja vammaisuuteen.6 POLST-lomakkeen muuttaminen tai DNR-rannekkeen poistaminen on melko suoraviivaista ja ilmaista. Sen sijaan tatuoinnin poistaminen on kallis ja aikaa vievä prosessi. Puhelu San Franciscon tatuoinninpoistoklinikalle osoittaa, että Cooperin ja Aronowitzin kuvan kokoisen tatuoinnin poistaminen laserilla maksaisi noin 150 dollaria istuntoa kohti, keskimäärin 8-10 istuntoa tatuointia kohti, jolloin kokonaiskustannukset olisivat noin 1 500 dollaria.
Mitä voimme oppia DNR-kuvasta tässä tapauksessa? Useita asioita. Ensinnäkin DNR-tatuointeihin ja muihin oikeudellisesti sitomattomiin ennakkomääräyksiin ei pidä luottaa. Toiseksi, niille henkilöille, joilla on vahva preferenssi elvytystä vastaan, tarvitaan oikeudellisesti sitovaa dokumentaatiota, joka on erottamaton ruumiista. Kaksitoista osavaltiota, mukaan lukien Kalifornia ja New York, tunnustavat POLST-lomakkeen oikeudellisesti sitovaksi määräykseksi luopua elvytyksestä ja muista elvytystoimenpiteistä. Näitä määräyksiä sovelletaan kaikissa olosuhteissa, myös sairaalan ulkopuolella, hoitolaitoksissa, klinikoilla ja sairaaloissa. Paikallisilla lainkäyttöalueilla voi olla omia DNR-lomakkeita, jotka tunnustetaan laillisesti. Sen ongelman ratkaisemiseksi, että POLST-määräykset eivät ole hätäkeskuspäivystäjien ja lääkäreiden saatavilla, Oregon perusti rekisterin, jonka avulla hätäkeskuspäivystäjillä ja lääkäreillä on ympärivuorokautinen puhelinyhteys POLST-tietoihin myös silloin, kun fyysistä lomaketta ei löydy.7 Sydän- ja keuhkoverenkierron pysähtyessä ensiapuhenkilöstön on kuitenkin kiinnitettävä välitön huomionsa elvytystoimiin, jollei ole selvää näyttöä siitä, että potilas ei haluaisi elvytystä. Aikaa kuluu sen selvittämiseen, onko potilaalla POLST-määräys rekisterissä, mikä saattaa vähentää elvytyksen onnistumisen todennäköisyyttä. On sopivaa, että osavaltio, josta POLST-lomake on peräisin, johtaa seuraavaa innovaation aaltoa, jolla suojellaan yksilöiden itsenäisiä valintoja luopua elämää ylläpitävistä toimenpiteistä.