KESKUSTELU
Vaikka ensimmäisen onnistuneen EKG:n suorittivat Khawaja sekä Goldmann ja Kozarek vuonna 1983, vasta Beckingham ym. raportoivat kattavassa katsauksessaan pseudokystien endoskooppisesta tyhjennyksestä vuonna 1997. He päättelivät, että EKG tarjoaa minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan pseudokystan hoitoon, ja sen onnistumis- ja uusiutumisprosentti on samankaltainen kuin kirurgisen tyhjennyksen, ja toimenpiteeseen/anestesiaan liittyvä sairastuvuus on pienempi. Heidän mukaansa endoskooppiseen hoitoon soveltuivat pseudokystat, joiden seinämän paksuus oli <1 cm ja jotka pullistuvat mahalaukkuun/pohjukaissuoleen ja jotka olivat yhteydessä haiman pääkanavaan.
Monilla potilailla pseudokystat olivat seurausta kroonisesta haimatulehduksesta. Kroonisen haimatulehduksen sekundaarisen pseudokystan endoskooppisen ja kirurgisen tyhjennyksen vertailu on vaikeaa, koska näillä potilailla myös kanavamuutokset voivat vaatia hoitoa yhdessä pseudokystan kanssa. Kirurgista hoitoa pidetään parempana ja lopullisempana kuin endoskooppista hoitoa kivunlievityksen ja uusiutumisasteen osalta tällaisilla potilailla. Haiman pseudokystien viimeaikainen hoito perustuu akuutin ja kroonisen haimatulehduksen ja niihin liittyvien kanavapoikkeavuuksien erottamiseen toisistaan. Siksi vertasimme potilaita, joilla oli akuutti pseudokysta mahalaukun tai pohjukaissuolen läheisyydessä ja jotka soveltuivat kumpaan tahansa tyhjennystyyppiin, koska kanava on usein normaali tässä potilasryhmässä.
Meta-analyysiin, jossa verrattiin endoskooppisen ja kirurgisen pseudokystan tyhjennyksen tuloksia, sisältyi tähän mennessä vain viisi julkaistua tutkimusta. Näistä kolme on retrospektiivisiä ja kaksi prospektiivisia tutkimuksia. Yhtä Melmanin ym. tutkimusta lukuun ottamatta kaikki tutkimukset osoittivat, että kirurgisen ja endoskooppisen kystan tyhjennyksen tulokset olivat vertailukelpoisia. Vaikka tässä analyysissä suositellaan endoskooppista tyhjennystä pseudokystan ensisijaiseksi hoitomuodoksi, yli puolella potilaista oli krooninen pseudokysta. Sarjassamme useammalle potilaalle tehtiin endoskooppinen tyhjennys verrattuna kirurgiseen tyhjennykseen (~2:1), kuten monissa muissakin raportoiduissa sarjoissa.
Toisin kuin Varadarajulun ym. tutkimuksessa, jossa useammalla potilaalla oli pseudokysta kroonisen haimatulehduksen yhteydessä, me otimme mukaan potilaat, joilla oli pelkästään akuutti pseudokysta. Satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) potilaat tarvitsivat endoskooppisen retrogradisen pankreatografian ennen toimenpidettä kroonisesta haimatulehduksesta johtuvien haimatiehyen rakennemuutosten hoitamiseksi. Tutkimuksessamme emme suorittaneet pankreatografiaa tai haiman stenttausta, koska olimme sulkeneet pois potilaat, joilla oli kroonista haimatulehdusta komplisoiva pseudokysta.
On tärkeää huomata, että leikkausryhmän potilailla oli huomattavan suurikokoinen pseudokysta, jossa oli enemmän nekroottisia jäänteitä kystan sisällä ja kohonnut leukosyyttien määrä. Kaikilla potilailla tyhjennys onnistui kuitenkin hyvin, toipuminen oli rauhallista eikä komplikaatioiden määrä lisääntynyt. Kystogastrostomia tehtiin alun perin avoimella menetelmällä; viimeaikaisissa tapauksissa käytettiin kuitenkin laparoskooppista lähestymistapaa, jossa kokonaiskomplikaatioiden osuus oli ~10 %, mikä viittaa siihen, että kirurginen tyhjennys on turvallinen vaihtoehto. Myös Johnson ym. totesivat retrospektiivisessä analyysissään endoskooppisen dreneerauksen olevan verrattavissa kirurgiseen dreneeraukseen pseudokystan hoidossa. Puolella heidän potilaistaan oli kuitenkin krooninen haimatulehdus, ja yli 50 %:lle potilaista tehtiin muita kirurgisia toimenpiteitä kuin pseudokystan tyhjennys.
Tutkimuksessamme ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa teknisen onnistumisen ja onnistuneiden tyhjennysten välillä, mutta kokonaismenestys oli merkitsevästi suurempi kirurgisessa ryhmässä (20/20 vs. 27/35; P = 0,04). EKG-ryhmässä oli neljä teknisen epäonnistumisen tapausta (3 mahalaukun rei’itystä ja 1 tapaus, jossa ohjauslanka oli liukastunut). Teknisen epäonnistumisen kokeneiden potilaiden arvioinnissa kävi ilmi, että kaksi pseudokystaa sijaitsi haiman hännän alueella ja kahdella muulla oli vähemmän selvä endoskooppinen vaikutelma. Endoskooppinen ultraäänitutkimus punktion ja tyhjennyksen ohjaamiseksi, jota ei käytetty useimmissa tapauksista tutkimuksessamme, saattaisi itse asiassa parantaa onnistumista tällaisissa tilanteissa. Kaikille potilaille, joilla oli tekninen epäonnistuminen, tehtiin välitön kirurginen toimenpide, ja heidän toipumisensa sujui ongelmitta, mikä osoittaa, että leikkaukseen olisi ryhdyttävä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa tällaisissa tilanteissa.
Toisessa pseudokystan tyhjennyksen vertailevassa analyysissä Sandulescu ym. raportoivat, että onnistumisprosentti oli 77 % (10/13) endoskooppista tekniikkaa käyttäen. Verenvuoto punktiokohdassa, paksu pseudokystan seinämä ja paksu sisältö olivat epäonnistumisen syitä lopuilla kolmella potilaalla.
Epäonnistunut tyhjennys voi johtua nekroottisten jäänteiden läsnäolosta, riittämättömästä kystogastrostomia-aukosta, stenttien liukumisesta ja useiden lokulaatioiden esiintymisestä. Sarjassamme tärkein syy epäonnistuneeseen endoskooppiseen tyhjennykseen oli nekroosin esiintyminen. Neljällä potilaalla, joille kehittyi sepsis riittämättömän tyhjennyksen vuoksi, oli merkkejä nekroottisesta jäännöksestä preoperatiivisessa kuvantamisessa. Kahdelle heistä tehtiin kirurginen tyhjennys, kun taas kahdelle muulle voitiin tehdä perkutaaninen tyhjennys. Endoskooppisen tyhjennyksen jälkeiset komplikaatiot voivat olla hengenvaarallisia, jos niitä ei hoideta asianmukaisesti. Itsestään laajenevan metallisen stentin käyttö voi edelleen vähentää tämän komplikaation esiintyvyyttä. Vaikka tämä on kiistanalainen kysymys, äskettäinen meta-analyysi osoittaa, että muovisten ja metallisten stenttien tehokkuudessa ei ole eroa haimanestekeräysten transmuraalisessa tyhjennyksessä.
Tämänhetkisessä ainoassa RCT:ssä sairaalassaoloaika oli huomattavasti lyhyempi endoskooppisessa ryhmässä, mikä on ristiriidassa havaintomme kanssa, jossa potilaat pidettiin EKG:n jälkeen sairaalassa pidempään, koska monet heistä olivat kaukaisilta alueilta.
Kystan sijainti kohti häntää ja endoskooppisen vaikutelman puuttuminen ovat teknisen epäonnistumisen ennusmerkkejä, kun taas nekroosin esiintyminen on tärkein ennusmerkki onnistuneen kuivatuksen epäonnistumiselle tutkimuksessamme. Kun hoidetaan psuedokystia, jolla on edellä mainitut ominaisuudet, kirurgisen tyhjennyksen kynnyksen pitäisi olla matala. Lisätoimenpiteiden, kuten kolekystektomian ja kirurgista toimenpidettä vaativan pseduoaneurysman, tarve on toinen mahdollinen indikaatio kirurgiselle tyhjennykselle.
Tässä tutkimuksessa on muutamia rajoituksia. Ensinnäkin, koska kyseessä on retrospektiivinen analyysi prospektiivisesti ylläpidetystä tietokannasta, tutkimukseen saattaa liittyä valintavirheitä. Toiseksi magneettikuvaus tehtiin tutkimuksen loppupuolella. Tämä on voinut vaikuttaa EKG:n epäonnistumisprosentteihin, vaikka kahdella neljästä potilaasta, joilla salaojitus epäonnistui, oli magneettikuvaus ennen toimenpidettä. Pelkästään transmuraalista dreenireittiä käytettiin molemmissa tekniikoissa välttäen kaikenlaista harhaa.
Näistä epäkohdista huolimatta oletamme, että tutkimus on erittäin hyödyllinen. Kirjallisuutta tarkasteltaessa se on ensimmäinen tutkimus, jossa verrataan akuuttia pseudokystaa sairastavien potilaiden pelkkää dreneerausta.