Tärkeitä anatomisia rakenteita ja maamerkkejä
Laparoskooppisen nivustyräleikkauksen aikana on tärkeää tunnistaa seuraavat vatsaontelon tärkeät rakenteet: keskimmäinen napapoimu, mediaalinen napapoimu, lateraalinen napapoimu, Hesselbachin kolmio, sisäinen nivusrengas ja reisiluun kehä. Nämä rakenteet ovat maamerkkejä oikean diagnoosin tekemisessä ja tarkkojen leikkausten suorittamisessa (kuva 8). Muita vatsaontelon ulkopuolisessa tilassa olevia anatomisia rakenteita, jotka on tunnistettava, ovat häpyluun symphysis, Cooperin nivelside, corona mortis, alemmat epigastriset verisuonet, siemenjohtimet / kohdun pyöreä nivelside, kivesten verisuonet, iliopubinen trakti, vaarallinen kolmio (tuomion kolmio) ja kivun kolmio (kuva 9).
Bilateraalinen nivusalue laparoskopiassa.
Tärkeitä anatomisia maamerkkejä ekstraperitoneaalisessa tilassa.
Häpyluun symphyysi on ensimmäinen paljastuva anatominen maamerkki Retziuksen tilan erottamisen yhteydessä, ja se on mediaalinen viitelinja verkkoa asetettaessa.
Cooperin ligamentti (tunnetaan myös nimellä pectineal ligamentti) on helpompi tunnistaa, koska se on valkoista, kiiltävää ja sitkeää jännekudosta. Se on lakunaarisen ligamentin jatke, joka kulkee infero-lateraalisesti pektineaalista linjaa pitkin ja kiinnittyy pektineaaliseen linjaan. Cooperin ligamentti on rakenne, joka voi pidättää verkkoa ja nastoja.
Yksi tai useampi anastomoosisuoni inferior epigastricuksen tai ulkoisen iliacussuoniston ja obturatorin valtimoiden tai laskimoiden välillä, nimittäin corona mortis, voidaan visualisoida 5 cm:n etäisyydellä häpyluun symphysiksestä, Copperin ligamentin yli kaareutuvassa kohdassa (kuva 10). Corona mortis sisältää valtimoita ja laskimoita, joista suurin osa kulkee yksin ja poistuu lantionontelosta obturator-kanavan kautta. Leikkauksen aikana voi esiintyä huomattavaa verenvuotoa, ja hemostaasia voi olla vaikea saada aikaan, jos corona mortis -verisuonia leikataan vahingossa, koska ne voivat vetäytyä obturator-kanavaan. Siksi corona mortis tunnetaan ”kuoleman kruununa” muistuttamaan kirurgeja siitä, että heidän on oltava varuillaan toimenpiteen, kuten Copperin nivelsiteen irrotuksen ja kiinnityksen, aikana.
Corona mortis.
Erottelu jatkuu sivusuunnassa Cooperin nivelsidettä ja tummansinistä ulompaa suolilaskimoa pitkin; valkoinen, kimmoisa, sykkivä ulompi suolilaskimovaltimo näkyy corona mortiksen ohittamisen jälkeen. Hieman ohuet alemmat epigastriset valtimot ja laskimot näkyvät ulkoisten suoliluunsuonten yläpuolella. Useimmat alemmat epigastriset valtimot ovat ulkoisten suoliliekkavaltimoiden tai laskimoiden haaroja. Alin epigastrinen valtimo kulkee tavallisesti kahden laskimon kanssa vatsalihaksen takaosaa pitkin kohti napaa. Alhaisten epigastristen verisuonten tunnistaminen on erittäin tärkeää ennen Bogrosin tilaan pääsyä. Ainoa oikea tapa päästä Bogrosin tilaan on erottaa alemmat epigastriset verisuonet ja syvä poikittainen vatsafaskia toisistaan (kuva 11). Muussa tapauksessa on helppo vahingossa vahingoittaa epigastrisia alasuonia tai lävistää vatsakalvo, mikä voi aiheuttaa vaikeuksia laparoskooppisen leikkauksen suorittamisessa tai jopa vaatia siirtymistä avoleikkaukseen.
Korrekti pääsy Bogrosin tilaan.
Laparoskooppisen nivustyräleikkauksen aikana vaarallisella kolmiolla (tuomion kolmiolla) tarkoitetaan kolmionmuotoista aluetta, jota rajaavat suonet, kivessuonet ja vatsakalvon poimu. Tämän alueen rajojen sisällä sijaitsevat ulkoinen suoliliekkavaltimo ja -laskimo. Erotus tällä alueella on riskialtis, jos kyseessä on ulkoisen suoliluun verisuonten epämuodostuma tai aneurysma.
Kipukolmio on vaarallisen kolmion lateraalipuolella sijaitseva kolmion muotoinen alue, jota rajaavat suoliliepeen kanava, kivesten verisuonet ja vatsakalvon poimu. Tähän alueeseen lateraalisesti mediaalisesti kuuluu lateraalinen femoraalinen ihonalainen hermo, genitofemoraalisen hermon femoraalinen haara ja femoraalihermo, joka kulkee psoas-lihaksen ja suolilihaksen pinnalla. Useimmat näistä hermoista kulkevat suolilihaksen syvän pinnan läpi hermottaakseen vastaavaa välilihan ja reiden aluetta (kuva 12). Reisilihashermo sijaitsee 6 cm nivelsiteen yläpuolella, eikä se loukkaannu helposti, koska psoas-lihas peittää sen. Lateraalinen femoraalihermo kulkee hieman suolilieväkkeen alapuolella ja tulee reiteen 1-4 senttimetrin levyisellä alueella infero-mediaalisesti anteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan etupuolella suolilieväkkeen alapuolella iliopubisen radan alla. Bogrosin tilaa erotettaessa on yksi tehokkaimmista keinoista vähentää postoperatiivisen kroonisen neuropaattisen kivun esiintyvyyttä, kun vältetään suoliluun faskian lävistämistä ja hermojen paljastamista. Kliiniset tiedot ovat osoittaneet, että lateraalinen reisihermo ja genitofemoraalisen hermon reisihaaran haara vaurioituvat yleisimmin. Pienet vauriot voivat johtaa epänormaaliin tuntemukseen näiden hermojen hermottamalla alueella. Tällaiset oireet voivat hävitä spontaanisti 2-4 viikossa. Nämä edellä mainitut hermot voivat kuitenkin vaurioitua merkittävästi tai jäädä jumiin irrotettaessa tai kiinnitettäessä tai verenvuotoa kontrolloidessa, mikä voi aiheuttaa epänormaalia tuntoaistimusta hermon hermottamalla alueella, erityisesti kroonista neuropaattista kipua, ja se voi jopa aiheuttaa motorisia häiriöitä alaraajassa. Näiden oireiden hallinta tai parantaminen on erittäin vaikeaa.
Lateraalinen femoraalinen ihonalainen hermo ja genitofemoraalinen hermo.
Intiopubinen traktio on poikittaisen vatsaontelon faskian paksuuntunut jännerakenne, joka yhdistää anteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan (anterior superior iliac spine) ja häpyluun tuberculum (häpykumpu) ja on samansuuntainen kuin ligamentti ligna di progliina nivus inguinalis (kuva 13). Se kaareutuu mediaalisesti reisivaltimoiden etuosan poikki ja kiinnittyy leveän kiinnityskohdan kautta häpyluuhun ja Cooperin nivelsiteeseen. Nivustaipeen kanava on kipukolmion ulkoraja. Verkon lateraalinen osa olisi kiinnitettävä hieman iliopubisen kanavan tason yläpuolelle. Valkoinen iliopubinen kanava voidaan nähdä suoran tyrärenkaan alareunassa tai sisäisen nivusrenkaan alapuolella. Iliopubisen traktin kehitysaste voi kuitenkin vaihdella yksilöllisesti; muilla alueilla iliopubista traktia ei välttämättä ole helppo tunnistaa laparoskoopin alla. Yksinkertaisin tapa tunnistaa iliopubinen trakti on koskettaa ja painaa niitin pään ulkonevaa kohtaa vartalon pinnalla, kun käytetään nitojaa verkon lateraalisen osan nitomiseen; niitin pään tuntuma osoittaa, että niitin pää sijaitsee iliopubisen traktin yläpuolella. Muussa tapauksessa nitojapää sijaitsee todennäköisesti iliopubisen traktin alapuolella, ja nitominen voi aiheuttaa hermovaurion.
Kuva oikeasta Cooperin nivelsiteestä, iliopubisesta kanavasta ja nivustaipeesta.
Sisäiset siemenjohtimet / kohdun pyöreä nivelside ja kivesten verisuonet voidaan täysin paljastaa vain, kun sisäinen spermatikusfaskia viilletään ja tyräpussi tai vatsakalvopoimu irrotetaan kefaladin suuntaan.