KESKUSTELU

Ensimmäisen raportoidun biloomatapauksen raportoivat Gould ja Patel vuonna 1979. He raportoivat ekstrahepaattisesta sappivuodosta vatsan oikean yläkvadrantin trauman jälkeen. Sappi kertyi kapseloituneeseen muotoon. Vaikka alun perin bilooma kuvattiin maksan ulkopuoliseksi sappikertymäksi, termi biloma on laajennettu kattamaan kaikki tällaiset leesiot, jotka voivat olla maksan sisäisiä mutta anatomisesti sappitiehyiden ulkopuolella. Suurin osa biloomista on iatrogeenisia, ja ne ovat seurausta transhepaattisesta kolangiografiasta, maksabiopsiasta, ERCP:stä tai kolekystektomiasta. Biloomia on todettu syntyvän myös ulkoisen trauman seurauksena. Spontaanit biloomat ovat erittäin harvinaisia, ja suurin osa niistä syntyy sekundaarisesti koledokoliitiasiasta tai kolangiokarsinoomasta. Harvinaisempia syitä on raportoitu sirppisolusairauden yhteydessä tai maksainfarktin ja paiseiden muodostumisen komplikaationa. Tietojemme mukaan primaarisen haiman pahanlaatuisen kasvaimen aiheuttamaa sekundaarista biloomaa ei ole aiemmin raportoitu kirjallisuudessa.

Diagnostiikkatekniikoiden kehittyessä yhä useampia tapauksia on tunnistettu, mutta spontaanin bilooman muodostumisen tarkkaa mekanismia ei vielä tunneta. Postuloituja patogeneettisiä mekanismeja ovat Oddin sulkijalihaksen kouristus, CBD-kasvain tai hammaskiven tukkeutuminen, joka johtaa lisääntyneeseen intraduktaaliseen paineeseen, sappitiehyen nekroosiin ja sappitiehyen repeämiseen. Koska haiman kasvaimen yhteydessä ilmenevä kanavan tukkeutuminen alkaa suhteellisen hitaasti, tällainen akuutti sappitiepaineen nousu on harvinaista (vrt. CBD-kivi). Bilooman kokoon ja sijaintiin vaikuttavat repeämän syy, sappivuodon sijainti ja koko sekä vatsakalvon imeytymisnopeus. Useimmat biloomat ovat sekundaarisia CBD:n eikä maksakanavan perforaation vuoksi.

Esiintyvyydessä ei ole eroa miesten ja naisten välillä, mutta tila todetaan useammin kuudennella-seitsemännellä elinvuosikymmenellä. Iän vallitsevuus saattaa heijastaa pikemminkin taustalla olevan etiologisen tekijän kuin komplikaation kehittymisen etiologista tekijää. Esiintymistapa on epäspesifinen, ja vatsakipua esiintyy yleensä oikeassa yläneljänneksessä (vaikka muutamissa tapauksissa on raportoitu sapen siirtymisestä vasempaan subfreniittiseen tilaan, mikä on johtanut vasemmanpuoleisen kivun yleistymiseen). Kuumeeseen voi liittyä keltaisuutta ja vatsan turvotusta. On myös raportoitu äärimmäisiä tapauksia, jotka johtavat sappitulehdukseen. Meidän tapauksessamme ei ollut hiljattain tehty hepatobiliaalisia toimenpiteitä (haiman biopsia oli tehty 6 kuukautta ennen esittelyä, mutta intervallitutkimuksessa ei havaittu merkkejä biloomasta). Potilas valitti kuumetta, jäykkyyttä, anoreksiaa ja skleraalista ikterusta. Verikokeissa voi esiintyä neutrofiilistä leukosytoosia, kohonnutta CRP:tä ja obstruktiivisia maksan toimintakokeita. Veriviljelyssä voi ilmetä gramnegatiivista bakteremiaa. Bilooma voidaan havaita ultraäänessä, tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Kehittyneistä kuvantamismenetelmistä huolimatta biloomaa voi olla vaikea erottaa suuresta kystisesta etäpesäkkeestä, seroomasta, angioomasta tai lymfokeleestä. Ultraäänitutkimus on hyödyllinen tässä tilanteessa, ja lopullinen diagnoosi tehdään radiologisesti ohjatun aspiraation jälkeen. Kun nestettä on saatu, mikrobiologinen tutkimus on pakollinen samanaikaisen infektion poissulkemiseksi. ERCP on erityisen hyödyllinen aktiivisen vuodon diagnosoinnissa; se voi myös mahdollistaa terapeuttisen toimenpiteen. Bilooman tarkka sijainti mahdollistaa perkutaanisen tyhjennyksen, jolloin kirurgisen toimenpiteen tarvetta ei tarvita. Endoskooppiseen toimenpiteeseen kuuluu sulkijalihaksen poisto ja tarvittaessa kiven poisto sappitiepaineen alentamiseksi. Stentin asettaminen distaalisempiin vaurioihin on vaihtoehto, sillä se vähentää painegradienttia pohjukaissuoleen ja helpottaa sapen virtausta eteenpäin. Tämä lievittää myös sappitietä kaventavien vaurioiden aiheuttamaa tukkeutumista. Meidän tapauksessamme jälkimmäistä lähestymistapaa käytettiin suuren haimakasvaimen aiheuttaman tukoksen poistamiseksi.

Kirurginen hoito on edelleen kiistanalaista, mutta se voi olla hyödyllistä tapauksissa, joissa vuoto jatkuu endoskooppisesta hoidosta huolimatta. Tavoitteena on pysäyttää sapen aiheuttama vatsan kontaminaatio vatsakalvotyhjennyksellä, aktiivisten vuotojen kirurgisella sulkemisella ja T-putkityhjennyksellä.