Discussion
Tämä tapaus edustaa klassisen kehityspsykopatologian esittelyä ja hyvin tyypillisiä psykofarmakologisia haasteita lasten- ja nuorisopsykiatrille. ADHD:tä sairastavilla lapsilla on tarkkaamattomuuden, hyperaktiivisuuden ja impulsiivisuuden lisäksi monia muita oireita, joihin on puututtava. Häiriökäyttäytymisen lisäksi D. näytti kamppailevan ahdistuneisuuden ja emotionaalisen säätelyhäiriön kanssa, jolle oli ominaista alhainen turhautumisen sietokyky, temperamenttipurkaukset ja mielialan epävakaus (Biederman ym. 2012).
Puutteellinen emotionaalinen itsesäätely (DESR) ADHD:ssa on suhteellisen äskettäin tutkittu ilmiö. Vaikka sitä on kuvattu pitkään (Biederman ym. 2012; Wender 1995; Barkley 1997; Nigg ja Casey 2005), sitä on tutkittu systemaattisesti vasta äskettäin. DESR on kuvattu seuraavasti: 1) puutteet voimakkaiden tunteiden aiheuttaman fysiologisen kiihottumisen itsesäätelyssä; 2) vaikeudet estää sopimatonta käyttäytymistä vasteena joko positiivisiin tai negatiivisiin tunteisiin; 3) ongelmat huomion uudelleenkohdentamisessa voimakkaista tunteista; ja 4) koordinoidun käyttäytymisen järjestäytymättömyys vasteena emotionaaliseen aktivoitumiseen. (Spencer ym. 2011). Yhden tutkimusryhmän raportoima operatiivinen määritelmä oli yhteenlaskettu raja-arvo >180 mutta <210 CBCL:n ahdistuneisuus-/masennus-, aggressio- ja tarkkaavaisuusasteikolla (CBCL-DESR). Tuoreessa tutkimuksessa, johon osallistui 197 lasta, joilla oli ADHD ja 224 lasta, joilla ei ollut ADHD:tä, 44 %:lla ADHD-lapsista oli positiivinen CBCL-DESR-profiili verrattuna 2 %:iin kontrolleista (p<0,001). CBCL-DESR-profiilin havaittiin olevan yhteydessä suurempaan määrään häiriökäyttäytymishäiriöitä ja ahdistuneisuutta sekä suurempiin häiriöihin emotionaalisessa ja sosiaalisessa toiminnassa (Spencer ym. 2011).
Yksi äskettäinen tutkimus emotionaalisesta epävakaudesta (EL) 1186:lla 6-18-vuotiaalla lapsella, joilla oli yhdistelmätyyppinen ADHD, ja heidän 1827 sisaruksellaan osoitti, että vakava emotionaalinen epävakaus liittyi vaikeampiin ADHD:n ydinoireisiin, ensisijaisesti hyperaktiivisuuteen-impulsiivisuuteen, ja useampiin komorbideihin oppositiohäiriöihin, affektiivisiin häiriöihin ja päihteidenkäytön häiriöihin (Sobanski ym. 2010). EL kuvattiin usein esiintyväksi ongelmaksi, ja se liittyi suurempaan vakavuuteen ja useampaan komorbidiin psykopatologiaan.
D. näytti olevan DESR-profiilia. Psykofarmakologista tutkimusta ADHD:n tämän näkökohdan käsittelemiseksi on tehty vähän. DESR-oireet reagoivat usein vaihtelevasti stimulantteihin yksittäisestä lapsesta riippuen. Emotionaalisen säätelyhäiriön oireiden korjaamiseksi saatetaan tarvita muita interventioita ja lääkkeitä. On mielenkiintoista, että D:n hyperaktiivisuus ja tarkkaamattomuus paranivat pitkävaikutteisella metyylifenidaatilla, mutta hän sai myöhemmin päivällä reboundia. Palautuminen saattoi olla päällekkäistä hänen ahdistuneisuutensa ja impulsiivisuutensa kanssa tai pahentaa niitä, joihin pelkkä stimulantti ei vaikuttanut. Guanfatsiinin lisääminen suhteellisen pieninä annoksina iltaisin näytti auttavan useisiin hänen DESR-oireisiinsa, kuten impulsiivisuuteen, ahdistuneisuuteen ja alkuvaiheen unettomuuteen.
Viimeaikaiset neurobiologiset tutkimukset ovat helpottaneet käsitystämme ADHD:n biologisista taustatekijöistä (Arnsten 2009). Yhä useammin on kuvattu prefrontaalisen aivokuoren (PFC) merkitystä ADHD:ssa. PFC on ratkaisevan tärkeä tarkkaavaisuuden säätelyssä sekä tunteiden ja käyttäytymisen säätelyssä; näitä säätelytoimintoja kuvataan usein toimeenpaneviksi toiminnoiksi. Eläinkokeet antavat tietoja, jotka viittaavat siihen, että katekoliamiinitoiminnoilla PFC:ssä on merkitystä ADHD:n kannalta (Arnsten 2009). Lääkkeet, jotka tehostavat alfa-2-reseptorin stimulaatiota, parantavat PFC:n toimintaa; kun taas metyylifenidaatti lisää endogeenista noradrenaliinia ja dopamiinia ja parantaa epäsuorasti PFC:n toimintaa alfa-2A- ja D1-reseptorien vaikutusten kautta, guanfasiini vaikuttaa suoraan postsynaptisiin alfa-2A-reseptoreihin PFC:ssä. (Arnsten 2009).
Guanfasiini on todettu tehokkaaksi ADHD:n ydinoireiden hoidossa (Biederman ym. 2008), ja FDA on hiljattain hyväksynyt laajennetun vapautumisen guanfasiinin (Intuniv) lasten ja nuorten ADHD:n hoitoon (FDA 2009). Sen on myös todettu olevan hyödyllistä ahdistuneisuuden hoidossa lapsilla ja nuorilla, joilla on traumaattiseen stressiin liittyviä oireita (Connor ym. 2013). Guanfasiini saattaa puuttua puutteelliseen emotionaaliseen itsesäätelyyn tehostamalla tarkkaavaisuuden ja kognitiivista kontrollia; tämä saattoi olla mekanismi, jonka avulla guanfasiinin lisääminen auttoi D:tä.
Toinen tärkeä asia tässä tapauksessa on vaikeus noudattaa hoitoa, mikä on yleinen ongelma ADHD-nuorten hoidossa. Hiljattain tehdyssä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa ADHD-lääkityksen lopettamisesta raportoitiin, että ADHD-potilaiden keskuudessa hoitoon sitoutuminen oli yleisesti ottaen heikkoa. Pitkävaikutteisiin valmisteisiin ja amfetamiiniin liittyi pidempi hoidon kesto kuin lyhytvaikutteisiin valmisteisiin ja metyylifenidaattiin (Gajra ym. 2014). Vaikka haittavaikutusten raportoitiin olevan yleisin syy hoidon keskeyttämiseen eri tutkimuksissa, alkuperäisissä tutkimuksissa oireiden hallinnan puute ja annostelun hankaluus olivat yleisimpiä syitä. Näin ollen ei ole yllättävää, että vasta D:n äiti löysi pitkävaikutteisen ja kätevän annosteluohjelman, joka johti optimaaliseen sitoutumiseen.