Abstract

Tausta/tavoitteet. 46,XY-osittaista gonadin dysgeneesiä (PGD) koskevissa tutkimuksissa on keskitytty molekulaarisiin, gonadin, genitaalisiin ja hormonaalisiin piirteisiin; seurannasta tiedetään vain vähän. Tavoitteenamme oli analysoida PGD:n pitkän aikavälin tuloksia. Menetelmät. Retrospektiivinen pitkittäistutkimus, joka tehtiin brasilialaisessa vertailupalvelussa. Kymmenen potilasta arvioitiin ensimmäisen kerran 1990-luvulla ja heitä seurattiin 2010-luvulle asti; seuranta-aika oli 13,5-19,7 vuotta. Kaikki oli kasvatettu miehinä, ja heillä oli vähintään yksi kivespussi; kahdella oli NR5A1-mutaatioita. Tärkeimmät tulokset olivat: liitännäissairaudet, puberteettikehitys ja kasvu. Tulokset. Kaikkien potilaiden motorinen kehitys oli normaalia, mutta kolmella potilaalla oli kognitiivisia häiriöitä; viidellä potilaalla oli erilaisia liitännäissairauksia. Prepubertaalikauden lopussa FSH oli korkea tai korkea-normaali 3/6 potilaalla; LH oli normaali kaikilla. Viimeisessä arvioinnissa FSH oli korkea tai erittäin normaali 8/10 potilaalla; LH oli korkea tai erittäin normaali 5/10 potilaalla; testosteroni oli alentunut yhdellä potilaalla. Lopullinen pituus vaihteli yhdeksässä tapauksessa välillä -1,57-0,80 SDS. Kaikilla oli spontaani murrosikä; vain yksi tarvitsi androgeenihoitoa. Päätelmät. Kasvun ja spontaanin puberteettikehityksen ennuste on hyvä, mutta ei hedelmällisyyden. Vaikka lisätutkimuksia tarvitaankin, oppimisvaikeuksien seulonta on suositeltavaa.

1. Johdanto

Partial gonadal dysgenesis (PGD), yksi 46,XY sukupuolenkehityksen häiriöistä (DSD) , on harvinainen häiriö, jolle on ominaista sukupuolen epäselvyys, joka johtuu vaihtelevan asteisesta kivesten dysgeneesistä henkilöillä, joilla ei ole oireyhtymäkuvaa ja joilla on normaali miehen karyotyyppi.

Dysgeneettisten kivesten histologia voi vaihdella sukurauhasista, joissa on vain vähän tubulaarisia rakenteita ja pääasiassa kuitukudosta, sellaisiin, joissa on lieviä poikkeavuuksia, kuten tubulaarisen keskihalkaisijan pieneneminen ja sukusolujen ja Sertolin solujen keskimääräinen lukumäärä tubulaarista profiilia kohti . Dysgeneettisiä kiveksiä voi esiintyä molemmin puolin tai niihin voi liittyä raitaisia sukurauhasia, ja alkion Sertoli- ja Leydigin solujen toimintahäiriön aste määrittää sisäisten ja ulkoisten sukupuolielinten virilisaation asteen . Näin ollen genitaalien fenotyyppi voi vaihdella pääasiassa uroksesta naiseen, mukaan lukien tapaukset, joissa sukupuoli on selvästi epäselvä.

Monet kirjoittajat pitivät alun perin PGD:tä 46,XY:n täydellisen sukurauhasen dysgeneesin (CGD) muunnoksena, jolle on ominaista molemminpuoliset juovaiset sukurauhaset ja naaraspuoliset sisäiset ja ulkoiset genitaalit. SRY-geenin (sukupuolta määrittävä alue Y) mutaatioita, joita on kuvattu monissa XY CGD -tapauksissa, on kuitenkin harvoin havaittu PGD:ssä. Viime vuosina sekä heterotsygoottisia että homotsygoottisia mutaatioita NR5A1-geenissä (Nuclear Receptor Subfamily 5, Group A, Member 1), joka koodaa SF1-proteiinia (steroidogeeninen tekijä 1), on havaittu noin 15 prosentilla PGD-potilaista.

Tällaisten henkilöiden raitaisissa sukurauhasgeenisoluissa on suuri sukusolujen neoplasian vaara, joka voi nousta jopa 35 prosenttiin, minkä vuoksi ennaltaehkäisevä gonadektomia on aiheellista . Kasvaimia voi syntyä myös dysgeneettisissä kiveksissä, erityisesti niissä, joissa on selvä dysgeneesi ja jotka eivät sijaitse kivespussissa . Näin ollen, kun potilaat kasvatetaan miehiksi, kivesten säilyttäminen on arvioitava huolellisesti.

PGD:n tärkein erotusdiagnoosi on sekamuotoinen gonadien dysgeneesi (MGD), joka on yksi sukupuolikromosomipoikkeavuuksiin liittyvistä DSD:istä . PGD:llä ja MGD:llä on samankaltaiset gonadien ja genitaalien piirteet; MGD:ssä on kuitenkin mosaiikkia, jossa on 45,X-solulinja ja yksi tai useampi linja, jolla on normaali tai rakenteellisesti poikkeava Y-kromosomi . Tämän seurauksena MGD-potilailla voi esiintyä Turnerin oireyhtymän kliinisiä piirteitä, kuten lyhytkasvuisuutta, dysmorfismia sekä sydän- ja verisuonitautien ja munuaisten epämuodostumia.

PGD:n ja MGD:n erottaminen toisistaan riippuu karyotyypistä, johon on sisällyttävä riittävän monen solun analyysi, jotta mosaiikismi voidaan sulkea pois suurella varmuudella .

PGD:tä koskevissa tutkimuksissa keskityttiin enimmäkseen sen sukurauhas- ja sukupuolihormonipiirteisiin sekä mutaatioiden etsimiseen kivesten erilaistumiseen osallistuvissa geeneissä; sen kliinisen kuvan muista näkökohdista, kuten kasvusta, murrosiästä ja mahdollisista liitännäissairauksista, tiedetään kuitenkin vain vähän. Kun diagnoosi on tehty, vanhemmille on näin ollen vaikea antaa täydellistä tietoa ennusteesta.

Vuosien 1996 ja 1998 välisenä aikana meillä oli tilaisuus arvioida 13 PGD-potilasta, jotka kaikki oli kasvatettu uroksina, käyttäen samoja kliinisiä ja histopatologisia kriteerejä . Näille potilaille oli tehty myös samat sytogeneettiset ja molekulaariset arvioinnit , ja monia heistä seurattiin yliopistollisessa sairaalassamme siitä lähtien. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli analysoida näiden potilaiden pitkäaikaisseurantaa, jotta tämän tilan ennuste voitaisiin määrittää paremmin.

2. Potilaat ja menetelmät

Kymmenen 13 potilaasta, jotka ryhmämme oli aiemmin raportoinut (Scolfaro ym.), seurattiin yliopistollisessa sairaalassamme, ja ne otettiin mukaan tähän tutkimukseen. Seitsemää heistä seurattiin säännöllisesti lasten endokrinologian yksikössä ja kolmea muuta olimme nähneet hiljattain. Nämä kymmenen tapausta, jotka on kuvattu taulukossa 1, vastaavat Scolfaron ym. tapauksia 1, 3-9, 11 ja 13.

Potilaat tulivat luoksemme ensimmäisen kerran 1990-luvulla, ja heidän ikänsä vaihteli 14 päivästä neljään vuoteen; yhdeksän potilasta lähetettiin ensimmäisen elinvuoden aikana. Scolfaro et al.’n tutkimuksessa PGD-diagnoosia tukivat löydökset epäselvistä genitaaleista, G-kaistaisesta 46,XY-karyotyypistä, jossa analysoitiin 16-32 solua, testosteronin negatiivisesta vasteesta hCG-testiin ilman testosteronisynteesin esiasteiden (progesteroni, dehydroepiandrosteroni ja androstedioni) lisääntymistä, alhaiset AMH-pitoisuudet, kahdella potilaalla raitainen sukurauhanen ja kaikissa tapauksissa vähintään yksi sukurauhanen, jonka histopatologiset piirteet sopivat kivesten dysgeneesiin (epänormaali tubulaarinen keskiläpimitta, vakava tubulaarinen hypoplasia, alhainen tubulaarinen fertiliteetti-indeksi, vakava germinaalinen hypoplasia ja/tai Sertolin solujen hyperplasia).

Ensimmäisellä käynnillä palvelussamme luteinisoivan hormonin (LH), follikkelia stimuloivan hormonin (FSH), progesteronin ja androstenedionin arviointi, ja dehydroepiandrosteroni oli mitattu radioimmunomäärityksellä palvelussamme ja anti-Müllerian hormoni (AMH) entsyymi-immunosorbenttimäärityksellä käyttäen vasta-aineita ihmisen rekombinanttia AMH:ta vastaan Unité de Recherches sur l’Endocrinologie du Developpement (INSERM) -laboratoriossa, Montrouge, Ranska. Ihmisen koriongonadotropiini (hCG) -testi oli suoritettu mittaamalla testosteronin kokonaistasot ennen ja 24 tuntia viimeisen kolmen päivittäisen 2000 IU:n hCG:n (Profasi, Serono) lihaksensisäisen injektion sarjan viimeisen vuorokauden jälkeen, ja testi katsottiin normaaliksi, kun potilaan testosteronitaso oli noussut yli 4 prosenttia.9 nmol/l (1,4 ng/ml) .

Äidin syntymäikä vaihteli 19-46 vuoden välillä (keskiarvo 28 vuotta) ja isän ikä 16-52 vuoden välillä (keskiarvo 31,1 vuotta). Yhdeksässä täysiaikaisessa raskaudessa syntymäpaino vaihteli 2470 ja 3750 g:n välillä (keskiarvo 3097 g) ja pituus 46 ja 51,5 cm:n välillä, keskiarvon ollessa 48,4 cm. Yhdelläkään potilaalla ei ollut sukusukuisia vanhempia, ja vain kahdella potilaalla oli sukuhistoriaa genitaalien epäselvyydestä: tapaus 2 (ensimmäinen serkku kertaalleen poistettu) ja tapaus 5 (äidin täti ja isotäti).

Virtsaputken suuaukko oli useimmiten peniksen puoleinen (6/10). Bilateraalisia dysgeneettisiä kiveksiä todettiin 6/10 tapauksessa ja dysgeneettisiä kiveksiä, joilla oli kontralateraalinen juova, todettiin kahdessa tapauksessa. Jäljelle jääneissä tapauksissa oli yksipuolinen dysgeneettinen kives; yhdessä tapauksessa kontralateraalinen sukurauhanen puuttui ja toisessa tapauksessa sitä ei ollut otettu koepalaa. Kahdella potilaalla todettiin Müllerin johdannaisia. Kaikki potilaat olivat poikalapsia, ja ainakin yksi kives oli kivespusseissa. Kaikilla ei ollut mutaatioita SRY- tai WT1-geeneissä (Wilmsin kasvain 1). Kahdella heistä (tapaukset 2 ja 3) oli heterotsygoottinen NR5A1-mutaatio, p.Lys38* ja p.Ser32Asn.

Potilaiden iät vaihtelivat 15,5-19,8 vuoden välillä (keskiarvo 18 vuotta), kun potilaat arvioitiin viimeisen kerran yksikössämme; ensimmäisen ja viimeisen kerran yksikössämme tehdyn kliinisen arvioinnin välinen aika oli keskimäärin 17,3 vuotta (vaihteluväli 13,5-19,7 vuotta). Seurantatiedot saatiin sairauskertomuksista, ja niihin sisältyivät neuromotorinen kehitys, oppimisvaikeudet, synnynnäiset epämuodostumat, hankitut sairaudet, follikkelia stimuloivan hormonin (FSH), luteinisoivan hormonin (LH) ja testosteronin kokonaispitoisuudet (määritetty sähkökemioluminesenssilla), siemennesteanalyysi ja kivesten kasvainten esiintyminen. FSH:n, LH:n ja testosteronin normaali murrosikäisen miehen vaihteluväli oli vastaavasti 1,5-12,4 IU/L, 1,7-8,6 IU/L ja 2,86-8,10 ng/ml. Siemennesteanalyysi tehtiin Maailman terveysjärjestön viimeisimpien ohjeiden mukaisesti .

Kasvutiedot kerättiin myös sairauskertomuksista sekä tiedot murrosiän kehityksestä, jota arvioitiin ottaen huomioon murrosiän ensimmäisten merkkien alkamisikä ja sen eteneminen. Potilaiden pituudet ilmaistiin standardipoikkeamapisteinä (SDS) käyttäen CDC:n viitetietoja (NCHS/CDC 2000). Lopulliseksi pituudeksi katsottiin, kun kasvunopeus oli ≤1,0 cm/vuosi potilailla, joilla murrosiän kehitys oli päättynyt (vähintään Tannerin vaihe 4). Aina kun biologisten vanhempien mittaukset olivat saatavilla, tavoitepituus laskettiin seuraavasti: (äidin pituus + isän pituus + 12,5 cm)/2 ± 6,5 cm .

Tutkimuslaitoskomitea hyväksyi tämän tutkimuksen (776/2007).

3. Tulokset

Kaikilla potilailla oli normaali motorinen kehitys, mutta kolmella potilaalla esiintyi tuntemattomasta etiologiasta johtuvia oppimisvaikeuksia (jotka olivat lieviä kahdessa tapauksessa ja keskivaikeita yhdessä). Viidellä oli erilaisia liitännäissairauksia, mukaan lukien vesikoureteraalinen refluksi kahdessa tapauksessa ja kasvojen dysmorfismi yhdellä potilaalla. Yhdellä potilaista, jolla oli NR5A1-mutaatio, todettiin 12-vuotiaana primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta, johon liittyi negatiivisia kilpirauhasen vasta-aineita (tapaus 2); lisäksi havaittiin välikorvan infektioista johtuvaa kuulon heikkenemistä, psykiatrisia ongelmia ja liikalihavuutta (kussakin yksi tapaus) (taulukko 2). Yhdessäkään tapauksessa ei todettu kivesten kasvaimia.

Tulokset gonadotropiinien (FSH ja LH) ja testosteronin mittauksista seurannan aikana analysoitiin myös. Kuudesta potilaasta (tapaukset 2, 4, 6, 7, 8 ja 10) oli saatavilla tietoja gonadotropiinien mittauksista prepuberteettisen kauden lopussa, kymmenen ja 12 vuoden välillä. FSH-pitoisuudet olivat 3/6 potilaalla (tapaukset 2, 6 ja 7) normaalin murrosikäisen miehen ylärajalla tai sitä korkeammat, kun taas LH-pitoisuudet olivat normaaleja kaikissa tapauksissa (kuvat 1 ja 2).

Kuva 1

FSH-pitoisuudet mitattuna elektrokemiluminesenssillä eri ikäkausina potilailla, joilla on osittainen gonadidysgeneesi. FSH-arvot on esitetty -akselilla logaritmisella asteikolla. Pisteviivat -akselilla edustavat murrosikäisten poikien FSH-tasojen normaalia ylä- ja alarajaa (1,5-12,4 IU/L).

Kuva 2

LH-tasot mitattuna elektrokemiluminesenssilla eri ikäkausina potilailla, joilla on osittainen gonadien dysgenesis. FSH-arvot on esitetty -akselilla logaritmisella asteikolla. Pisteviivat -akselilla edustavat murrosikäisten poikien LH-tasojen normaalia ylä- ja alarajaa (1,7-8,6 IU/L).

Viimeisimmässä hormonaalisessa arvioinnissa (keskimäärin 16.5 vuotta; vaihteluväli 12,6-20,5 vuotta) FSH-pitoisuudet olivat korkeat 4/10 potilaalla (tapaukset 2, 3, 7 ja 9), ylärajalla neljällä (4, 5, 6 ja 10) ja normaalit kahdella (1 ja 8) (kuva 1). LH-pitoisuudet olivat puolestaan korkeita 4/10 potilaalla (tapaukset 3, 6, 7 ja 9), ylärajalla yhdellä (tapaus 1) ja normaaleja viidellä (2, 4, 5, 8 ja 10) (kuva 2) (kuva 2).

Testosteronimittaukset saatiin 9/10:ltä murrosikäiseltä potilaalta. Tasot pysyivät normaaleina seitsemässä tapauksessa, yhdellä pysyivät normaaliuden alarajalla ja laskivat yhdellä potilaalla (tapaus 10), joka sai androgeenikorvaushoitoa (kuva 3). Yhdeksän potilasta oli saavuttanut lopullisen pituuden, joka vaihteli -1,57 ja 0,80 SDS:n välillä, ja kahdessa niistä kahdeksasta tapauksesta, joista oli saatavilla tietoja vanhempien pituudesta, se oli pienempi kuin geneettisesti ennustettu pituus (tavoitepituus ±6,5 cm). Yksi potilas (tapaus 4) kasvoi edelleen normaalilla nopeudella ja vanhempien tavoitealueella (taulukko 3).

Kuva 3

Testosteronipitoisuudet mitattuna elektrokemiluminesenssillä eri ikäkausina potilailla, joilla oli osittainen gonadien dysgenesis. FSH-arvot on esitetty -akselilla lineaarisella asteikolla. Pisteviivat -akselilla edustavat testosteronipitoisuuksien normaalia ylä- ja alarajaa murrosikäisillä pojilla (2,86-8,10 ng/ml).

Puberteetti tapahtui keskimäärin 12,0 vuoden iässä (vaihteluväli 9-15 vuotta). Kahdeksalla potilaalla oli täydellinen ja spontaani puberteettikehitys (≥ Tannerin vaihe 4), yksi oli vaiheessa G4P4 15,5-vuotiaana (tapaus 4), ja toinen (tapaus 10) sai androgeenihoitoa 17,6-vuotiaana, jolloin puberteettikehitys oli G3P3; muutamaa kuukautta myöhemmin hän saavutti vaiheen G4P4. Seitsemän potilasta, joita seurattiin säännöllisesti pediatrisen endokrinologian yksikössämme, puberteettikehitys oli normaali; useimmilla oli pieni kivesten määrä. Kolmella potilaalla oli siittiöiden määrä; kaikilla oli vaikea oligozoosospermia ja alhainen motiliteetti, ja kahdella potilaalla oli myös epänormaali siemennesteen viskositeetti.

4. Pohdinta

DSD:ssä sukupuolen määrittelyn tulisi perustua tarkkaan diagnoosiin tilan taustalla olevasta etiologiasta. Yhdessä sukupuolielinten ulkonäön ja kirurgisten vaihtoehtojen kanssa tämä mahdollistaa ennusteen laatimisen elinikäisen korvaushoidon tarpeesta, mahdollisesta hedelmällisyydestä ja pahanlaatuisuusriskistä sekä mahdollisista liitännäissairauksista. PID:n tapauksessa ennustetta ei kuitenkaan ole vielä selkeästi vahvistettu.

Tuloksemme osoittivat, että kaikilla potilailla oli normaali neuromotorinen kehitys, että useimmilla oli normaali kasvu ja että liitännäissairauksia ei ollut johdonmukaista mallia. Vaikka oppimisvaikeudet eivät yleensä ole DSD:n piirre, tässä otoksessa niitä havaittiin kuitenkin merkittävässä osassa tapauksista (lähes kolmanneksessa), mukaan lukien potilas, jolla oli keskivaikeuksia. Vaikka tämä yhteys voi olla satunnainen, voidaan myös harkita sitä mahdollisuutta, että molemmilla tiloilla, kivesten dysgeneesillä ja kognitiivisilla häiriöillä, on sama alkuperä.

Kahdesta NR5A1-mutaatiota kantavasta potilaastamme kiinnostavia löydöksiä ovat kilpirauhasen vajaatoiminta toisella heistä ja skitsofrenia toisella. Hankittua primaarista kilpirauhasen vajaatoimintaa ei ole kuvattu PGD-potilaiden ominaisuutena NR5A1-mutaatioiden kanssa tai ilman niitä. Näiden sairauksien vähäinen esiintyvyys 11-18-vuotiailla nuorilla (0,113 %) ja se, että se on vielä harvinaisempaa miehillä (miesten ja naisten suhde on 1:2,8), tekevät tästä havainnosta huomionarvoisen, vaikka NR5A1-mRNA:n ilmentyminen kilpirauhasessa on hyvin vähäistä . Toisaalta hiljattain julkaistiin tietoja kahdesta naisesta, joilla oli mutaatioita tässä geenissä ja joilla oli psykiatrisia oireita.

Kiveksikasvainten puuttuminen tästä näytteestä osoittaa, että kivesten säilyttäminen miehiksi kasvatettujen potilaiden kivespoimuissa on suhteellisen turvallinen toimenpide ainakin murrosiän loppuun asti.

Puberteettikehityksestä saatiin relevantteja tuloksia. Vaikka imeväis- tai lapsuusiässä tehdyistä hCG-stimulaatiokokeista saatiin positiivisia tuloksia 4/9 potilaalla, spontaani puberteettikehitys tapahtui kaikissa tapauksissa. Puberteetin viivästymistä ei havaittu, ja 9/10 tapauksessa puberteetin eteneminen oli normaalia, mikä viittaa vahvasti siihen, että spontaanin puberteetin suhteen on hyvä ennuste PGD-potilailla, jotka on kasvatettu miehiksi, kun ainakin yksi kives voidaan säilyttää kivespusseissa.

Samoin 7/9 tapauksessa testosteronipitoisuudet olivat normaalilla alueella nuoruusiässä, joskin LH:n asteittainen kohoaminen puolessa tapauksista herättää mahdollisuuden, että Leydigin solujen toimintahäiriö voi ilmetä aikuisuudessa. Toisaalta useimpien potilaiden korkeat FSH-pitoisuudet, jotka havaittiin joskus varhaisessa nuoruusiässä, viittasivat lisääntymistoiminnan heikentymiseen, mikä voitiin osoittaa niillä potilailla, joiden siittiöiden määrä saatiin selville.

Joidenkin potilaiden, joilla on NR5A1-mutaatioita ja 46,XY-PGD, testosteronituotanto on osoitettu normaaliksi nuoruusiässä aiheuttaen spontaania virilisaatiota , vaikka seurannassa todettiinkin, että näissä tapauksissa sukurauhasten toimintahäiriö on etenevä, ja niiden yhteydessä on havaittavissa myös FSH:n nousua. Samanlainen kuva havaittiin kahdella potilaallamme, joilla oli NR5A1-mutaatioita (tapaukset 2 ja 3), ja myös muissa kahdeksassa tapauksessa, joissa ei ollut mutaatioita tässä geenissä. Tietojemme mukaan muita tutkimuksia uroksina kasvatettujen PGD-potilaiden pitkäaikaisseurannasta ei kuitenkaan ole saatavilla, jotta niitä voitaisiin verrata näytteeseemme.

5. Johtopäätökset

Potilailla, joilla on PGD ja jotka on kasvatettu uroksina ja joilla on vähintään yksi kives labioskrotaalisella alueella, on hyvä ennuste kasvun ja spontaanin puberteettikehityksen mutta ei spontaanin hedelmällisyyden suhteen. Vaikka lisätutkimuksia tarvitaan vielä, tuloksemme osoittivat myös, että tätä tilaa sairastavien henkilöiden hoitoon tulisi kuulua oppimisvaikeuksien seulonta.”

Interressiristiriita

Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.

Kiitokset

Tekijät ovat kiitollisia Campinasin valtionyliopiston (UNICAMP) lääketieteellisen genetiikan osaston kliiniselle päälaboratoriolle ja Campinasin osavaltionyliopiston (UNICAMP) sytogenetiikan laboratoriolle. Tätä työtä ovat tukeneet FAPESP (2008/54776-1 ja 2011/02865-3) ja CNPq (301980/2009-8).