PERIANAL FISTULA: RETROSPECTIVE STUDY OF SURGICAL TREATMENT OF 241 CASES.

Luciano Ferreira Drager (BIC, CNPq)
Miriam Nogueira Barbosa Andrade (MD)
Sérgio Alexandre Conceição (MD)
José Renan Cunha-Melo (MD)

YHTEENVETO: Perianaalifisteli on yleensä kriptoglandulaarinen etiologia, joka kehittyy perianaalisesta paiseesta ja yhdistää peräaukon limakalvon perianaali-ihon kanssa. Tämän artikkelin tarkoituksena on tutkia takautuvasti 241 perianaalifistelin tapausta (172 miestä ja 69 naista; 2,5:1), jotka olivat iältään 7-80-vuotiaita (keskiarvo 37,4 vuotta) ja jotka leikattiin Hospital da Clínicas – UFMG:ssä vuosina 1977-1996. Leikkaustekniikat ja leikkauksen jälkeiset tulokset on analysoitu. Perianaaliset paiseet, jotka tyhjenivät spontaanisti, olivat yleisin etiologia (132 potilasta; 54,8 %). Kahdeksankymmentä prosenttia potilaista sai ensimmäisenä kirurgisena hoitona fistulektomian. Varhaisista komplikaatioista (78; 32,4 %) yleisin oli paikallinen kipu (60; 24,9 %). Myöhäiskomplikaatioista (136; 56,4 %) yleisin oli fistelin uusiutuminen (101; 41,9 %). Uusintaleikkauksia tehtiin 141 kappaletta 80 potilaalle. Fistulektomia oli yleisin hoidossa käytetty kirurginen tekniikka (101; 71,6 %). Keskimääräinen sairaalahoitoaika oli 6,3 vuorokautta vuoteen 1990 asti ja 1,5 vuorokautta vuosina 1991-1996 sen jälkeen, kun HC-UFMG:ssä otettiin käyttöön päiväkirurgiset vuoteet. Perianaalitukoksen kirurgiseen hoitoon liittyy merkittävä määrä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja korkea uusiutumisprosentti lyhyestä sairaalassaolosta huolimatta.
KESKEISET SANAT: Perianaalifisteli; perianaalinen abskessi; fistelin hoito; fistelikomplikaatio.

JOHDANTO

Sana fisteli (latinaksi) tarkoittaa huilua, laskosta, uraa, putkea tai putkea. Kirurgiassa sillä tarkoitetaan akuuttia tai kroonista granulaatiokudoksen trajetia, joka yhdistää kaksi epiteelipintaa, jotka voivat olla ihon, limakalvon tai molempien pintoja.

Perianusfistelillä on tavallisesti kriptoglandulaarinen etiologia, joka kehittyy perianusabskessista ja joka yhdistää peräaukon limakalvon perianusihon kanssa. Anaalirauhasten infektio esiintyy 90 prosentissa tapauksista1. Sitä voi esiintyä myös tiettyjen infektioiden, kuten tuberkuloosin, aktinomykoosin, lymfogranuloma venereumin, Crohnin taudin, ulseratiivisen peräsuolen tulehduksen, trauman, vierasesineiden, peräsuolen, eturauhasen, virtsarakon, kohdun tai peräaukon pahanlaatuisten kasvainten, Hodgkinsin taudin, leukemioiden ja sädehoidon jälkeisen hoidon yhteydessä2,3.

Useimmissa tutkimussarjoissa on miehiä, ja miesten ja naisten välinen suhdeluku vaihtelee välillä 2:1-7:1. Ikäjakauman mukaan ilmaantuvuushuippu on kolmannen ja viidennen vuosikymmenen välillä4.

Perianaalifistelille on ehdotettu useita luokituksia. Joitakin niistä kuvataan lyhyesti seuraavassa:

(1) Täydellinen, sokea ulkoinen ja sokea sisäinen. Tässä luokituksessa postuloitiin sääntö, joka liittää sisäisen ja ulkoisen reiän toisiinsa. Jos ulkoinen reikä on peräaukon keskikohdassa kulkevan kuvitteellisen viivan etupuolella, fisteli kulkee suoraan peräaukkokanavaan. Jos ulkoinen reikä on kyseisen viivan takana, kulku on yleensä mutkitteleva. Poikkeuksena tähän sääntöön on anteriorinen ulkoinen aukko, joka sijaitsee yli 3 cm:n etäisyydellä peräaukon reunasta, jolloin kulku voi kaartua ja päättyä takimmaiseen keskiviivaan2.

(2) Subkutaaninen ja submukoosa, matala peräaukko, korkea peräaukko, anorektaalinen5. Tässä luokittelussa perianaaliset fistelit ryhmitellään sen mukaan, mikä on pääradan suhde peräaukon lihaksistoon.

(3) Intersphincteric, transphincteric, suprasphincteric ja extrasphincteric1. Tässä luokittelussa määritellään fistelit niiden kulun mukaan, ottaen erityisesti huomioon anorektaalinen rengas.

(4) Yksinkertaiset ja monimutkaiset. Yksinkertaiset fistelit muodostavat 90-95 % kaikista fistelistä, ja niille on ominaista helposti tunnistettava fistelirata. Monimutkaisissa fistelissä on useampi kuin yksi fistelirata, ihonalainen tai ei. Hoito on vaikeampaa ja leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat yleisempiä6. Kroonisten perianaalisten fisteleiden hoito on yleensä kirurgista, ja hoidosta johtuvat komplikaatiot voivat olla vakavia, vaikka ne eivät olisikaan yleisiä. Ulkoisen peräaukon sulkijalihaksen vaurion aiheuttama ulosteinkontinenssi on esimerkki komplikaatiosta, jota voi esiintyä.

Tässä artikkelissa tutkittiin takautuvasti 241 perianaalifistelin tapausta, jotka leikattiin Hospital das Clínicas – UFMG:n gastroenterologian, ravitsemuksen, yleiskirurgian ja ruoansulatuskirurgian yksikössä (GEN-CAD-palvelu) vuosina 1977-1996. Analysoitiin ikä- ja sukupuolijakaumaa, etiologiaa, leikkaustekniikoita ja leikkauksen jälkeisiä tuloksia.

POTILAAT JA MENETELMÄ

Tämä on retrospektiivinen tutkimus, joka käsittää 241 potilasta (172 miestä ja 69 naista – 2,5:1), jotka olivat iältään 7-80-vuotiaita (keskiarvo 37,4 vuotta) ja jotka leikattiin perianaalifistelin vuoksi vuosina 1977-1996. Potilaiden ikäjakauma on esitetty kuvassa 1.

Kuva 1 – 241 perianaalifistelin saaneen potilaan ikäjakauma.

Tiedot hankittiin aiemmin laaditun protokollan mukaisesti, joka sisälsi tietoja kehittymisajankohdasta, etiologiasta, antibioottien käytöstä, liitännäissairauksista, aiemmista proktologisista sairauksista, aiemmasta leikkauksesta, leikkaustyypistä ja postoperatiivisista komplikaatioista.

Potilaiden tiedot käytiin läpi potilastietokannoista, jotka oli tallennettu lääketieteen ja tilastoinnin rekisteripalveluun HC-UFMG:ssä. Satayhdeksänkymmentä potilasta leikattiin ensimmäistä kertaa GEN-CAD-palvelun jäsenten toimesta (78,8 %). Ensimmäinen leikkaus oli tehty muissa sairaaloissa 51 potilaalle (21,2 %).

TULOKSET

Etiologia: Yleisin etiologia oli perianaalinen absessi, joka tyhjeni spontaanisti, ja sitä esiintyi 132 potilaalla (55 %). Muut perianaalifistelin etiologiat on esitetty kuvassa 2.

Kuvio 2 – Hospital das Clínicas – UFMG:ssä, Belo Horizonte, MG, kirurgisesti hoidettujen 241 perianaalifistelin etiologia.

Kehitysaika: Fistelin ilmaantumisen ja diagnoosin välinen aika vaihteli 10 päivästä 15 vuoteen. Tämä tieto ei ollut mahdollista 46 potilaalla (19,1 %).

Fistelin tyyppi: Yksinkertainen fisteli esiintyi 137 potilaalla (56,9 %) ja monimutkainen 22 potilaalla (9,1 %). Fistelin tyyppiä ei selvitetty 82 tapauksessa (34 %). Kuvassa 3 on tietoja perianaalifistelin tyypistä ja uusiutumisprosentista.

Kuva 3: Perianaalifistelin jakautuminen tyypin ja uusiutumisprosentin mukaan.

Seuraavat proktologiset sairaudet:

Kuva 4 – Liitännäisproktologiset sairaudet potilailla, joilla on perianusfisteli

Kirurgia: Satayhdeksänkymmentäneljälle potilaalle (80 %) tehtiin ensimmäisenä kirurgisena hoitona pelkkä fistulektomia. Lopuille 20 %:lle tehtiin myös liitännäissairauksien (peräpukamat, paiseet, fissuura, kondylooma, polyypit jne.) leikkauksia tai fistulotomia.

Kolmesataakahdeksankymmentäkaksi kirurgista toimenpidettä tehtiin 241 potilaalle, joten leikkausprosentti oli 1,58 toimenpidettä/potilas (kuva 5).

Kuvio 5: Kirurgisten toimenpiteiden määrä, uusintaleikkausten osuus ja uusintatapausten määrä 241 potilaalla, joilla oli perianusfisteli.

Obs: Koska 51 potilasta leikattiin muissa sairaaloissa ennen kuin heidät sisällytettiin 221 uusintaleikkauksen ryhmään.

Komplikaatiot: Varhaisista komplikaatioista (78; 32,4 %) yleisin oli paikallinen kipu (60; 24,9 %). Myöhäiskomplikaatioita esiintyi 136 potilaalla (56,4 %). Myöhäiskomplikaatioiden joukossa oli eniten uusiutumista (101; 41,9 %). Vain noin 11,2 prosentilla perianaalifistelin saaneista potilaista ei ollut varhais- tai myöhäiskomplikaatioita. Kun otetaan huomioon, että kipu on komplikaatio, jota esiintyy lähes kaikenlaisten leikkausten jälkeen, varhaiskomplikaatioiden osuus laskee 7,5 %:iin ja myöhäiskomplikaatioiden osuus 51 %:iin.

Reoperaatiot: Fistulektomia oli vallitseva leikkaustekniikka uusintaleikkauksissa (101; 71,6 %). Myös muita tekniikoita, kuten fistelin kuraatio (30; 21,3 %), kolostomia (7; 5 %), laparotomia (1; 0,7 %), teratooman resektio (1; 0,7 %), kyhmyn resektio (1; 0,7 %), esiintyi. 21 tapauksessa (14,9 %) fistulektomiaan liittyi elastinen sidos ulkoisen peräaukon sulkijalihaksen ympärille.

Edellinen leikkaus: Viisikymmentäyksi potilasta (21,2 %) oli aiemmin leikattu perianaalifistelin vuoksi muissa sairaaloissa, ja he tulivat sairaalallemme uusiutuneen taudin vuoksi. Nämä potilaat jaettiin uusiutumisryhmään, ja heidät leikattiin uudelleen edellä kuvatulla tavalla.

Antibiootit: Kaksikymmentäseitsemän potilasta (11,2 %) käytti antibiootteja. Kahdeksalla heistä fisteli oli yksinkertainen (3,3 %) ja viidellä monimutkainen (2,1 %). Neljällätoista antibiootteja käyttäneellä potilaalla (5,8 %) ei ollut tietoa fistelin tyypistä.

Sairaalahoitoaika: Keskimääräinen sairaalahoitoaika oli 3,9 päivää. Kun tutkimusaika erotettiin kahteen ajanjaksoon, havaittiin sairaalahoitopäivien väheneminen, kun ensimmäistä ajanjaksoa (1977-1990) verrattiin toiseen ajanjaksoon (1991-1996). Ensimmäisenä ajanjaksona keskimääräinen sairaalahoitoaika oli 6,3 päivää, kun taas toisena ajanjaksona sairaalahoitoaika laski 1,5 päivään samaan aikaan, kun HC-UFMG:hen asennettiin päiväkirurgisia vuoteistoja.

Kuolleisuus:

KESKUSTELU

Suurin osa perianaalisista fisteleistä johtuu epäilemättä infektiosta, joka on seurausta perianaalisista paiseista, joiden tyhjennys on keskeytynyt. On kuitenkin tärkeää sulkea pois Crohnin tautiin ja haavaiseen rektiokoliittiin liittyvät perianaalifistelit ja välttää laajoja leikkauksia, koska haavan paraneminen on heikentynyt ja näissä tulehduksellisissa suolistosairauksissa on havaittavissa kohtuuttoman suuri uusiutumisprosentti7.

Perianaalifistelin epämiellyttävät oireet ja merkit saavat potilaan tavallisesti hakeutumaan lääkäriin. Valitettavasti on monia tapauksia, joissa diagnoosi viivästyy potilaiden tietämättömyyden, ennakkoluulojen tai pelon vuoksi. Noin 12 %:lla otoksessamme olleista potilaista, joilla oli perianaalifisteli, kehitysaika oli yli viisi vuotta.

Perianaalifistelin yhteydessä esiintyy usein proktologisia liitännäissairauksia2. Otoksessamme peräpukamat ja ihomuutokset olivat yleisimpiä sairauksia, mutta tutkimuksia syy-yhteyden selvittämiseksi ei tehty.

Paras kirurginen hoito on fistelin täydellinen poisto. Tätä tekniikkaa, jota kutsutaan fistulektomiaksi, käytettiin lähes kaikissa tapauksissa.

Huolimatta siitä, että kyseessä on yleinen sairaus, jota esiintyy nuorilla potilailla ja joka on helppo hoitaa kirurgisesti, perianaalifistuloiden uusiutumisaste on korkea. Kirjallisuudesta saadut tiedot osoittavat, että uusiutumisaste vaihtelee 0 prosentista 33 prosenttiin8. Kun otetaan huomioon vain Crohnin perianusfistelit, uusiutumisprosentti oli 48 prosenttia vuoden kuluttua ja 59 prosenttia kahden vuoden kuluttua9. Yksinkertainen fisteli oli yleisin fistelityyppi, ja sitä esiintyi 56,9 prosentilla potilaista. Tämä on kirjallisuuden mukaista. Kuitenkin näissäkin tapauksissa uusiutuminen oli suurta (33,6 %). Selitys näiden yksinkertaisten tapausten korkealle uusiutumisprosentille voisi olla se, että monet nuoret kirurgit leikkaavat koulutusohjelmassaan GEN-CAD-palvelussa. Joitakin fisteleitä on vaikea hoitaa, ja ne vaativat useamman kuin yhden kirurgisen toimenpiteen, mikä selittää ainakin osittain korkean uusiutumisasteen. Jos otetaan huomioon tämän sairauden alhainen kuolleisuus, voi olla mahdollista selittää, miksi monissa Brasilian sairaaloissa hoidon tekevät nuoret kirurgit, joilla on vain vähän kokemusta, mikä osaltaan lisää uusiutumisastetta. Näin ollen kirurgisen tiimin kokemuksella voi olla tärkeä merkitys hoidon onnistumiselle ja uusiutumisasteen pienentämiselle. Täydellisen sierainten kulun tunnistaminen on pakollista, jotta vältetään sen osittainen poistaminen ja granulaatiokudoksen pysyvyys, joka ylläpitää sierainten kulkua. Osa uusiutumisista johtuu fistelin epätäydellisestä resektiosta10.

Anaalinen inkontinenssi on vakava leikkauksen jälkeinen komplikaatio, joka aiheuttaa potilaille psykososiaalisia ongelmia. Se voi johtua lihasleikkauksesta kirurgisen toimenpiteen aikana, mutta se voi olla myös sekundaarista sulkijalihaksen tuhoutumisesta, jonka on aiheuttanut paise. Transfinktaarisen fistelin yhteydessä on mahdollista estää lihasten vahingossa tapahtuva vaurioituminen käyttämällä sulkijalihaksen ympärillä olevaa kuminauhaa. Tämä artefakti leikkaa lihasta hitaasti, jolloin paranemisprosessit voivat vähitellen regeneroida lihaksen ja välttää lihaksen toiminnan heikkenemisen. Tämä tekniikka tehtiin 21 potilaalle (14,9 %) hyvillä tuloksilla.

Fifty one potilasta oli aiemmin leikattu muissa sairaaloissa fistelin hoitamiseksi. Nämä potilaat jaettiin uusiutuneiden potilaiden ryhmään, mutta tietoa siitä, miten ja kuinka monta kertaa heidät oli leikattu, ei ollut saatavilla.

Antibioottien käyttö leikkauksen jälkeisenä aikana ei ollut rutiinia palvelussamme. Vain muutamat valitut tapaukset saivat mikrobisidit, mikä osoittaa, että infektio ei useimmissa tapauksissa ole merkittävä löydös tässä kliinisessä tilassa.

Sairaalahoitoaikojen vuodesta 1991 lähtien havaittu lyheneminen selittyy sillä, että HC-UFMG:ssä otettiin käyttöön päiväkirurgiset vuoteet potilaille, joilla oli tekotaudit. Potilaat otetaan sisään aamulla, leikataan saman päivän iltapäivällä ja kotiutetaan seuraavan päivän aamuna. Tämän toimintatavan ansiosta perianaalifisteliä sairastavien potilaiden sairaalassaoloaika lyheni merkittävästi verrattuna aikaisempaan ajanjaksoon 1977-1990, jolloin potilaiden sairaalassaoloaika oli pidempi.

YHTEENVETO

Perianaalifisteli on yleinen sairaus, jota esiintyy enemmän nuorilla miehillä kuin naisilla. Perianaalifistelin kirurgista hoitoa seuraa korkea uusiutumisprosentti (41,9 %). Tästä korkeasta uusiutumisprosentista huolimatta potilaat voidaan kotiuttaa viimeistään 36 tunnin kuluttua sairaalaan pääsystä. Tässä sarjassa ei esiintynyt itse taudin tai sen kirurgisen hoidon aiheuttamaa kuolleisuutta.

1- Parks, A.G. & Morson, B.C. – Fistula-in-ano. Fistula in anon patogeneesi. Proceedings of The Royal Society of Medicine, 55:751-4, 1962.

2- Goodsall, D.H. & Miles, W.E. – Ano-Rectal Fistula. Peräaukon ja peräsuolen sairaudet. Longmans, Green & Co, 92-137, 1900.

3- ROSS, S.T. – Fistula-in-ano. Surgical Clinics of North America, 68: 1417-26, 1988.

4- Seow-Choen, F. & NiCHOLLS, R.J. – Anaalifisteli. British Journal of Surgery , 79:197-205, 1992.

5- Gabriel, W.B. – Fistula-in-ano. In: GABRIEL, W.B. – The Principles and Practice of Rectal Surgery. London, HK Lewis & Co, 1945. s. 160-97.

6- Fazio, V.W. – Complex Anal Fistulae. Gastroenterology Clinics of North America, 16:93-114, 1987.

7- GOLDBERG, S.M.; NIVATVONGS, S.; ROTHENBERGER, D.A. – Cólon, Reto e Ânus. In: SCHWARTZ, S.I, – Princípios de Cirurgia. 5. painos. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991 s. 1025-96.

8- Garcia-Aguilar, J.; Belmonte, C.; Wong, W.D.; Goldberg, S.M.; Madoff, R.D. – Anal fistula surgery: Factors Associated with Recurrence and Incontinence. Diseases of the Colon & Rectum, 39:723-9, 1996.

9- MAKOWIEC, F.; JEHLE, E.C.; STARLINGER, M. – Perianaalifistuloiden kliininen kulku Crohnin taudissa. Gut, 37: 696-701, 1995.

10- SANGWAN, Y.P.; ROSEN, L.; REITHER, R.D.; STASIK, J.J.; SHEETS, J. A.; KHUBCHANDANI, I.T. – Onko yksinkertainen fistula-in-ano yksinkertainen? Diseases of the Colon & Rectum, 37: 885-9, 1994.

Kirurgian osasto, lääketieteellinen tiedekunta ja GEN-CAD-palvelu, HC, Minas Geraisin liittovaltion yliopisto, Belo Horizonte – MG, Brasilia.

Uusintapainososoite:
Professori José Renan Cunha-Melo
Departmento de Cirurgia FM – UFMG
Av. Alfredo Balena 190, Santa Efigênia CEP 30130-100
Belo Horizonte, MG, Brasilia
Tel/Fax: (031) 2736530
E-mail: [email protected]
Rahoitustuki: CNPq, FAPEMIG.