Määritelmä

Yleiskatsaus

Konstipaatio voidaan kuvailla laajasti harvinaisiksi suolentoiminnoiksi, joissa on kovaa tai kuivaa ulostetta. Se voidaan edelleen luokitella kahteen alatyyppiin, orgaaniseen ja toiminnalliseen ummetukseen. Orgaanista ummetusta esiintyy 5 %:ssa lasten tapauksista, ja se on seurausta rakenteellisista, neurologisista, toksisista/metabolisista tai suoliston häiriöistä. Tässä katsauksessa keskitytään toiminnalliseen ummetukseen, joka on yleisempi ja johon liittyy muita kuin orgaanisia syitä.

ROME IV:n diagnostiset kriteerit FC:lle:

Tarvitaan 2 tai useampia seuraavista, jotka esiintyvät vähintään kerran viikossa vähintään 1 kuukauden ajan ja joiden kriteerit eivät riitä ärtyvän suolen oireyhtymän (IBS) diagnoosiin:

• 2 tai vähemmän ulostamisia wc:ssä viikossa lapsella, jonka kehitysikä on vähintään 4 vuotta
• Vähintään 1 jakso ulosteinkontinenssia viikossa
• Aikaisemmin esiintynyt retentiivistä asentoa tai liiallista tahdonalaista ulosteen pidättäminen
• Anamneesissa kivuliaita tai vaikeita suolenliikkeitä
• Suuren ulostemassan esiintyminen peräsuolessa
• Anamneesissa läpimitaltaan suurikokoisia ulosteita, jotka voivat tukkia käymälän

Asianmukaisen arvioinnin jälkeen, oireita ei voida täysin selittää muulla sairaudella.

NB: Toukokuussa 2016 julkaistuissa ROME IV -uudistuksissa korostetaan, että vaikka funktionaalisilla suolistohäiriöillä (funktionaalinen ripuli, funktionaalinen ummetus, IBS, jossa on vallitseva ripuli , IBS, jossa on vallitseva ummetus , ja IBS, jossa on sekamuotoinen suoliston toiminta) on omat erilliset diagnoosikriteerinsä, niitä pidetään pikemminkin jatkumona kuin itsenäisinä kokonaisuuksina, ja niillä voi olla yhteisiä samankaltaisia hoitostrategioita.

FC-määritelmää ei pidä sekoittaa:

Haittava ummetus: Ummetus, joka ei reagoi hoitoon vähintään 3 kuukauteen. Lapsille, joilla on vaikea vaikeahoitoinen ummetus, joka ei reagoi farmakologiseen hoitoon, suositellaan lähettämistä erikoistuneelle lastengastroenterologille. Leikkaus voi olla viimeinen keino.

Fecal impaction: On fyysisessä tutkimuksessa havaittu kova massa alavatsassa, tai laajentunut peräsuoli, joka on täyttynyt suurella määrällä ulostetta peräsuolen tutkimuksessa, tai liiallinen uloste distaalisessa paksusuolessa vatsan röntgenkuvassa tarkasteltuna. Pitkäaikainen ummetus voi kehittyä ulosteen kertymiseksi. Ulosteen kertyminen voi aiheuttaa kipua ja oksentelua, ja se voi vaatia kiireellistä hoitoa tai sairaalahoitoa.

Esiintyvyys

Pediatrisen FC:n esiintyvyys vaihtelee välillä 0,7-29,6 %. Raportoitu laaja vaihteluväli voi johtua erilaisten FC-kriteerien käytöstä ja kulttuurivaikutuksista. Ummetuksen huippuesiintyvyys ajoittuu wc-koulutuksen aikaan, alkamisiän mediaani on noin 2,3 vuotta, eikä sukupuolten välillä ole eroja. Ummetus on jakautunut tasaisesti eri sosioekonomisten taustojen kesken, eikä sillä ole yhteyttä perheen kokoon, lapsen asemaan perheessä tai vanhempien ikään. Ummetuksesta kärsivillä pojilla on enemmän ulosteinkontinenssia kuin tytöillä.

Impact

Vakavuudesta kärsiviin lapsiin liittyy suurempia terveydenhuoltokustannuksia, jotka johtuvat enimmäkseen avohoidon kustannuksista ja ja vähäisemmässä määrin myös sairaalahoitoihin ja päivystyskäynteihin liittyvistä kustannuksista. Ummetusoireet voivat johtaa terveyteen liittyvän elämänlaadun heikkenemiseen, huonoihin koulumenestyksiin ja vaikeisiin sosiaalisiin vuorovaikutussuhteisiin ratkaisevalla hetkellä, jolloin lapset luovat pohjaa oppimiselle ja sosiaalisten taitojen kehittymiselle. Nykyisin saatavilla olevista hoitovaihtoehdoista huolimatta FC:n hoidon laatua rajoittavat hoidon ohjauksen puute, huonosti määritellyt tilan ominaisuudet ja riittämättömät tiedot lääke- ja vaihtoehtoisista hoidoista.

Patologinen prosessi

Lasten toiminnallinen ummetus johtuu useimmiten aiemmasta kivuliaasta ulostamisesta tai sosiaalisista syistä. Tämän seurauksena lapsi pidättelee ulostetta, mikä johtaa veden lisääntyneeseen imeytymiseen peräsuolen limakalvon läpi ja ulosteen kovettumiseen, jolloin sen poistuminen elimistöstä vaikeutuu vähitellen. Tämä johtaa pidättämisen noidankehään, jossa peräsuoli paisuu yhä enemmän, mikä johtaa ylivuotoinkontinenssiin, peräsuolen tuntohäiriöihin ja lopulta normaalin ulostamishalun katoamiseen (ks. kuva 1).

Lapset ovat alttiita kehittämään toiminnallisen ummetuksen kolmena ajanjaksona:

1. Viljojen ja kiinteän ruoan käyttöönoton jälkeen

2. Vessaharjoittelu

3. Koulun alkaessa

Kullakin näistä virstanpylväistä on potentiaalia muuttaa ulostaminen epämiellyttäväksi kokemukseksi.

Iäkkäämmillä lapsilla ruokavalio, jossa on vähän kuituja ja paljon maitotuotteita, voi johtaa koviin ulosteisiin, jotka ovat epämiellyttäviä ulostaa, ja ne voivat aiheuttaa peräaukon halkeamia. Peräaukon halkeamat aiheuttavat kipua ulosteen ulostamisen yhteydessä, mikä johtaa samanlaiseen noidankehään, jossa suolen tyhjennys viivästyy, mikä johtaa kovempaan ulosteeseen, jonka ulostaminen on entistä kivuliaampaa.

Riskitekijät

• Aikaisemmin esiintynyt kivulias ulostaminen
• Krooninen ummetus imeväisiässä
• Ennenaikainen kehitys
• Epäsäännöllinen psykologinen kehitys
• Heikentynyt lihasjänteys
• Miehinen sukupuoli (erityisesti varhaisvaiheessa imeväisikäisenä ja pre-kouluiässä)
• Lehmänmaitointoleranssi
• Riittämätön ravitsemus (kuitupitoinen ruokavalio, runsaasti rasvoja ja sokereita, makeat juomat)
• Vähäinen fyysinen aktiivisuus
• Positiivinen perhehistoria FC:stä
• Seksuaalinen hyväksikäyttö
• Psyko-emotionaalinen tausta, johon voi yleisesti liittyä stressiä, kontrollinhalua, pelkoja ja fobioita, jotka liittyvät muutoksiin normaaleissa rutiineissa (esimerkkejä mm: esim. vessaharjoittelu, päiväkodin aloittaminen/vaihtaminen, perheen muutokset jne.)
• Lapset saattavat myös jättää huomiotta suolen tyhjennystarpeen, koska heidän huomionsa on kiinnittynyt muihin kiinnostavampiin toimintoihin.

Kliininen esitys

• Voi esiintyä epätavallisia asentoja, esimerkiksi pikkulapset kaareuttavat selkäänsä, seisovat varpaillaan ja kiemurtelevat tai hötkyilevät, tai he saattavat kyykistyä
• Vatsan turvotus ja kipu
• Liiallinen aterianjälkeinen kylläisyys
• Ruokahaluttomuus
• Enkopresis (ulosteen likaantuminen lapsilla, jotka ovat ohittaneet käymäläkoulutuksen)
• Verta ja limaa. ulosteessa
• Pahoinvointi
• Oksentelu
• Epänormaalin hidas painonnousu
• Suoliston toimintahäiriö liittyy vahvasti myös toimintahäiriöiseen tyhjennykseen

Diagnostiset toimenpiteet

Lääketieteellinen tausta: On ensimmäinen vaihe diagnoosin tekemisessä. Vanhempien haastattelussa tulisi ottaa huomioon sellaiset tekijät kuin alkamisikä, ensimmäisen mekoniumin läpimeno, ulosteiden tiheys ja koostumus, vatsakipu, ulosteinkontinenssi, pidätyskäyttäytyminen, ruokavaliohistoria, oksentelu, laihtuminen, stressaavat elämäntapahtumat, neurologinen kehitysviive ja tiedustelu positiivisesta sukuhistoriasta ruoansulatuskanavan sairauksien osalta.

Kuntotutkimus: Tähän tulisi sisältyä kasvuparametrit, vatsan tutkiminen (etsitään turvotusta, arkuutta ja tunnusteltavissa olevia ulostemassoja), perianaalialueen tarkastaminen (tutkitaan poikkeavasti sijaitseva ulkoinen sulkijalihas, mahdolliset anaalifistelit/-purkaumat, tulehdus ja seksuaaliseen hyväksikäyttöön viittaavat merkit), ja siihen tulisi sisältyä lumbosakraalialueen tutkiminen.

Rektaalinen digitaalinen tutkimus: On ristiriitaista näyttöä siitä, onko tämä aina tarpeen FC:n diagnosoimiseksi. North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition -järjestön mukaan jos vain yksi ROME IV -kriteereistä on olemassa ja FC:n diagnoosi on epävarma, peräsuolen tutkimus on tarpeen. Tutkimuksen tekevän terveydenhuollon ammattilaisen on otettava huomioon, että toiminnallinen ummetus korreloi usein peräsuolen tutkimista koskevan voimakkaan pelon kanssa.

Vatsan kuvantaminen: Kliinisen ja radiologisen ulkonäön heikon korrelaation vuoksi vatsan ultraäänitutkimus on luotettavampi vaihtoehto.

Anorektaalinen manometria: Anorektaalinen manometria voi olla hyödyllinen seulontatyökalu vanhemmilla lapsilla, joilla on hoitamatonta ummetusta ja joilla epäillään Hirschsprungin tautia. Testi voi auttaa määrittämään peräaukon paineet, peräsuolen tuntemuksen ja suolen liikkeisiin tarvittavien refleksien mahdollisen puuttumisen.

Laboratoriokokeet: Kroonisissa ummetustapauksissa voidaan tarvita allergiatestejä. Vaikka fysiologinen prosessi on edelleen epäselvä, suositellaan, että sisäisen sulkijalihaksen allerginen tulehdus voi johtaa lisääntyneeseen peräaukon paineeseen levossa.

Tulosmittarit

Tulosmittari	Kuvaus/käyttö
Bristolin ulosteasteikko tai Amsterdamin pikkulapsen ulosteasteikko	Tarjoaa visuaalisen kuvan siitä, että auttavat ulosteen koostumuksen raportoinnissa
Paediatric Quality of Life Inventory	Katsotaan toiminnallisen ummetuksen ja ulosteinkontinenssin vaikutuksia elämänlaatuun (sisältää fyys, psykososiaalinen, ja perheen toimintakyvyn osatekijät)
Childhood Bladder and Bowel Dysfunction Questionnaire	Oireiden esiintymistiheyden selvittäminen 5-12-vuotiailla lapsilla, joilla on samanaikaisia suolen ja rakon toimintahäiriöitä
Dysfunctional Voiding Scoring System	Lasten epänormaalin tyhjennyskäyttäytymisen vaikeusasteen kvantifiointiin tai luokitteluun
Suolikanavan liikkeiden ja oireiden seurantapäiväkirja	Auttaisi seuraamaan jokaisen WC-käynnin jälkeen: päivämäärä, ulosteen kuvaus, istumisaika, tuliko ulostetta vai ei, oliko alusvaatteet puhtaat vai likaiset, milloin/minkä verran lääkitystä annettiin kyseisenä päivänä ja mahdolliset kivut tai muut oireet

Lääkehoito

Jokainen hoito-ohjelma on sovitettava vastaamaan yksittäisen lapsen ja hänen perheensä tarpeita. Yleensä tällainen ohjelma koostuu kuudesta vaiheesta, jotka eivät välttämättä ole tässä järjestyksessä: peräsuoleen kertyneiden ulosteiden/ ulostekivien poistaminen (tarvittaessa), ruokailutottumusten muuttaminen, WC-koulutus, käyttäytymishoito, perheen tukeminen ja lääkehoito.

.

Ei… Farmakologinen hoito	Farmakologinen hoito
Koulutus	Osmoottiset laksatiivit
Käyttäytymishoito	Psykoterapia
Biofeedback	Stimulantit
Kuitujen saannin lisääminen	Pehmittimet
Nesteen saannin lisääminen	Välttämättömät-tuottavat aineet
liikunta	Serotoniinireseptoriagonistit
	Spasmolyytit
	Probiootit

Tehokkain ja suositeltavin hoitomenetelmä on ei-farmakologinen interventio, joka on turvallinen, jolla ei ole sivuvaikutuksia ja joka tuo pitkäaikaisia hyötyjä. Valitettavasti jotkut lapset eivät reagoi tähän hoitoon, ja he tarvitsevat farmakologista hoitoa.

Fysioterapia

Lantionpohjan fysioterapia: Pystyy tarjoamaan erikoistunutta lantionpohjan arviointia ja hoitoa, joka usein täydentää potilaan perusterveydenhuollon lääkärin antamaa lääkehoitoa. Potilaasta ja hänen perheestään riippuen on olemassa erilaisia koulutus- ja hoitovälineitä, joita fysioterapeutti voi tarjota. Yleistä standardoitua hoitosuunnitelmaa ei ole olemassa. Useita on kuitenkin ehdotettu – käyttäen yhdistelmää, jossa käytetään koulutusta, tyhjennys- ja ulostamispäiväkirjoja, wc-harjoittelua, hengitys- ja rentoutumisharjoituksia sekä lantionpohjan lihasharjoittelua (johon kuuluu harjoituksia ja biopalautetta).

Fysioterapia FC:n hoidossa keskitytään vatsa- ja lantionpohjan lihaksiston välisen koordinaation parantamiseen. Fysioterapian vahvuutena on, että fyysiset harjoitukset yhdistetään kognitiivisiin ja käyttäytymiseen liittyviin elementteihin, kuten koulutukseen ja wc-harjoitteluun. Fysioterapian vaikutuksia FC:tä sairastavilla lapsilla on tutkittu vain harvoissa valmistuneissa tutkimuksissa, vaikka fysioterapian odotetaan antavan optimaalisia tuloksia lapsilla, joilla oireet ovat alkaneet hiljattain.

Interventiostrategiat	Kuvaus
Harjoitukset	1. Aktiivisuuden lisääminen: Säännöllinen liikunta edistää ydinvoimaa, suoliston liikkuvuutta, kehotietoisuutta ja voi auttaa vähentämään stressiä.
	2. Sisällytä harjoitukset asentoon, joka jäljittelee kyykkyasentoa WC:tä käytettäessä. Kyykkyasento auttaa rentouttamaan osan lantionpohjan lihaksistosta ja parantamaan peräsuolen ja peräaukon välistä kulmaa ulosteen poistamiseksi. Toiminta tässä asennossa riippuu lapsen mukavuudesta ja sietokyvystä, pyrkikää vähitellen nousemaan 10 minuuttiin taukoineen.
	a. Kävely puolikyykkyasennossa: Rohkaise heidän mielikuvitustaan tällä toiminnalla, anna heidän teeskennellä olevansa karhu tai hirviö.
	b. Näkymätön matalan tuolin jooga-asento: Ohjaa lasta teeskentelemään, että hän istuu matalalla tuolilla, tähtää 5 sekunnin ajan. Harkitse aktiviteettia, jota he voivat tehdä matalammassa asennossa, esimerkiksi joka kerta, kun he laskevat itsensä tähän asentoon, he saavat puhaltaa kuplia, ottaa kiinni/heittää pallon jne.
	c. Sammakkokyykky: Pyydä lasta kyykistymään lattialle jalat erilleen toisistaan. Pyydä lasta pysymään tässä asennossa 5-10 sekuntia. Voi antaa hänen harjoitella sammakkoääniä, ja sitten asennon katkaisemiseksi antaa hänen hypätä kuin sammakko, jolloin hän voi laskeutua ja pitää asennon uudelleen.
Biofeedback	Lapsilla, joilla on FC, voi olla epävakaa tai jännittynyt asento wc:ssä, mikä estää lantionpohjan lihaksia rentoutumasta kunnolla. Biofeedback-tekniikat voivat auttaa lantionpohjan voiman, koordinaation ja peräsuolen tuntemuksen uudelleenharjoittelussa. Biofeedback-tekniikat vaihtelevat huomattavasti tutkijoiden välillä. Yleisimpiä tekniikoita ovat anorektaalinen manometria sulkijalihaksen paineiden näyttämiseksi tai elektromyografia (EMG) sähköisen lihasaktiivisuuden näyttämiseksi.
Asennon tarkastelu	Katsele wc-asentoa: 1. Pohja wc-istuimen takaosassa, jalat lepäävät jakkaralla siten, että polvet ovat erillään toisistaan ja hieman lantiota korkeammalla 2. Selkä suorana, nojaa eteenpäin niin, että lantio on taivutettu 3. Anna vatsan pullistua eteenpäin reisien välistä 4. Anna peräaukon (tai valitse lapsen kanssa jokin muu sana, kuten ovi tai portti, auttaaksesi häntä visualisoimaan) . Jatka hengittämistä hitaasti ja varovasti, odota 6. Mieti, miltä heistä tuntuu. Tyhjä vai täynnä? Istu vähintään 3 minuuttia.
Hieronta	Abdominaalinen ”I Love U” -hieronta paksusuolen reitillä: 1) liikutaan oikealta vasemmalle, 2) muodostetaan kirjain ”I” silittämällä oikeasta lonkkaluusta ylöspäin oikeaan rintakehään käyttäen maltillista painetta, 3) seuraavaksi muodostetaan kirjain ”L” silittämällä kirjainta ”I” ylöspäin oikeaan rintakehään ja sitten vatsan poikki vasempaan rintakehään, 4) lopuksi muodostetaan kirjain ”U” yhdistelemällä kirjaimet ”I” ja ”L” ja viimeistelemällä silittämällä vasemmasta rintakehästä alaspäin vasempaan lonkkaluuhun. Voi aloittaa 5min hieronnalla.
Välineet	1. WC:n tulee olla sijoitettu ja sopivalla tasolla, että lapsi tuntee olonsa mukavaksi, rentoutuneeksi ja turvalliseksi sitä käyttäessään. Harkitse lapsikokoista wc-istuinta/sisäkettä. Istuimessa voi olla kahvat sivulla, jolloin lapsi saa paremman vipuvoiman, kun hän valmistautuu ”työntämään”.
	2. Turvallinen jakkara, joka auttaa tarjoamaan vakautta ja mahdollistaa paremman jakkaran liikkuvuuden, jakkaran tulisi sallia polvet hieman lonkkakorkeutta korkeammalla.
Ympäristö	1. Turvallinen jakkara. Kylpyhuoneen uudistaminen niin, että se on lapselle miellyttävämpi. Onko se liian pimeä, onko siellä pahoja hajuja, onko siellä hämähäkinverkkoja?
	2. Harkitse kylpyhuoneen käyttämisen tekemistä houkuttelevammaksi esimerkiksi lisäämällä lapsen lempikuvia ja antamalla hänelle aikaa kylpyhuoneessa.
	3. Varmista, että wc-paperi on käden ulottuvilla. Jos lapsella on vaikeuksia pyyhkimisen kanssa, harkitse huuhteltavia kosteuspyyhkeitä.
Hengitystyö	Pallea ja lantionpohjan lihakset työskentelevät yhdessä luodakseen painetta, rentouttaakseen peräaukon sulkijalihaksia ja pidentääkseen lantionpohjan lihaksia, kun hänellä on suoliston toimintaa. Nämä ovat usein koordinoimattomia lapsilla, joilla on ummetus.
	1. Syvä vatsahengitys: Harjoittele kukkien tuoksuttamista ja kynttilöiden puhaltamista. Voi käyttää myös muita esineitä hengitysharjoitusten apuna, kuten tuulimylly-lelua, ja kun ei ole wc:ssä, voi harjoitella kuplien puhaltamista juomassa olevan pillin avulla. Sisällytä eläinääniä tarpeen mukaan (ssssss, grrrrrr), jotta lapsi ei pidättele hengitystään yrittäessään ulostaa.
	2. Progressiivinen lihasrelaksaatio: Käytä mielikuvia, joiden avulla lapsi voi visualisoida tiettyjen kehon lihasten puristamisen ja rentouttamisen. Esimerkiksi sitruunan puristaminen ja sitruunan pudottaminen, ”vahva asento”, jossa näytetään käsivarren lihakset ja päästetään irti, puristaminen tunnelin tai aidan läpi ja tuleminen auki toiselle puolelle jne.
Behavioraalinen lähestymistapa	1. Vessarutiini – auta palauttamaan automaattinen signaali vessan käyttämisestä. Tämä signaali alkaa usein, kun vatsa venyy aterioiden jälkeen. 20-30min aterian jälkeen on ihanteellinen aika wc-käynnin aikatauluttamiseen. Kannusta lasta näkemään 3-5minuutin ajan. Muista rakentaa tämä aika rutiiniin, jotta lapsi ei tunne itseään hoputetuksi.
	2. Kannusta osallistumiseen – taulukot, tarrat, suolistopäiväkirjan täyttäminen, palkitsemisjärjestelmän luominen ja anna lapsen valita leikit, joita hän haluaa suorittaa vessassa ollessaan (varmistaen kuitenkin, että hän pystyy keskittymään ulostamiseen)
Kommunikaatio	1. Keskustele	. Kirjaaminen suolistopäiväkirjan avulla (ks. edelliset tulostoimenpiteet): Auttaa seuraamaan jokaisen WC-käynnin jälkeen: päivämäärää, ulosteen kuvausta, istumisaikaa, tuliko ulostetta vai ei, oliko alusvaatteet puhtaat vai likaiset, milloin/minkä verran lääkkeitä annettiin kyseisenä päivänä ja mahdolliset kivut tai muut oireet.
	2. Enkopresis voi olla ahdistava asia lapselle ja hänen perheelleen. Kun valmennat vanhempia reagoimaan, rohkaise heitä avoimeen kommunikointiin lapsensa kanssa vessakäynneistä, oireista ja siitä, miten vähentää vessakäynteihin liittyvää stressiä tai ahdistusta. Pari asiaa, jotka vanhempien kannattaa pitää mielessä: Ole tietoinen siitä, että ummetuksen ja ulosteinkontinenssin voittaminen voi olla pikemminkin prosessi kuin kertaratkaisu On tärkeää luoda ympäristö, joka ei ole uhkaava eikä rankaiseva. Etukäteissuunnittelu voi auttaa ehkäisemään tulevaa stressiä ja turhautumista, kuten vessarutiinin luominen, nimetty likaisten vaatteiden roskakori, ylimääräisten housujen ja alusvaatteiden pakkaaminen jne. Ei liioitella huomiota, kun lapsi on liannut itsensä. Joskus lapset toistavat käyttäytymistä saadakseen huomiota. Asetetaan pienempiä tavoitteita, kuten likaisten vaatteiden laittaminen sille varattuun paikkaan, kävelylle lähteminen, päiväkirjan täyttäminen jne. Tämä voi auttaa lasta tuntemaan itsensä osalliseksi sekä lisätä hänen tunnettaan FC:n hallinnasta.

Lähteet

Royal Children’s Hospital Foundation ja Queen’sland Health – ”Managing Chronic Constipation and Soiling in Children – Conquering Poos Guide”

Evidently Cochrane: Easing the Strain: Put your feet up for constipation

MERCK MANUAL Constipation in Children

Canadian Pediatric Society – Managing Functional Constipation in Children

Canada’s Food Guide – Healthy Eating for Parents and for Children

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Consolini DM. Constipation in Children – Pediatrics . Merck Manuals Professional Edition. Merck Manuals; 2018 . Saatavana osoitteesta: https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/pediatrics/symptoms-in-infants-and-children/constipation-in-children?query=Constipation in Children
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May 1;150(6):1456-68.
3. Schmulson MJ, Drossman DA. Mitä uutta Rooma IV:ssä on. Journal of neurogastroenterology and motility. 2017 Apr;23(2):151.
4. 4.0 4.1 Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Imeväisten ja lasten toiminnallisen ummetuksen arviointi ja hoito: ESPGHANin ja NASPGHANin näyttöön perustuvat suositukset. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Feb 1;58(2):258-74.
5. Koppen IJ, Lammers LA, Benninga MA, Tabbers MM. Lasten toiminnallisen ummetuksen hoito: hoito käytännössä. Pediatric Drugs. 2015 Oct 1;17(5):349-60.
6. Harvard Health Publishing. Ummetus ja ummetus . Harvard Health. 2016 . Saatavissa: https://www.health.harvard.edu/a_to_z/constipation-and-impaction-a-to-z
7. Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Paras käytäntö & tutkimus Kliininen gastroenterologia. 2011 Feb 1;25(1):3-18.
8. Malowitz S, Green M, Karpinski A, Rosenberg A, Hyman PE. Toiminnallisen ummetuksen alkamisikä. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016 Apr 1;62(4):600-2.
9. Choung RS, Shah ND, Chitkara D, Branda ME, Van MT, Whitehead WE, Katusic SK, Talley NJ. Ummetuksen suorat lääketieteelliset kustannukset lapsuudesta varhaisaikuisuuteen: väestöpohjainen syntymäkohorttitutkimus. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2011 Jan;52(1):47-54.
10. Bongers ME, van Dijk M, Benninga MA, Grootenhuis MA. Terveyteen liittyvä elämänlaatu lapsilla, joilla on ummetukseen liittyvä ulosteinkontinenssi. Journal of pediatrics. 2009 May 1;154(5):749-53.
11. Sood M, Lichtlen P, Perez MC. Unmet Needs in Pediatric Functional Constipation. Clinical pediatrics. 2018 Nov;57(13):1489-95.
12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 Gibas-Dorna M, Piątek J. Functional constipation in children-evaluation and management. Przeglad gastroenterologiczny. 2014;9(4):194.
13. Combs AJ, Van Batavia JP, Chan J, Glassberg KI. Toimintahäiriöiset eliminaatio-oireyhtymät – kuinka läheinen yhteys ummetuksella ja encopresiksellä on tiettyihin alempien virtsateiden sairauksiin? The Journal of urology. 2013 Sep;190(3):1015-20.
14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Levy EI, Lemmens R, Vandenplas Y, Devreker T. Functional constipation in children: challenges and solutions. Pediatric health, medicine and therapeutics. 2017;8:19.
15. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Imeväisten ja lasten toiminnallisen ummetuksen arviointi ja hoito: ESPGHANin ja NASPGHANin näyttöön perustuvat suositukset. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Feb 1;58(2):258-74.
16. Sopo SM, Arena R, Greco M, Bergamini M, Monaco S. Constipation and cow’s milk allergy: a review of the literature. International archives of allergy and immunology. 2014;164(1):40-5.
17. Kuizenga-Wessel S, Heckert SL, Tros W, van Etten-Jamaludin FS, Benninga MA, Tabbers MM. Raportointi lasten toiminnallisen ummetuksen tulosmittareista – systemaattinen katsaus. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016 Jun 1;62(6):840-6.
18. Kovacic K, Sood MR, Mugie S, Di Lorenzo C, Nurko S, Heinz N, Ponnambalam A, Beesley C, Sanghavi R, Silverman AH. Monikeskustutkimus lapsuusiän ummetuksesta ja ulosteinkontinenssista: vaikutukset elämänlaatuun. The Journal of pediatrics. 2015 Jun 1;166(6):1482-7.
19. 19.0 19.1 19.2 van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EM, Bastiaenen CH, Benninga MA, de Bie RA. Lapsuuden virtsarakon ja suolen toimintahäiriöitä koskeva kyselylomake: kehittäminen, toteutettavuus sekä validiteettiin ja luotettavuuteen liittyvät näkökohdat. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2017 Jun 1;64(6):911-7.
20. Akbal CE, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S. Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: kvantitatiivinen arviointi inkontinenssin oireista pediatrisessa väestössä. The Journal of urology. 2005 Mar;173(3):969-73.
21. 21.00 21.01 21.02 21.03 21.04 21.05 21.06 21.07 21.08 21.09 21.10 21.11 21.12 Royal Children’s Hospital Foundation. Managing chronic constipation and soiling in children – conquering poos, a guide to parents & carers. 2012 Saatavissa: http://www.brisbanenorthphn.org.au/content/Document/Pathways/pathways_parenthandout.pdf
22. van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EM, Benninga MA, Verwijs WA, Bluijssen NM, de Bie RA. Lantion fysioterapian vaikutus toiminnallisen ummetuksen vähentämiseen lapsilla: monikeskuksisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suunnittelu. BMC pediatrics. 2013 Dec;13(1):112.
23. van Summeren JJ, Holtman GA, Lisman-van Leeuwen Y, Louer LE, van Ulsen-Rust AH, Vermeulen KM, Kollen BJ, Dekker JH, Berger MY. Fysioterapia ja tavanomainen hoito verrattuna pelkkään tavanomaiseen hoitoon lasten toiminnallisen ummetuksen hoidossa: satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen ja kustannusvaikuttavuustutkimuksen suunnittelu perusterveydenhuollossa. BMC pediatrics. 2018 Dec;18(1):249.
24. Sikirov BA. Primaarinen ummetus: taustalla oleva mekanismi. Lääketieteellisiä hypoteeseja. 1989 Feb 1;28(2):71-3.
25. Lee HJ, Jung KW, Myung SJ. Toiminnallisen ja motiliteettitestin tekniikka: miten biofeedback suoritetaan ummetuksen ja ulosteinkontinenssin hoitoon. Journal of neurogastroenterology and motility. 2013 Oct;19(4):532.
26. 26.0 26.1 26.2 Castiglia PT. Enkopresis. Journal of Pediatric Health Care. 1987 Nov 1;1(6):335-7.