Abstract
Raportoimme kahdesta tapauksesta, joissa esiintyi ohimenevää akineettistä mutismia massiivisen subaraknoidaalivuodon jälkeen, joka johtui kallonsisäisen aneurysman repeämisestä etummaisen aivovaltimon (ACA) alueella. Näissä kahdessa tapauksessa vasospasmia ei voitu osoittaa kuvantamistutkimuksissa koko kliinisen taudin aikana. Molemmilla potilailla oli yhteisiä radiologisia piirteitä: kammiojärjestelmän verenvuotokontaminaatiosta johtuva hydrokefalus ja subpiaalisen hematooman massavaikutus aivokurkiaisen reunoilla. Potilaita tutkittiin myös akuuttivaiheessa auditiivisten tapahtumiin liittyvien herätepotentiaalien avulla. Toisin kuin aiemmissa akineettistä mutismia koskevissa havainnoissa, P300-aaltoa ei voitu rekisteröidä. Molemmat potilaat toipuivat hyvin, ja oletimme, että tämä odottamattoman suotuisa lopputulos johtui siitä, että ACA:n alueella ei ollut pysyviä rakenteellisia vaurioita, vaan ainoastaan ohimenevä toimintahäiriö, joka johtui palautuvasta massavaikutuksesta cingulaariseen gyriin.
1. Johdanto
Vastoin kuin etummaisen aivovaltimon (ACA) kallonsisäisen aneurysman (RIA) repeämästä johtuvan subaraknoidaalivuodon (SAH) suurta esiintyvyyttä, akineettinen mutismi, joka komplisoituu vasospasmiin liittyvään molemminpuoliseen aivohalvaukseen etummaisen cingulaarisen gyriinin ja täydentävän motoriikka-alueen (SMA) alueella, on edelleenkin harvinaista . Kuvaamme kaksi tapausta, joissa akineettinen mutismi ilmeni massiivisen SAH:n yhteydessä, joka johtui RIA:sta ACA:n alueella, ja joissa diffuusiopainotteinen magneettikuvaus (DW-MRI) ei paljastanut iskeemisiä vaurioita cingulaarisissa gyriissä. Molemmat potilaat toipuivat nopeasti. Spekuloimme, että ödeemaattisten muutosten, hydrokefaluksen ja corpus callosumiin vaikuttavan subpiaalisen hematooman synergistinen massavaikutus on saattanut johtaa cingulaarisen gyrin palautuvaan toimintahäiriöön ilman pysyvää iskeemistä vauriota. Molempia potilaita tutkittiin akuuttivaiheessa myös tapahtumiin liittyvillä auditiivisilla herätepotentiaaleilla.
2. Tapaus 1 Esittely
61-vuotias nainen, jolla oli raskaassa sairaushistoriassa valtimoverenpainetauti, sarkoidoosi, kilpirauhasen vajaatoiminta ja molemminpuolinen näköhermon surkastuminen, ohjattiin päivystyspoliklinikalle voimakkaan päänsäryn, oksentelun ja tajunnanmuutosten vuoksi. Hänen Glasgow’n koomapistemääränsä sairaalaan tullessa oli 15/15, mutta potilaan puhe oli epäselvää ja hänellä oli yläraajojen koreografisia liikkeitä. Aivojen tietokonetomografiassa todettiin Fisherin asteen 4 SAH, johon liittyi aluksi lievä kammion sisäinen verenvuoto, johon ei liittynyt hydrokefalusta. Angiografinen tutkimus vahvisti, että vasemman pericallosal- ja callosomarginal-valtimoiden liitoskohdassa oli sacculaarinen aneurysma, joka hoidettiin onnistuneesti kelaamalla. Neurologinen tila heikkeni muutama tunti toimenpiteen jälkeen, ja varhaisessa seurantatutkimuksessa tehtiin aivojen tietokonetomografia, jossa todettiin lisääntynyt hydrokefalus ja corpus callosumin ylärajaan kerääntynyt subpiaalinen hematooma (kuva 1). Extubaatio oli mahdollista pian leikkauksen jälkeen intraventrikulaarista tyhjennystä varten. Neurologinen tutkimus osoitti spontaania silmien avautumista ja joitakin spontaaneja ylä- ja alaraajojen liikkeitä sekä lievää vasemmanpuoleista hemipareesiaa. Kun potilasta stimuloitiin, hän pysyi täysin mykkä, mutta hän osoitti joitakin suuntautumisreaktioita kohti voimakkaan verbaalisen ja/tai auditiivisen stimulaation lähdettä. Aivojen magneettikuvauksessa (MRI), joka tehtiin 6. päivänä, ei havaittu vasospasmia tai iskeemistä vammaa molemmilla ACA-alueilla (kuvat 2(a)-2(b)). Sitä vastoin subpiaalisen hematooman massavaikutus aivokurkiaisen ylempään reunaan oli merkittävä. Odotetusti koko kammiojärjestelmässä oli edelleen merkittävä verenvuotokontaminaatio.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(a-b) akuuttivaiheessa ja potilaan 1 viivästynyt (7 kuukautta) MRI-seurantatutkimus (c). (a) Aksiaalinen poikittainen T2-painotteinen nopean spin-kaikukuvauksen (FSE) näkymä cingulaarisen gyrin läpi, jossa näkyy samanlaiset löydökset kuin edellisellä potilaalla: ödeemaan liittyvä voimakas hypersignaalin voimakkuus niiden sisällä molemmin puolin (mustat nuolet). (b) Aksiaalinen poikittainen diffuusiopainotteinen ( kerroin = 1000 s/mm2) näkymä samankaltaisessa viipaleen sijainnissa (mustat nuolet) ei paljastanut hypersignaalin voimakkuutta, mikä sulkee pois iskeemisen sytotoksisen vaurion. Ainoastaan viereisestä hematoomasta johtuvia vääriä positiivisia artefakteja havaittiin (valkoiset nuolet). (c) Koronaalinen T2-painotteinen FSE-MR-näkymä kroonisessa vaiheessa (7 kuukautta) osoitti cingulaarisen gyrin luontaisen rakenteellisen eheyden. Aivokalvojen hemosideroosia cingulaarista gyriä ympäröivissä aivokalvoissa oli piaalisen voimakkaan hyposignaalin intensiteettiä (nuolet).
Tapahtumiin liittyvät evokoidut potentiaalit rekisteröitiin päivinä 13 ja 28 käyttäen auditiivista oddball-paradigmaa (vähintään kaksi toisistaan riippumatonta 100 ärsykkeen hankintaa, jotka koostuivat 85 dBHL:n binauraalisesta äänipurkauksesta 500 Hz:n taajuudella usein toistuvalle ärsykkeelle ja 750 Hz:n taajuudella harvinaiselle ärsykkeelle, vakio- ja poikkeavuussuhde 85/15 ja ärsykkeiden välinen väliaika 0,8 Hz:n taajuusvälillä). Eksogeeninen toiminta oli normaalia (N100: 85 ms; P200: 120 ms). Sen sijaan endogeenisia aktiviteetteja ei saatu.
Potilas kotiutettiin teho-osastolta 11. päivänä, ja hänellä oli edelleen mutismia ja joitakin kontrolloimattomia liikkeitä oikeassa hemibodyssa ja vasemmassa hemipareesiassa. Levodopa (125 mg suun kautta t.i.d.) oli aloitettu 7. päivästä alkaen, mutta se lopetettiin, kun hänet siirrettiin kuntoutusklinikalle 27. päivänä. Tällä hetkellä potilas oli edelleen mutinen eikä pystynyt tuottamaan spontaaneja liikkeitä. Mutismi lähes hävisi 6 viikon kuluttua. Kuuden kuukauden seurannassa potilaan puhe oli sujuvaa, ja hänellä oli vähäisiä dysartriajaksoja. Neurokognitiivisten toimintojen toipuminen oli erittäin tyydyttävää, mutta tarkkaavaisuutta vaativia tehtäviä haittasi lievä väsymys. Muisti säilyi hyvin. Motorisen palautumisen havaittiin parantuneen hitaammin. Kuuden kuukauden kuluttua potilas pystyi kävelemään jonkin verran avustaen ja saattoi palata kotiin seuraamaan avokuntoutusohjelmaa. Seitsemän kuukauden seurannassa aivojen magneettikuvaus toistettiin, ja siinä todettiin cingulaarisen gyrin eheys (kuva 2(c)). 12 kuukauden seurannassa jonkin verran posturaalista instabiliteettia esiintyi edelleen, mutta kieli oli täysin palautunut.
3. Tapaus 2 Esittely
56-vuotias nainen löydettiin tajuttomana kotoa, ja hänet siirrettiin päivystyspoliklinikalle Glasgow’n koomapisteiden ollessa 5/15 (E2V1 M2). Vastaanoton aivojen tietokonetomografiassa todettiin Fisherin asteen 4 subaraknoidaalivuoto. Sekundaarinen hypertensiivinen hydrokefalus esiintyi yhdessä subpiaalisen dissekoituvan hematooman kanssa corpus callosumin takaosassa (kuva 3). Angiografinen tutkimus vahvisti, että oikean pericallosal- ja callosomarginaalivaltimoiden yhtymäkohdassa oli sacculaarinen mikroaneurysma. Ulkoinen kammiotyhjennys asetettiin välittömästi, ja hänen neurologinen tilansa parani sen jälkeen. Aneurysma hoidettiin onnistuneesti kelaamalla. Päivänä 10 potilas pystyi spontaanisti avaamaan silmänsä ja reagoi heikosti motorisesti kipuärsykkeisiin. Sanallisia reaktioita ei voitu arvioida, koska potilas oli edelleen mekaanisessa hengityskoneessa. Aivojen magneettikuvaus (7. päivä) osoitti, että aivokurkiainen (corpus callosum) oli täysin verenpurkautunut ja että aivokurkiaisen takaosaan oli muodostunut hematooma ja että aivokurkiainen (cingulate gyri) oli turvoksissa molemmin puolin (kuvat 4(a)-4(b)). Kammiojärjestelmä oli täysin täynnä verta kammiotyhjennyksestä huolimatta. Vasospasmia tai sekundaarisia iskeemisiä vaurioita ei voitu osoittaa. Kun mekaanisesta hengityskoneesta oli vieroitettu kokonaan ja trakeostomia oli poistettu (22. päivä), potilas näytti ymmärtävän sanallisia käskyjä. Hän oli täysin mykkä ja tetrapareettinen, mutta hän aloitti joitakin pään ja kaulan liikkeitä ”kyllä” tai ”ei” -viestien yhteydessä.”
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)up (a-b) akuuttivaiheessa ja viivästynyt (4 kuukautta) CT-skannerin seurantakuvaus (c-d) potilaasta 2. (a) T2-painotteinen nopean spin-kaikukuvauksen (FSE) aksiaalinen poikittaisnäkymä cingulaarisen gyriin läpi, joka osoittaa ödeemaan liittyvän voimakkaan hypersignaalin intensiteetin niiden sisällä molemmin puolin. Kammion tyhjennyskatetri näkyy oikealla etuosan alueella (katkoviivainen valkoinen nuoli). (b) Aksiaalinen poikittainen diffuusiopainotteinen ( kerroin = 1000 s/mm2) näkymä samassa viipaleen sijainnissa ei paljastanut hypersignaalin intensiteettiä samoilla cingulaarialueilla (mustat nuolet), mikä sulkee pois sepelvaltimotaudin aiheuttaman sytotoksisen ödeeman. Ainoastaan viereisestä hematoomasta johtuvia vääriä positiivisia artefakteja havaittiin (nuolet). (c-d) CT-skannerin aksiaaliset poikittaiset (c) ja koronaaliset uudelleenmuotoillut (d) kuvat spiraalikuvauksesta, jotka osoittavat cingulaarisen gyrin eheyden (nuolet).
Levodopahoito (125 mg suun kautta t.i.d.) aloitettiin 29. päivänä, ja se keskeytettiin 48. päivänä.
Aivojen seurantatutkimus CT-kuvauksella 4 kuukauden kuluttua osoitti myös cingulaarisen gyrin eheyden (kuvat 4(c)-4(d)).
Event-related evoked potentials oli suoritettu akuuttivaiheessa (9. päivä) käyttäen oddball-auditiivista paradigmaa. Vain eksogeenisia aktiviteetteja saatiin, mutta ne olivat viivästyneitä (N100: 170 ms; P200: 250 ms). Endogeenisiä toimintoja ei ollut. Potilas siirrettiin kuntoutusosastolle kuukauden kuluttua akineettisen mutismin jatkuessa. Kuuden kuukauden seurannassa potilaan puheen sujuvuus oli täysin palautunut. Hän kärsi kuitenkin ahdistuneisuudesta ja apraksiasta, jotka todennäköisesti liittyivät callosal-vammaan. Hän ei pystynyt palaamaan töihin, ja hänet siirrettiin hoitokotiin. Hän oli saanut takaisin itsenäisyyden päivittäisissä elämäntoiminnoissa, mutta tarvitsi edelleen jonkin verran apua asentomuutoksissa.
Aivojen magneettikuvauksen kontrollia suunniteltiin 6 kuukauden kohdalla, mutta tutkimus jouduttiin keskeyttämään hallitsemattoman ahdistuksen ja klaustrofobian vuoksi. Evokoitujen potentiaalien rekisteröintiä ei onnistuttu toistamaan samoista syistä. Hänen tilansa on 12 kuukauden seurannassa suhteellisen muuttumaton, ja uusi neurokognitiivinen testaus on suunnitteilla.
4. Keskustelu
Käsitteen ”akineettinen mutismi” (AM) ottivat ensimmäisen kerran käyttöön Cairns ja työtoverit vuonna 1941 kuvaamaan oireyhtymää, jolle on ominaista reagointikyvyn puute huolimatta näennäisesti säilyneestä valppaudesta . Kliininen tutkimus paljastaa yleensä täydellisen tai lähes täydellisen liikkumattomuuden ja sanallisen kontaktin puutteen . Anatomisesti eri aivorakenteet voivat olla osallisina, ja on mahdollista erottaa toisistaan telencefaalinen muoto (vaikuttaa mediaalisiin otsalohkoihin, cingulaariseen gyriin), diencefaalinen muoto (talamukset/perusgangliot) ja mesencefaalinen muoto (ylempi aivorunko, retikulaarinen aktivoiva järjestelmä). AM havaitaan yleensä pään trauman, aivojen kasvaimen tai iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä, mutta harvoin aneurysmaattisen subaraknoidaalivuodon jälkeen, ja erityisesti oireena . Choudharin vuonna 2004 tekemässä kattavassa kirjallisuuskatsauksessa löydettiin yhteensä vain 21 julkaistua tapausta tästä harvinaisesta tilasta . Useimmilla potilailla esiintyi yleensä sekundaarinen molemminpuolinen infarkti ACA:n alueella, ja niiden ennuste oli huono. Oireyhtymään liittyy usein anteriorisen cingulaarisen gyriin ja täydentävän motorisen alueen molemminpuolinen vaurio, joka useimmissa tapauksissa johtuu molempien ACA:n alueiden iskeemisestä vammasta. Hydrokefaluksen on myös todettu olevan osallisena SAH:n jälkeisessä viivästyneessä AM:n muodossa. Ainoastaan yksi aiempi tapaus AM:stä, jossa ei ollut rakenteellisia vaurioita, mutta johon liittyi kahdenvälinen otsalohkon toimintahäiriö, joka osoitettiin yhden fotoniemissiokompuutertomografialla (SPECT), on kuvattu.
Vuodeosastolla tehtävissä neurofysiologisissa tutkimuksissa on harvoin tutkittu auditiivisia kognitiivisia tapahtumiin liittyviä potentiaaleja potilailla, joilla oli AM. 38-vuotiaalla naisella, jolla oli vakava AM, joka johtui RIA:han liittyvän vasospasmin aiheuttamasta suuresta kahdenvälisestä ACA-infarktista, Naccache et al. kirjasivat passiivisen auditiivisen oddball-paradigman avulla ”Mismatch Negativity” (MMN) ja suuremman P300-aallon harvinaisissa kokeissa kuin usein toistuvissa kokeissa. Nämä havainnot saattavat heijastaa nykyisen ympäristön ärsykkeiden korkean kognitiivisen integraation tason säilymistä vaikean AM:n tapauksessa ja vahvistivat vastaavan aikaisemman havainnon . MMN heijastaa automaattista preattentiivista prosessointivaihetta, joka näyttää syntyvän ohimolohkossa ; P300-aalto on monimutkaisempi integroiva prosessointi, johon liittyy sekä kortikaalisia että subkortikaalisia verkkoja . P300a-komponentin tuottamiseen osallistuvat hermoverkot sijaitsevat otsalohkon ja anteriorisen cingulaarisen gyrin lisäksi myös parietaalisilla, temporaalisilla ja takaraivon alueilla. P300b-komponentin generaattorit ovat peräisin cingulaarisen gyrin takaosasta ja myös parietaali- ja temporaalilohkoista .
MMN- ja P300-tallenteiden merkitystä AM:ssa ei ole vielä arvioitu. Voidaan olettaa, että se voisi heijastaa kognitiivisen integraation korkean tason säilymistä AM:n akuutissa vaiheessa huolimatta huonoista yleisistä neurologisista testeistä.
Kummassakaan tässä raportoidussa tapauksessa ei kuuloaistiin perustuvia ERP:iä voitu saada aikaan, toisin kuin aiemmissa raporteissa ja huolimatta siitä, ettei anteriorista cingulaarista gyriiä ja täydentäviä motorisia alueita ollut vaurioitunut iskeemisesti. Tämä ei selity täysin kallosaalin vaurioitumisella tai toimintahäiriöllä, sillä jotkut kirjoittajat ovat dokumentoineet ERP:ien säilymisen potilailla, joilla on kallosaalin katkeaminen. Se voi johtua ERP-tallennuksen varhaisesta ajoituksesta, mutta vaihtoehtoinen hypoteesi voisi olla, että aivokuoren ja aivokuoren alapuolisen aivokuoren toimintahäiriö koski otsalohkoja laajempia alueita, mikä esti P300-komponenttien syntymisen . Epäjohdonmukaisuus sen välillä, että molemmissa tapauksissa dokumentoitiin joitakin orientoivia reaktioita kohinaan tai verbaalisiin ärsykkeisiin, ja P300:n puuttumisen välillä voidaan selittää sillä, että ERP-ärsyke on puhdas piippausääni toisin kuin ympäristöstä tuleva rikkaampi ja monimutkaisempi ääniärsyke.
SAH:n jälkeisen AM-oireyhtymän ennuste on tavallisesti huono, mikä on odotettavissa, jos kyseessä on pysyväksi jäänyt vaurio gyri cinguluksessa. Ennuste puolestaan näyttää paremmalta, kun AM johtuu hydrokefaluksesta tai cingulaarisen gyrin palautuvasta kompressiosta, kuten molemmilla potilaillamme. Ei ole olemassa tietoja siitä, että hematooman kirurginen poisto voisi vaikuttaa kliiniseen kulkuun. Tiedot dopamiiniagonistien järjestelmällisestä käytöstä akineettistä mutismia sairastavilla potilailla eivät ole yksiselitteisiä. On raportoitu, että hoito dopaminergisillä lääkkeillä on hyödyllistä akineettisessa mutismissa, joka johtuu diencephalonissa olevista vaurioista . Dopaminergisten aineiden pitäisi olla vähemmän tehokkaita, jos vaurio koskee anteriorista cingulaarista aivokuorta, koska dopaminergiset reseptorit olisivat tuhoutuneet . Kahdella potilaallamme levodopan vieroitus ei johtanut kliiniseen heikkenemiseen.
Kilpailevat etunäkökohdat
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity kilpailevia etunäkökohtia.