Abstract
Tausta. Cecal bascule, jonka Treves kuvasi alun perin vuonna 1899, on harvinaisin cecal volvulus -muoto, ja se edustaa ilmiötä, jossa redundantti ja paisunut cecum taittuu anteriorisesti nousevan paksusuolen päälle aiheuttaen suolitukoksen. Aivohalvauspotilailla on suurentunut riski sairastua tähän tilaan. Tapauksen esittely. Esittelemme 28-vuotiaan miehen, jolla oli aivohalvaus ja joka oli toimintakyvyltään riippuvainen kaikissa jokapäiväisen elämän toiminnoissa ja jolle oli tehty loop ileostomia cecal basculeen. Tämän jälkeen hän saapui päivystysosastollemme, jossa hänellä oli suuri silmukan ileostomiaprolapsi, joka oli seurausta siitä, että ulostyöntyvän ileostomiaraajan läpi kääntynyt umpisuoli oli prolapsoitunut. Hänelle tehtiin oikeanpuoleinen hemikolektomia, johon liittyi loppuileostomia ja poikittaisen limakalvofistelin luominen aiemman ostomia-alueen kautta. Hän eteni leikkauksen jälkeen hyvin, ja hänet kotiutettiin. Päätelmät. Vaikka cecal bascule on harvinainen suolitukoksen muoto, aivohalvauspotilailla on suurentunut riski sairastua tähän tilaan. Hoitovaihtoehtoja on lukuisia, ja ne ovat pääasiassa kirurgisia. Pelkkä kiertävä silmukan ileostomia ei ole suositeltava hoito. Kaikissa paksusuolen tukkeutumistapauksissa on syytä olla hyvin epäluuloinen, jotta voidaan minimoida uusiutumisriski, sairastuvuus ja kuolleisuus potilaille, joita tämä tila vaivaa.
1. Taustaa
Cecal bascule on harvinaisin muoto cecal volvulus, joka itsessään on harvinainen osuus 1-2 % paksusuolen tukoksista . Treves kuvasi sen alun perin vuonna 1899, mutta Weinstein oli ensimmäinen, joka kuvasi tilan radiologiset ja kliiniset löydökset . Umpisuolen volvuluksia on kolmea eri tyyppiä (kuva 1): aksiaalinen, silmukan muotoinen ja pohjukaissuolen muotoinen. Kahden edellisen osuus tapauksista on 80 prosenttia ja jälkimmäisen 2-20 prosenttia . Cecal basculen esiintyvyys on suurin 35-75-vuotiailla miehillä . Ranskankielinen sana ”bascule” tarkoittaa keinua tai keinua, ja se kuvaa patofysiologiaa, joka liittyy siihen, että suuri paisunut paksusuoli taittuu ajoittain etupuolelle nousevan paksusuolen päälle . Etiologia voi liittyä suolen malrotaatioon tai kiinnittymishäiriöön, joka johtaa siihen, että cecum ja oikea paksusuoli eivät kiinnity vatsakalvoon, mikä johtaa liikkuvaan cecumiin, joka on altis volvulukselle ja sitä seuraavalle tukkeutumiselle, pullistumiselle ja iskemiaan .
(a) Tyyppi I: aksiaalinen cecal volvulus
(b) Tyyppi II:
(a) Tyyppi I: aksiaalinen cecal volvulus
(b) Tyyppi II: loop cecal volvulus(c) Tyyppi III: Cecal bascule
(c) Tyyppi III: cecal bascule
2. Tapauksen esittely
28-vuotias mieshenkilö saapuu sairaushistoriaan merkittävän aivohalvauksen vuoksi ja on täysin riippuvainen päivittäisistä toiminnoista. Hänellä on ollut koko elämän ajan ajoittaista vatsan turvotusta ja ummetusta. Hän oli aiemmin tullut ulkopuoliseen sairaalaan matala-asteisen kuumeen sekä vaikeasti hoidettavan pahoinvoinnin ja oksentelun vuoksi. Kontrastia sisältävässä vatsan ja lantion tietokonetomografiassa (TT) todettiin löydökset, jotka sopivat pseudobstruktioon tai ileukseen, joka voi johtua cecal basculesta tai volvuluksesta. Koska ei-operatiiviset toimenpiteet eivät parantaneet tilannetta, hänelle tehtiin dekompressiivinen kolonoskopia paksusuolen turvotuksen vähentämiseksi. Tämän jälkeen hänet vietiin leikkaussaliin, jossa todettiin cecal bascule, kuten leikkauspöytäkirjassa todettiin, sekä vakavasti laajentunut ohutsuoli ja ylimääräinen paksusuoli. Hänelle tehtiin kiertävä ileostomia, gastrostomiaputki ja umpilisäkkeen poisto. Syitä tähän operatiiviseen päätöksentekoon ei ole kerrottu kirjoittajille. Hänen leikkauksen jälkeistä kulkuaan vaikeutti suolen toiminnan viivästynyt palautuminen, minkä vuoksi hän tarvitsi täydellistä parenteraalista ravitsemusta.
Noin kuusi viikkoa myöhemmin hän tuli päivystyspoliklinikalle kuumeen, leukosytoosin, vatsavaivojen ja useiden oksennusreaktioiden vuoksi. Hän pysyi hemodynaamisesti vakaana, mutta hänen stoomansa oli prolapsoitunut vähintään 25-30 cm ja näytti turvotukselta ja tummanpunaiselta distaalisesti (kuva 2). Hänet vietiin leikkaussaliin, jossa stooman tarkempi tutkiminen osoitti noin 40 cm:n prolapsin. Prolapsoituneen osan limakalvon ja ihon välinen liitoskohta leikattiin anatomian hahmottamiseksi (kuva 3). Limakalvon todettiin olevan turvonnut ja epänormaali. Tässä vaiheessa kävi ilmi, että prolapsoitunut osa oli silmukan ileostomian efferentti raaja, jossa oli intussuskeptinen cecum ja koko oikea paksusuoli. Päätettiin tehdä oikea hemikolektomia ja luoda limakalvofisteli poikittaisen paksusuolen tasolle liikkuvan suolen poistamiseksi (kuvat 3 ja 4). Koko resektio tehtiin stoomakohdan kautta. Primaarista anastomoosia ei tehty, koska potilaan ravitsemustila oli huono ja hän tarvitsi spastisuudesta johtuvaa stimulaatiota suolen liikkeelle saamiseksi. Lopullinen ileostomia ja poikittainen paksusuolen limakalvofisteli luotiin edellisen stoomakohdan kautta. Potilaan leikkauksen jälkeistä hoitoa vaikeutti suolen toiminnan viivästynyt palautuminen. Hän pääsi lopulta kotiin perheensä kanssa postoperatiivisena päivänä 9. Hän sieti letkuruokintaa gastrostomiputken kautta ja ileostomian toiminta oli riittävä. Hänet nähtiin klinikalla postoperatiivisesti ja hän toipui lähtötilanteeseensa.
Vaikka cecal volvulus tunnistetaan hyvin kuvantamistutkimuksissa, cecal bascule voi olla vaikeampi havaita, erityisesti potilailla, joilla on kroonisia toistuvia ongelmia, joihin liittyy turvotusta ja ummetusta. Tämä tapaus edustaa potilasta, jolla on anamneesin ja leikkaussalissa havaitun liikkuvan cecumin perusteella todennäköisesti cecal bascule. Tämä tapaus on ainutlaatuinen, koska koko oikea paksusuoli oli prolapsoitunut ileostomian läpi, mikä johtui todennäköisesti lisääntyneestä vatsaontelon paineesta, joka johtui aivohalvauksesta ja liikkuvasta cecumista.
Potilailla, joilla on neurologinen sairaus, kuten aivohalvaus, ja neurogeeninen suoliston toimintahäiriö, kuten paksusuolen pseudoobstruktio (Ogilvie-oireyhtymä), on kohonnut riski tämän tilan kehittymiselle, mikä johtuu luultavasti laakereiden kannattelusta ja spastisuudesta . Potilailla esiintyy pahoinvointia, oksentelua, vatsan turvotusta ja vatsakipua, joka voi olla joko hajanaista tai paikallista vatsan oikealle puolelle . Diagnoosi voidaan tehdä tavallisilla vatsan röntgenkuvilla, kontrastiperäruiskeella tai tietokonetomografialla . Cecal volvuluksen patognomoninen löydös tavallisessa röntgenkuvassa on kahvipavun muotoinen, ilmaan painunut suolen silmukka vasemmassa yläneljänneksessä . Ranskalaiset Delabrousse ja muut korostivat, että CT:n avulla voidaan erottaa toisistaan erityyppiset cecal volvulukset. Aksiaaliselle kiertymälle on ominaista myötäpäivään suuntautuva pyörremerkki, kun taas silmukkatyyppiin kuuluu tyypillisesti vastapäivään suuntautuva pyörremerkki. Sitä vastoin cecal bascule -tyypille ominainen CT-löydös on keskellä vatsaonteloa sijaitseva cecum, jossa ei ole pyörremerkkiä. Kirjoittajat totesivat CT-kuvantamisen hyödyllisyyden komplikaatioiden ennustamisessa näistä, kuten seinämän ympärysmittaisen paksuuntumisen, pneumatosis intestinaliksen, lisääntyneen mesenteriaalisen rasvan tiheyden ja pneumoperitoneumin esiintyminen.
On olemassa useita hoitovaihtoehtoja, ja valinnat riippuvat suoliston vaarantumisen olemassaolosta tai puuttumisesta sekä potilaan hemodynaamisesta vakaudesta. Vaikka ei-operatiivista hoitoa (irrotuksen avulla) on kuvattu, hoidon tärkein tukipilari on tyypillisesti leikkaus, koska uusiutumisaste on korkea . Käytännönläheinen lähestymistapa cecal volvulukseen on tehdä ileocectomia tai muodollinen oikea hemikolektomia potilaille, joilla on nekroottinen suoli. Jos potilaan tila on vakaa, anastomoosia olisi yritettävä. Jos potilas on hemodynaamisesti epävakaa tai jos hänen ravitsemustilansa tai toimintakykynsä on huono resektiohetkellä, voidaan tehdä endostomia. Potilaille, joilla on elinkelpoinen suoli ja jotka ovat hyviä leikkauskandidaatteja, voidaan tehdä resektio (ileo-keektomia tai oikea hemikolektomia) ja sen jälkeen primaarinen anastomoosi uusiutumisen minimoimiseksi. Kyvyttömälle potilaalle, jolla on cecal volvulus ja elinkelpoinen suoli, voidaan yrittää tehdä cecostomia. Tämä vaihtoehto tehdään kuitenkin harvoin uusiutuvan volvuluksen riskin vuoksi. Silmukan ileostomia ei ole riittävä hoito.
Potilaiden, joita ei hoideta kirurgisella resektiolla, uusiutumisasteesta on vain vähän tietoa. Potilaiden, joilla on paksusuolen volvulus ja joita hoidetaan kolonoskopisella pienennyksellä, uusiutumisprosentti on yli 50 %, joten sitä ei suositella . Aivohalvauspotilaat ovat tärkeä väestöryhmä tämän tilan kannalta, koska heillä on riskitekijöitä, kuten krooninen ummetus, liikkumattomuus ja neurogeeninen suolen toimintahäiriö . Oireiden myöhäinen tunnistaminen voi myös lisätä sairastuvuutta ja kuolleisuutta, mikä korostaa nopean diagnoosin ja hoidon merkitystä.
4. Johtopäätökset
Cecal bascule on harvinainen cecal volvulus -muoto, joka itsessään on harvinainen paksusuolen tukkeutumisen syy. Aivohalvauspotilailla on suurentunut riski sairastua tähän tilaan. Hoitovaihtoehtoja on useita, ja ne ovat pääasiassa kirurgisia, ja niissä keskitytään liikkuvan suolen resektioon. Pelkkä kiertävä ileostomia ei ole suositeltava hoito. Korkea epäilyindeksi on perusteltua kaikissa paksusuolen tukkeutumistapauksissa ja erityisesti potilailla, joilla on neurologisia sairauksia, jotta näiden potilaiden uusiutumisriski, sairastuvuus ja kuolleisuus voidaan minimoida.
Interressiristiriidat
Kellään kirjoittajista ei ole eturistiriitoja.