Abstract

Hemithyroidectomia eli yksipuolinen kilpirauhaslobektomia tarkoittaa puolen kilpirauhasen poistoa. Toimenpide tehdään tyypillisesti epäilyttävien kilpirauhaskyhmyjen tai pienten erilaistuneiden kilpirauhassyöpien vuoksi biopsian perusteella hienoneulanäytteenotolla (FNA) ja toisinaan oireisten hyvänlaatuisten kilpirauhaskyhmyjen vuoksi. Useimmissa laitoksissa toimenpide voidaan suorittaa turvallisesti avohoidossa, ja potilas voidaan kotiuttaa sairaalasta samana päivänä. Leikkaus tehdään yleensä kaulan kautta, mutta on kuvattu myös endoskooppisia ja transoraalisia reittejä. Toimenpiteeseen kuuluu kilpirauhaslohkon mobilisointi, kilpirauhasen verisuonten ligaatio, lisäkilpirauhasten säilyttäminen, kiertävän kurkunpään hermon suojaaminen ja leikkaus pois henkitorvesta. Tällä potilaalla havaittiin kilpirauhasen kyhmy, jonka ominaisuudet osoittautuivat epämääräisiksi FNA:n avulla tehdyssä biopsiassa. Tämän jälkeen tehtiin hemithyroidektomia diagnostisista syistä.

Tapauksen yleiskatsaus

Tausta

Kilpirauhasen kyhmyt ovat yleinen kliininen löydös; lähes 20-70 %:lla henkilöistä, joille tehdään kohdunkaulan ultraäänitutkimus, voi olla kilpirauhasen kyhmyjä1,2 . Vaikka suurin osa näistä kyhmyistä on hyvänlaatuisia, 7-15 %:lla potilaista voi olla kilpirauhassyöpä3,4 , joista yli 90 % on erilaistuneita (papillaarinen tai follikulaarinen syöpä).5 Ultraäänitutkimuksen ominaisuuksien perusteella kilpirauhasen kyhmyjä voidaan luokitella hyvänlaatuisiksi, matalan epäilyn alaisiksi (low susicion), keskivaikean epäilyn alaisiksi (intermediate susicion) tai korkean epäilyn alaisiksi (high susicion) pahanlaatuisuudesta.6 Kliinikot käyttävät kyhmyjen ultraäänitutkimusominaisuuksia sekä kilpirauhasen toimintaa koskevia laboratoriotutkimuksia päättäessään, pitäisikö kyhmy ottaa biopsiaksi hienoneulanäytteenotolla (FNA). Kun radiologisesti epäilyttävä kyhmy on otettu biopsiaksi, sytopatologi luokittelee solut Bethesda-luokitusjärjestelmän perusteella, mikä antaa endokrinologeille ja endokriinisille kirurgeille arvion pahanlaatuisuuden riskistä.7,8,8 Tämän tiedon perusteella voidaan sitten määrittää, mitkä potilaat tarvitsevat hemithyroidektomian tai voivat hyötyä molekyyliprofiloinnista.9

Potilaan tarkennettu anamneesi

Potilas on 51-vuotias mies, jolla todettiin sattumalta oikeanpuoleinen kilpirauhasen kyhmy rintakehän tietokonetomografiakuvauksessa, joka otettiin moottoriajoneuvo-onnettomuuden jälkeen. Hänellä ei ollut mitään oireita tai merkkejä kilpirauhasen liikatoiminnasta tai kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Tämän jälkeen hän hakeutui perusterveydenhuollon lääkärille, joka suoritti lääkärintarkastuksen, määräsi kilpirauhasen toimintalaboratoriot, kuvantamisen ja lopulta FNA-biopsian. Laboratoriotutkimukset olivat normaalit. Ultraäänitutkimuksessa havaittiin 2,3 cm:n kokoinen oikean kilpirauhaslohkon kyhmy, jolla oli erittäin epäilyttäviä piirteitä. Biopsian katsottiin olevan sopusoinnussa ”määrittelemättömän merkityksen atypian” eli AUS:n kanssa. Potilaalla oli myös suvussaan kilpirauhassyöpää; sekä hänen sisarensa että isän isoisänsä isoisä oli sairastanut papillaarista kilpirauhaskarsinoomaa. Ottaen huomioon hänen perhehistoriansa, ultraäänitutkimus- ja biopsialöydökset suositeltiin diagnostista hemithyroidektomiaa.

Kuntotutkimus

Kilpirauhasen kyhmyjen arviointi aloitetaan fyysisellä tutkimuksella, jossa keskitytään kilpirauhaseen sekä viereisiin kaulan imusolmukkeisiin.6 Kilpirauhanen on arvioitava lisäkyhmyjen varalta. Lisäkyhmyt voivat viime kädessä vaikuttaa suoritettavaan leikkaukseen. Kyhmyjen rakenne ja liikkuvuus on arvioitava. Kiinteät, lujat kyhmyt voivat viitata aggressiivisempaan patologiaan. Mahdollinen lymfadenopatia tai aiempien kaulaleikkausten arvet on huomattava. Lymfadenopatia voi olla merkki syövän metastaattisesta leviämisestä. Potilaan, perheenjäsenten tai lääkärin havaitsemat poikkeavuudet potilaan äänessä on arvioitava tarkemmin, ja ne saattavat edellyttää laryngoskopiaa, jotta voidaan sulkea pois kurkunpään hermon osallistuminen. Potilaan ruumiinrakenne, kaulan leveys, kaulan pituus, luonnolliset ihopoimut ja kilpirauhasen/kyhmyn koko auttavat kirurgia päättämään, mihin viilto tulisi sijoittaa.

Tässä potilaassa oli oikeassa kilpirauhaslohkossa 2,3 cm:n suuruinen kyhmy, joka löydettiin sattumalta. Hän oli laiha herrasmies, joten kyhmy oli tunnusteltavissa fyysisessä tutkimuksessa. Se oli liikkuva ja kumimainen. Kilpirauhasessa ei ollut muita tunnusteltavia kyhmyjä. Kohdunkaulan lymfadenopatiaa ei ollut havaittavissa, ääni ei ollut muuttunut eikä aiempia kirurgisia arpia ollut. Potilaan BMI oli 23, ja hänen kaulansa pituus ja leveys oli sopiva. Kaikki tavanomaiset maamerkit, mukaan lukien rintalastan lihasten rajat, kilpirauhasen ja kitalakeen rustot sekä suprasternaalinen lovi, olivat helposti havaittavissa ja tunnusteltavissa.

Kuvantaminen

Kilpirauhasen ultraäänitutkimus on ensisijainen kuvantamismenetelmä potilaille, joilla epäillään kilpirauhasen kyhmyjä tai joilla on röntgenlöydös, joka viittaa kilpirauhasen kyhmyyn, joka on nähty satunnaisesti muussa kuvantamistutkimuksessa (tietokonetomografiassa tms.).6 Ultraäänitutkimus voi auttaa luonnehtimaan kyhmyjen kokoa sekä saamaan kyhmyjen ominaispiirteisiin liittyviä tärkeitä tietoja. Näihin ominaisuuksiin kuuluvat koostumus, echogeenisuus, marginaalit, kalkkeutumien esiintyminen ja muoto. Kaikkiaan näitä tietoja voidaan käyttää kyhmyn riskiluokitteluun ja sen määrittämiseen, onko FNA:n käyttö aiheellista. Yleensä hypoekogeenisuus, epäsäännöllisyys, kyhmyt, jotka ovat pitempiä kuin leveitä, ja mikrokalkkiutumien esiintyminen kyhmyn sisällä lisäävät mahdollisen pahanlaatuisuuden riskiä.6 Muut kuvantamismenetelmät, kuten kaulan tietokonetomografia tai magneettikuvaus, varataan tyypillisesti potilaille, joilla on pidemmälle edennyt tauti, kuten aggressiiviset karsinoomat, joilla on paikallinen tai laaja kyhmylaajentuma.6

Tälle potilaalle ultraäänitutkimuksessa paljastui heterogeeninen kyhmy, jonka suurin ulottuvuus oli 2,3 cm ja jossa oli mikrokalkkiutumia, kuten kuvissa 1 ja 2 on esitetty.

Kuva 1. Kyhmyruumi. Oikean kilpirauhaslohkon sisällä olevan kyhmyn poikittaisnäkymä; valkoiset nuolet kuvaavat mikrokalkkeja.

Kuvio 2. Kyhmyn sagittaalikuva.

Luonnollinen taudinkuva

Sytologisesti hyvänlaatuisten kyhmyjen luonnollista taudinkuvaa ei täysin tunneta; käytettävissä olevat tiedot viittaavat kuitenkin siihen, että suurin osa kyhmyistä kasvaa kooltaan seuraavien 3-5 vuoden aikana alkuperäisen toteamisen jälkeen.10,11 Viime kädessä tämä saattaa vaatia leikkausta oireiden tai uusintabiopsian vuoksi. Ei kuitenkaan näytä siltä, että kyhmyjen kasvu korreloisi lisääntyneeseen pahanlaatuisuuden riskiin.10-12

Hoitamattoman, biopsialla todetun erilaistuneen kilpirauhassyövän luonnollista taudinkulkua on vaikeampi ymmärtää, kun otetaan huomioon, että useimmat näistä potilaista leikataan. Viime aikoina on kuitenkin oltu kiinnostuneita pienten, alle 1 cm:n kokoisten papillaaristen kilpirauhassyöpien tarkkailusta, kunhan ei ole riskitekijöitä pidemmälle edenneelle tai aggressiivisemmalle taudille. Rajallisten tietojen perusteella näyttää siltä, että nämä pienet papillaariset karsinoomat eivät etene dramaattisesti ajan kuluessa ja että monia niistä voidaan tarkkailla ilman hoitoa.13

Hoitovaihtoehdot

Kilpirauhaskyhmyjen hoitovaihtoehdot riippuvat röntgenlöydöksistä, biopsiatuloksista, kilpirauhasen toimintatutkimuksista ja paikallisista oireista. Jos kyhmy näyttää ultraäänitutkimuksessa hyvänlaatuiselta, ei aiheuta oireita eikä kilpirauhasen liikatoimintaa, sitä voidaan tarkkailla. Hyvänlaatuiselta näyttäviä kyhmyjä, jotka ovat sopusoinnussa toksisen adenooman tai toksisen multinodulaarisen struuman kanssa, voidaan hoitaa leikkauksella, radiojodihoidolla tai tionamideilla. Sonografisesti epäilyttävät kyhmyt on tutkittava biopsialla. Jos biopsian tulos on hyvänlaatuinen, voidaan jatkaa tarkkailua. Uusintabiopsia voi olla aiheellinen, jos alkuperäinen FNA ei ole diagnostinen. Potilaille, joiden biopsiatulokset ovat epämääräisiä tai epäilyttäviä, voidaan tehdä lisäriskistratifikaatio molekyyliprofiilien määritystesteillä, tai potilaat voivat harkita diagnostisen hemithyroidektomian tekemistä.6 Myös tarkkailu on vaihtoehto potilaan riskitekijöistä riippuen. Niille potilaille, joiden biopsiatulokset ovat epämääräiset/epäilyttävät ja joilla on useita kyhmyjä molemminpuolisissa kilpirauhaslohkoissa tai joilla on taustalla kilpirauhasen vajaatoiminta, voidaan harkita totaalista kilpirauhasen poistoleikkausta alkuhoitona.

Hoidon perustelu

Tällä potilaalla on useita syitä edetä leikkaushoitoon ja nimenomaan diagnostiseen hemithyroidektomiaan. Ensinnäkin kyhmyllä oli ultraäänitutkimuksen perusteella epäilyttäviä piirteitä. Toiseksi biopsiatulokset olivat epämääräisiä. Kolmanneksi hänellä on suvussaan kilpirauhassyöpää, mikä lisää yleistä riskiä. Hän olisi voinut harkita kyhmyn molekyyliprofiilin määrittämistä, jotta hän olisi voinut luokitella leesionsa riskiä tarkemmin, jos hän olisi todella halunnut välttää leikkauksen. Ottaen kuitenkin huomioon, että hän on muutoin hyväkuntoinen ja terve, matalan riskin toimenpide, kuten hemithyroidektomia, on hyvin järkevä ja lopullinen reitti molekyyliprofilointiin verrattuna.

Keskustelu

Kilpirauhaskirurgian historia juontaa juurensa 1800-luvulle, jolloin Theodor Billroth aloitti toimenpiteen suorittamisen Sveitsissä. Tuolloin tulokset olivat huonoja, ja siksi useat hänen kirurgiset avustajansa ja harjoittelijansa yrittivät parantaa niitä. Menestyksekkäin oli Theodor Kocher, joka ensimmäisenä kuvasi unilateraalisen lobektomian pyrkiessään minimoimaan postoperatiivisen hypotyreoosin.14

Tuoisen aikakauden jälkeen kilpirauhasen poistoleikkauksesta on tullut erittäin turvallinen leikkaus, jossa komplikaatioiden määrä on hyvin pieni. Monissa keskuksissa hemityreoidektomia suoritetaan avohoidossa. Potilaat pääsevät yleensä kotiin muutaman tunnin kuluessa leikkauksesta.

Historiallisesti kilpirauhassyöpää hoidettiin aggressiivisesti, ja useimmille potilaille tehtiin täydellinen tyreoidektomia. Nykyinen kirjallisuus viittaa siihen, että eloonjäämisessä ei ole juurikaan tai lainkaan eroa valikoiduilla potilailla, joilla on pieni, matalan riskin syöpä ja joille tehdään hemithyroidektomia verrattuna täydelliseen tyreoidektomiaan.6,15 Näin ollen yhä useammalle potilaalle annetaan mahdollisuus hemithyroidektomiaan, erityisesti silloin, kun kyseessä on määrittelemätön tai epäilyttävä kyhmy biopsian perusteella. Lisäksi kilpirauhassyövän geneettistä ja molekulaarista perustaa tutkitaan parhaillaan paljon, mikä voi johtaa geneettisten hoitokohteiden luomiseen. Yhdessä nämä havainnot voivat johtaa siihen, että tulevaisuudessa tarvitaan vähemmän aggressiivista kilpirauhaskirurgiaa. Viime kädessä leikkauspäätös leikkauksen laajuudesta on kirurgin, endokrinologien ja potilaan välinen keskustelu.

Tälle potilaalle lopullinen patologia paljasti papillaarisen kilpirauhaskarsinooman, jonka suurin mitta oli 2,1 cm. Muita aggressiiviseen tautiin viittaavia piirteitä ei ollut, mutta potilas harkitsi kuitenkin huolellisesti kontralateraalilohkon tarkkailun riskejä ja hyötyjä verrattuna täydelliseen tyreoidektomiaan. Ottaen huomioon hänen perhehistoriansa hän lopulta valitsi täydellisen tyreoidektomian, joka tehtiin ilman komplikaatioita. Hän voi nyt hyvin jatkuvalla seurannalla.

Laitteet

Nerveana-hermonpaikannin, Neurovision Medical Products

Tiedonantovelvollisuudet

Tekijöillä ei ole tiedonantovelvollisuuksia.

Suostumusilmoitus

Potilas, johon tässä videoartikkelissa viitataan, on antanut tietoon perustuvan suostumuksensa siihen, että häntä kuvataan, ja hän on tietoinen siitä, että tiedot ja kuvat julkaistaan verkossa.

Sitaatit