Puudutus

Suositellaan paikallispuudutteen käyttöä kaikissa IAC11-toimenpiteissä, lidokaiinia, joka on joko voiteena (Emla®) tai ihonalaisesti, kloretyyliä suihkeena tai lidokaiinia sisältävää iontoforeesia sen mukaan, mitä on saatavilla. Paikallispuudutteiden tai tietoisen sedaation käytöstä on enemmän näyttöä kuin muista IAC:n osa-alueista.11-16 Uziel ym. vertasivat Emla®:n aikaisemman käytön tehokkuutta JIA:ta sairastavien lasten raportoiman kivun vähentämisessä polven IAC:n aikana.12 Tässä satunnaistetussa kliinisessä kaksoissokkotutkimuksessa ei havaittu merkittäviä eroja Emla®:aa käyttäneiden ja ei-käyttäneiden potilaiden välillä, vaikka paikallispuudutteena Emla®:aa käytetään hyvin laajalti.11 Emla®-voidetta suositellaan annosteltavaksi 60 minuuttia ennen toimenpidettä okklusiivisella sidoksella, joka anestesioi ihon ylimmät 3-5 millimetriä.11 Kliinisessä käytännössä on kuitenkin toisinaan vaikea noudattaa vähimmäisaikaa, jonka aikana Emla®-voidetta tulisi käyttää. Lidokaiinin iontoforeesilla saadaan aikaan anestesia hieman yli 8 millimetrin ihopinnalla 20 minuutin10 käytön jälkeen. Tämä tekniikka ei kuitenkaan ole käytettävissä useimmissa sairaaloissa. On todennäköistä, että Emla®:n vaikutuksen rajoittuminen ihon pinnalliselle tasolle on syynä siihen, että Uziel ym. havaitsivat kliinisessä tutkimuksessaan, ettei kivussa ole eroja IAC:n aikana.12

Paikallispuudutteiden käyttö on laajalti hyväksyttyä lastenreumatologiassa13 , ja paikallisen paikallispuudutteen ja ihonalaisen lidokaiinin yhdistelmästä voi olla hyötyä tietyillä potilailla.14 Weiss ym. tekivät havainnointitutkimuksen, jossa verrattiin paikallispuudutteen (Emla® tai lidokaiinin iontoforeesi) käyttöä ihonalaiseen lidokaiiniin.14 He vertasivat kipua toimenpiteen kolmella hetkellä: ennen paikallispuudutteen antamista, sen antamisen jälkeen ja juuri ennen infiltraatiota sekä lopuksi IAC:n jälkeen. He eivät havainneet eroja raportoidussa kivussa niiden potilaiden välillä, jotka olivat saaneet sekä ihonalaista lidokaiinia että paikallispuudutetta, ja niiden välillä, jotka olivat saaneet vain paikallispuudutetta. Poikkeuksena tästä oli tyttöjen IAC:n jälkeinen kipu, joka oli vähäisempää, kun paikallispuudutusmenetelmät yhdistettiin.14

Kaikkiaan yleisanestesiasta tai tietoisesta sedaatiosta on todettava, että vaikka jotkut kirjoittajat ehdottavatkin, että sen pitäisi olla pakollinen kaikissa toimenpiteissä,15 se hyväksytään laajemmin erityistilanteissa.13 Tilanteet, joissa suositellaan käytettäväksi jonkinlaista tietoista sedaatiota (typpioksiduuli, propofoli, midatsolaami tai fentaniili11), ovat: alle 6-vuotiaat potilaat, kun on tarpeen infiltroida kolme tai useampia niveliä tai monimutkaisissa tai pienissä paikoissa (esimerkiksi coxofemoraalinen nivel tai subastragalus).13 Toisaalta kun vanhemmilta ja lapsilta kysyttiin heidän mieltymystään sedaation käyttöön, heidän mielipiteensä poikkesivat toisistaan merkittävästi.16 Nuoremmat lapset suosivat sedaatiota, kun taas vanhemmat halusivat mieluummin välttää siihen liittyviä riskejä. Kuitenkin, kun lapset ovat vanhempia tai heillä on ollut sairaus pidempään, suurempi osa heistä haluaa välttää sedaatiota.16

Ultaäänitutkimusohjaus

Ultaäänitutkimus on ihanteellinen kuvantamistekniikka pediatrisen populaation arviointiin, ja se mahdollistaa neulan ohjaamisen IAC:n aikana.7-9 Ultraäänitutkimusohjaus IAC:n yhteydessä on osoittautunut tarkemmaksi ja tehokkaammaksi aikuisilla.17 Pediatrisessa populaatiossa ei kuitenkaan ole riittävästi tieteellistä todistusaineistoa, jonka perusteella voitaisiin suositella ultraäänitutkimusohjauksen käyttämistä kaikissa IAC:n yhteydessä tehtävissä toimenpiteissä.7-9,18-22 Sen käytöstä eri sairaaloissa on useita kuvauksia, mutta niissä ei vertailla ultraäänitutkimusohjauksella tai ilman sitä tehtyjen toimenpiteiden tehokkuutta.20-22 Pienissä tai monimutkaisissa nivelissä, kuten lonkassa, sen syvyyden ja verisuoni-hermonipun läheisyyden vuoksi suositellaan, että ultraäänitutkimusohjausta käyttää asiantuntija.18 Poikkeuksena tähän suositukseen on temporomandibulaarisen nivelen (TMJ) taso.19 Resnick ym. vertasivat kivunhallinnan ja suun avautumisen paranemista niiden potilaiden välillä, jotka olivat saaneet TMJ:n IAC:n ultraäänitutkimusohjauksella ja ilman ultraäänitutkimusohjausta. He havaitsivat, että ainoa ero molempien ryhmien välillä oli toimenpiteeseen kulunut aika, joka kesti 49 minuuttia pidempään ryhmässä, jossa oli ultraäänitutkimusohjaus.19

Indikaatiot

Kaikki JIA-potilaat ovat hoidettavissa IAC:lla tai peritendinaalisella AC:lla yksittäisenä toimenpiteenä tai täydentävänä toimenpiteenä.2 Oligo-artikulaarinen muoto voi mennä remissioon yhden tai useamman infiltraation jälkeen. Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa todettiin, että IAC:lla on suotuisa vaikutus.20

Systeemisen metotreksaattihoidon käyttö oligo-artikulaarisessa JIA:ssa on kiistanalaista, eikä sitä aloiteta rutiininomaisesti varsinkaan potilailla, joilla on mononartriitti.23 Hiljattain Ravellin ym. avoimessa, pitkittäisessä ja monikeskustutkimuksessa kävi ilmi, että metotreksaatin lisääminen oligo-artikulaarista JIA:ta sairastavien potilaiden hoitoon kahden tai useamman nivelen IAC:n jälkeen saattaa hieman lisätä infiltraatioiden vaikutusta.24 Siitä huolimatta kysymykseen, hyötyvätkö oligoartikulaarista JIA:ta sairastavat lapset metotreksaattihoidon aloittamisesta, ei ole vielä saatu vastausta.24

Dysmetria on yksi yleisimmistä komplikaatioista, joita voi esiintyä JIA:ta sairastavilla potilailla, erityisesti niillä, joilla on oligoartikulaarinen muoto ja epäsymmetrinen synoviitti. Tulehduksen synnyttämä hyperemia johtaa sairastuneen raajan suurempaan kasvuun, mikä puolestaan aiheuttaa biomekaanisen ongelman, joka voi aiheuttaa komplikaatioita aikuisiällä. IAC-menetelmällä ehkäistään tai vähennetään nivelen poikkeavuutta.25 Vuonna 1999 tehdyssä klassisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin JIA-potilaita, joita seurattiin sairaalassa, jossa IAC-menetelmä suoritettiin osana polven synoviitin hoitoa, potilaisiin, joita hoidettiin toisessa sairaalassa, jossa IAC-menetelmää ei käytetty, todettiin, että nivelen poikkeavuus oli huomattavasti suurempi toisessa potilasryhmässä.25

Monien nivelten infiltraatio

Vaikka infiltraatiota vaativien nivelten lukumäärää ei ole rajoitettu, systeemivaikutus on väistämätön, kun useita niveliä infiltroidaan.10 Monien infiltraatioiden (3 tai useampia niveliä toimenpidettä kohti) tehoa on arvioitu kuvailevissa yhden keskuksen tutkimuksissa.26,27,27 Papadopoulou ym. julkaisivat vuonna 2013 retrospektiivisen havainnointitutkimuksen, jossa nivelen remissiota moninkertaisen IAC:n jälkeen havaittiin kolmanneksella mukana olleista potilaista keskimäärin 11 kuukauden seurannassa, kun taas kahdella kolmasosalla potilaista havaittiin uusi nivelen uusiutuminen IAC:n jälkeen keskimäärin 6 kuukauden kuluessa.27 Nämä tulokset eivät ole kovinkaan suotuisia moninkertaisen IAC:n rutiininomaisen suorittamisen kannalta.27 Toisaalta moninkertaisten infiltraatioiden tehoa ei ole verrattu lyhyiden systeemisten kortikoidisyklien käyttöön, ja voidaankin kysyä, onko molemmilla strategioilla samanlainen teho, mikä estää moninkertaisten infiltraatioiden kaltaisen invasiivisen toimenpiteen.

Nämä moninkertaiset toimenpiteet edellyttävät yleisanestesiaa tai ainakin tietoista sedaatiota, ja ne vaativat pidemmän istuntojakson keston, joten niitä ei suositella rutiinikäytännöksi. Kirjoittajien mielestä suositeltava IAC:n enimmäismäärä istuntoa kohden on kolme niveltä.

Temporomandibulaariset nivelet

TMJ:t kärsivät usein JIA:sta, ja ne on tutkittava kaikilta potilailta alaluokasta riippumatta. TMD-nivelen IAC on suhteellisen yleinen toimenpide, joka parantaa kipua ja suun avautumista.19,28-30 Paraneminen on suurempaa niillä potilailla, joilla niveltulehduksen kehittymisaika on lyhyempi.29 Potilailla, joilla on morfologisia muutoksia ja joiden niveltulehduksen kehittymisaika on pidempi, toiminnallista paranemista ei juurikaan tapahdu, ja kivunlievitys on väliaikaista.30 IAC:n tavallisin haittavaikutus tässä paikassa on subkutaanisen nivelen atrofia, koska kyseessä on pintapuolinen nivel. Sitä suositellaan täydentäväksi hoidoksi, ja kuten edellä todettiin, vaikka ultraääniohjaus ei lisää sen tehoa, se merkitsee kuitenkin sitä, että toimenpiteeseen tarvitaan pidempi aika.19

Kortikoidin tyyppi

Annettavan kortikoidin tyyppi riippuu nivelen koosta: Taulukossa 2 esitetään suositeltu annos ja kortikoidi kullekin nivelelle. Tältä osin tieteellinen näyttö on vankinta ja suositukset ovat laajimmin hyväksyttyjä. IAC:n teho jatkuu pidempään, kun käytetään triamsinoloniheksasetonidia eikä liukoisempia kortikoidia, kuten betametasonia.31 Ensin mainittu myös diffundoituu vähemmän systeemisesti ja aiheuttaa vähemmän muutoksia kortisoli- ja glukoosipitoisuuksissa.32 Triamsinolonin osalta heksasetonidi on osoittautunut tehokkaammaksi kuin asetonidi sekä pitkittäistutkimuksissa että retrospektiivisissä tutkimuksissa.32-35 Toisaalta huolimatta siitä, että heksasetonidilla on todistetusti kaksi kertaa suurempi tulehdusta ehkäisevä vaikutus kuin asetonidilla, kaksinkertaisen triamsinoloniasetonidiannoksen käytöstä ei ole suurempaa hyötyä kuin tavanomaisesta triamsinoloniheksasetonidiannoksesta.33 Zulianin ym. tutkimukseen osallistui potilaita, joilla oli JIA ja symmetrinen synoviitti (suurin osa polvissa); toiseen niveleen infiltroitiin tavanomainen heksasetonidiannos ja toiseen infiltroitiin kaksinkertainen annos asetonidia. Suurempi osa heksasetonidilla infiltroiduista nivelistä meni remissioon, ja se kesti pidempään.33 Depotkortikoidien haittavaikutukset, lähinnä ihonalainen atrofia ja hypopigmentaatio, ovat yleisempiä, joten niitä ei suositella pieniin tai pinnallisiin niveliin, joissa on sopivampaa käyttää liukoisia kortikoidia (betametasonia tai metyyliprednisolonia).