Sairaalasta kotiutuminen

Synnytyksen jälkeistä sairaalahoitoa koskevia selkeitä tavoitteita ei ole aina ilmaistu hyvin. Koska sairaalahoidon kustannukset ovat viimeisten 30 vuoden aikana nousseet räjähdysmäisesti ja koska ulkopuoliset maksajat ovat erittäin kiinnostuneita ”välttämättömistä sairaalahoitopäivistä” (jotka osoittavat, että potilas ei ole vielä saavuttanut tiettyä tavoitettaan, mutta että hänelle tehdään toimenpiteitä, joiden avulla hän pääsee kohti määriteltyä päämäärää), synnytyksen jälkeisen sairaalahoidon hyväksytty kesto on monissa paikoissa lyhentynyt alle 24 tuntiin. Tämä aiheutti potilaiden keskuudessa niin paljon ahdistusta, että siitä tuli kysymys Yhdysvaltain kongressissa, joka hyväksyi vuonna 1996 vastasyntyneiden ja äitien terveyden suojelua koskevan lain (Newborns’ and Mothers’ HealthProtection Act of 1996).20 Sen mukaan vakuutusyhtiöiden on katettava vähintään 48 tunnin sairaalahoito emättimen kautta tapahtuneen synnytyksen jälkeen ja 72 tunnin sairaalahoito keisarinleikkauksella tapahtuneen synnytyksen jälkeen. On edelleen epäselvää, mikä oikeastaan on sopiva hoitoaika ja mitkä tavoitteet ovat realistisia ja tarkoituksenmukaisia heti synnytyksen jälkeen. Vaikka 48 tuntia on varmasti riittävän pitkä aika useimpien synnytyksen akuutteihin fysiologisiin muutoksiin liittyvien välittömien hengenvaarallisten ongelmien tunnistamiseen, se ei selvästikään ole riittävän pitkä aika hienovaraisempien ongelmien, kuten synnytyksen jälkeisen masennuksen, tunnistamiseen. Sairaanhoito- ja lastentautiyhteisöissä on myös huomattavaa huolta siitä, että on liian lyhyt aika valistaa äitejä vastasyntyneiden hoidosta ja terveydestä. Hyvin lyhyttä synnytyksen jälkeistä aikaa on syytetty siitä, että tässä maassa ei ole onnistuttu saavuttamaan Terve ihminen 2000 -ohjelman imetystavoitteita, koska uudet äidit lähtevät usein kotiin ennen kuin maidontuotanto on vakiintunut ja ilman, että prosessin jatkamiseen tarvittavaa koulutuksellista ja emotionaalista tukea olisi helposti saatavilla. Koska sairaalahoidon tavoitteista ei ole päästy kansalliseen yhteisymmärrykseen, jokaisen synnytyslaitoksen olisi laadittava oma taulukkonsa odotettavissa olevista virstanpylväistä potilaan terveyden, viihtyvyyden ja koulutuksen kannalta, ja hoitajien olisi oltava tietoisia siitä, että virstanpylvään saavuttamatta jääminen on mahdollinen synnytyksen jälkeisten komplikaatioiden merkki.

Seuranta

Samanaikaisesti synnytyksen jälkeisten tutkimusten arvoa on kyseenalaistettu. Synnytyslääkäreiden kyvyttömyydestä ilmoittaa selkeät tavoitteet tälle käynnille on osoituksena se, että monien lääkäreiden mukaan 50 prosenttia synnytyksen jälkeisistä käynneistä jää väliin. Myös käynnin ajoitus on vaihdellut: se on ollut 2-6 viikkoa synnytyksen jälkeen, ja jotkut suosittelevat useita käyntejä tuon ajanjakson aikana.21 ”Oikea” vastaus riippuu siitä, mitä käynnillä on tarkoitus saavuttaa. Seulonta, jolla selvitetään valmiudet palata työelämään, olisi todennäköisesti tehtävä melko myöhään synnytyksen jälkeen, noin kuuden viikon kuluttua, kun taas synnytyksen jälkeisen masennuksen seulonta on parasta tehdä viimeistään kahden viikon kuluessa. Seksuaaliseen aktiivisuuteen palaamisen seulonnasta on jo kauan aikaa, koska useimmat pariskunnat jättävät joka tapauksessa huomiotta lääkärin antamat neuvot tässä asiassa. Jotkin synnytyksen jälkeisen käynnin rituaalit, kuten papa-kokeen ottaminen, ovat niin ikään alistuneet hallinnoidun hoidon sanelulle, jonka mukaan ”tarpeettomia” toimenpiteitä ei saa tehdä. On totta, että papa-kokeesta ei ole todettua lääketieteellistä hyötyä, jos potilaan edellisestä sytologisesta tutkimuksesta on kulunut alle vuosi; kun kuitenkin otetaan huomioon, että useimmat naiset noudattavat huonosti rutiiniseulontasuosituksia, tuntuisi pieneltä investoinnilta tehdä tutkimus silloin, kun potilaalle tehdään jo spekulointitutkimus, sen sijaan, että häntä pyydettäisiin palaamaan 3-5 kuukauden kuluttua vuositarkastukseen. Lyhyesti sanottuna, koska tässäkin asiassa ei ole juurikaan kansallisia standardeja, kunkin käytännön on päätettävä, mitkä virstanpylväät on arvioitava ja missä vaiheessa potilaan synnytyksen jälkeistä aikaa. Saattaa olla, että yhden viikon puhelinsoitto, jossa arvioidaan mielialaa, ja sen jälkeen 3-6 viikon synnytyksen jälkeinen käynti, jossa arvioidaan kohdun, rintojen, välilihan ja kilpirauhasen tila, sopisi hyvin yhteen hoitoympäristöön, kun taas kaksi käyntiä 2 ja 6 viikon välein saattaisi vastata paremmin potilaan tarpeisiin toisessa väestössä. Joka tapauksessa synnytyksen jälkeisen käynnin merkityksen antamiseksi olisi oltava vakiintunut ohjelma, jonka potilas ja hoitajat ymmärtävät.

Perineaalihoito

Perineaalihoito oli ennen yksi synnytyksen jälkeisen sairaalahoidon keskeisistä osa-alueista. Kun rutiininomaisen episiotomian käyttö on vähentynyt, välilihan tarkastaminen ei ole enää vakiintunut rituaali synnytyssairaanhoitajien tavoissa. Jos potilaalle on kuitenkin aiheutunut merkittävä repeämä tai episiotomia, väliliha on tarkastettava ainakin kerran ennen potilaan kotiuttamista. Vaikka välilihan komplikaatiot ovat harvinaisia, ne ovat aina hyvin vakavia, kun niitä ilmenee. Istumakylvyillä voidaan tarjota huomattavaa mukavuutta ja puhdistaa, ja yksinkertaista vesijohtovettä sisältävää suihkupulloa voidaan käyttää välilihan puhdistamiseen virtsarakon tai suolen tyhjennyksen jälkeen. Jos etuosassa (häpyhuulten yläosassa tai klitoriksessa) on tapahtunut repeämiä, tyhjennystoimintaa on seurattava huolellisesti. Toisinaan katetrointi on tarpeen turvotuksen ja/tai epämukavuuden vuoksi. Tämä voidaan normaalisti lopettaa 24 tunnin kuluttua. Ulosteen pehmentäjiä määrätään usein, jos kyseessä on kolmannen tai neljännen asteen repeämä, siinä toivossa, että estetään kohtuuton paine korjauskohtaan.

Rintojen hoito

LÄÄKÄRINHOITO.

Rintojen hoito on yksi potilaan ensisijaisista kiinnostuksen kohteista synnytyksen jälkeen. Imettämättömälle potilaalle turvotus on erittäin epämiellyttävä tila, ja se voi aiheuttaa huomattavaa sairastuvuutta. Imettävän naisen kannalta huolenaiheita ovat esimerkiksi nännien hoito ja hyvän maidonvirtauksen ylläpitäminen. Terveydenhuollon ammattilaiset ovat valitettavan usein huonosti koulutettuja käsittelemään näitä huolenaiheita, eikä heillä ole juurikaan käytännön kokemusta, joka täydentäisi koulutusta.

LÄÄKKEIDEN KÄYTTÖ IMETYKSEN JÄLKEEN.

Yksi yleisimmin kysytyistä kysymyksistä synnytyksen jälkeisenä aikana koskee lääkkeiden käyttöä ja imetystä. Kukin lääkitys on tarkistettava ajantasaisessa julkaisussa ennen sen käytön hyväksymistä, koska intuitio ei aina riitä maidon pitoisuuksien ja vaikutusten osalta imeväiseen. Yksi yleisimmistä ”lääkkeistä”, joita imettävät potilaat käyttävät, on etanoli. Tämä johtuu siitä, että on olemassa huomattava myytti, jonka mukaan alkoholi stimuloi rintamaidon tuotantoa ja on ravitsevaa imeväiselle. Tosiasiassa alkoholi vähentää hieman maidontuotantoa ja kulkeutuu helposti rintamaitoon, jossa sillä on samat vaikutukset lapseen kuin aikuiseen. Sen käytöstä ei ole todistettua tai teoreettista hyötyä, ja tästä olisi keskusteltava nimenomaisesti potilaan kanssa, koska hän ei välttämättä ota asiaa itse esille.22 Depotmedroksiprogesteroniasetaatti sen sijaan näyttää lisäävän maidontuotantoa, eikä sillä tiedetä olevan haitallisia vaikutuksia imeväiseen, joten se on erinomainen valinta ehkäisymenetelmäksi imettävälle potilaalle.23

RINTOJEN HOITO.

Rinnat on tyhjennettävä aina, kun ne täyttyvät epämiellyttävän täyteen, jotta vältetään turvotus ja utaretulehdus. Jos lapsi ei ole kiinnostunut ruokinnasta, maito voidaan ilmaista ja pakastaa myöhempää käyttöä varten. Nännien halkeilua ehkäisevän rintamaidon käytöstä on ollut apua. Ihon rikkoutumisen merkit on hoidettava viipymättä, ja hiivatulehduksen mahdollisuutta on epäiltävä tarkoin, erityisesti jos lapsella on merkkejä sammasta.

Ei-imettävien rintojen hoito.

Naisia, jotka eivät imetä, on ohjeistettava käyttämään tiukasti istuvia rintaliivejä jatkuvasti paitsi suihkussa ollessaan (myös nukkuessa). Stimulaatiota olisi vältettävä, jopa siinä määrin, että suihkusta tuleva suora vesisuihku ei saa osua rintoihin. Usein tämä riittää estämään turvotuksen, mutta jos rinnat täyttyvät näistä toimenpiteistä huolimatta, jääpakkaukset ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet ovat olleet erittäin tehokkaita helpotuksia. Lääkkeitä tulisi käyttää vain, jos konservatiiviset toimenpiteet epäonnistuvat. Varhaiset lääkkeelliset yritykset imetyksen estämiseksi sisälsivät suuria annoksia estrogeeneja tai androgeeneja, mutta suuriin estrogeeniannoksiin on yhdistetty tromboembolisten sairauksien riskin 4-10-kertaistuminen24 , ja kohonneet testosteronitasot on yhdistetty masennukseen ja vihaan.16 Bromokriptiiniä on käytetty laajalti, ja se on erittäin tehokas laktaation tukahduttamisessa, mutta siihen on liittynyt myös posturaalista hypotensiota, paradoksaalista verenpainetautia ja tapausselostuksia aivohalvauksesta25 ja sydäninfarktista26 . Vaikka nämä vakavat haittavaikutukset ovat erittäin harvinaisia, se, että useimmilla naisilla, jotka eivät halua imettää, ei koskaan tule turvotusta, on riittävä syy olla määräämättä imetyksen estoa rutiininomaiseksi synnytyksen jälkeiseksi toimenpiteeksi.

Rh-tekijä

Jos synnyttäjällä on Rh-negatiivinen status, lapsen Rh-status olisi arvioitava napanuoraverestä. Jos lapsi on Rh-positiivinen eikä epätavallisesta sikiön ja äidin välisestä verensiirrosta ole näyttöä, voidaan antaa 300 μg Rh-immuuniglobuliinin standardiannos. Tämä antaa passiivisen immuniteetin enintään 30 ml:lle sikiön verta äidin verenkierrossa. Jos lapsi on Rh-positiivinen ja on olemassa huoli suuremmasta punasolujen vaihdosta (abruptio, previa, vatsan trauma, vakava synnytysanemia, verinen tai viinin värinen lapsivesi kalvojen puhjetessa), on käytettävä kvantitatiivista menetelmää, kuten Kleihauer-Bettketestiä, sikiön veren likimääräisen määrän määrittämiseksi äidin verenkierrossa, ja Rh-immuuniglobuliiniannos on laskettava tämän arvion perusteella.

Ehkäisy

Potilaat eivät useinkaan harkitse ehkäisyä heti synnytyksen jälkeen, mutta palveluntarjoajien olisi harkittava sitä. Kuten aiemmin todettiin, pariskunnat jatkavat usein yhdyntää ennen 6 viikon synnytyksen jälkeistä tarkastusta, ja ovulaatio voi tapahtua melko pian synnytyksen jälkeen naisilla, jotka eivät saa maitoa. Ihannetapauksessa ehkäisyvaihtoehdoista olisi pitänyt keskustella ennen synnytystä, mutta ketään naista ei pitäisi kotiuttaa synnytyksen jälkeiseltä osastolta ilman, että ehkäisyn suunnittelua on dokumentoitu. Synnytyksen jälkeinen sterilisaatio olisi valittava ennen synnytystä, ja useimmat osavaltioiden Medica-suunnitelmat edellyttävät, että suostumuslomake allekirjoitetaan vähintään 30 päivää ennen synnytystä, jotta voidaan varmistaa, että naiset eivät tee peruuttamatonta päätöstä synnytyksen välittömän kriisin perusteella. Muita erinomaisia synnytyksen jälkeisiä ehkäisyvaihtoehtoja ovat kohdunsisäiset ehkäisymenetelmät (kupari tai levonorgestreeli), depotmedroksiprogesteroni ja joissakin tapauksissa yhdistelmäehkäisyvalmisteet tai pelkästään progestiinia sisältävät suun kautta otettavat ehkäisyvälineet. Kohdunsisäisiä ehkäisylaitteita ei pitäisi asettaa ennen kuin 6 viikkoa synnytyksen jälkeen, jotta kohdun palautuminen olisi optimaalista, ja jotkut synnyttäjät valitsevat yhden depotmedroksiprogesteroni-injektion sairaalasta kotiutumisen yhteydessä, jotta kattavuus olisi lähes täydellinen. Yksi depotmedroksiprogesteronin tärkeimmistä eduista on sen pitkäaikainen vaikutus. Yksittäinen injektio antaa luotettavan ehkäisyn jopa 3 kuukauden ajaksi, mikä mahdollistaa jonkin verran joustavuutta synnytyksen jälkeisessä seurannassa. Tämä on erityisen hyödyllistä silloin, kun potilaan sitoutuminen on epävarmaa ja kun on erityinen tarve varata aikaa raskauksille (kuten nuorilla tai erittäin aneemisilla naisilla). Kuten aiemmin todettiin, depotmedroksiprogesteroni saattaa myös itse asiassa lisätä maidontuotantoa imettävillä naisilla.23 Pelkästään progestiinia sisältäviä suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä on tutkittu paljon, ja ne on todettu turvallisiksi imettäville naisille, mutta niihin liittyy äidinmaidon triglyseridipitoisuuksien kohoaminen muihin kuin hormonaalisiin ehkäisymenetelmiin verrattuna.27 Niiden epäonnistumisprosentti on myös jonkin verran korkeampi kuin muiden menetelmien. Tätä kompensoi yksinomaan imettävillä potilailla imetykseen liittyvä ovulaation estyminen. Heti kun lisäravinteiden antaminen alkaa, imetyksen ovulaatiota estävä vaikutus vähenee, ja odottamattoman raskauden riski kasvaa. Estrogeeni-progesteroniyhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttö on edelleen kiistanalaista. Jos niitä annetaan välittömästi synnytyksen jälkeen, ne voivat vähentää maidontuotantoa tai estää sen kokonaan. Lisäksi välittömästi synnytyksen jälkeen tapahtuvaan estrogeenien käyttöön liittyy selvästi lisääntynyt tromboemboliariski. Jos estrogeenien käyttöä lykätään kahdella viikolla, ne saattavat kuitenkin vähentää maidon määrää vain hyvin vähän, eikä ole näyttöä siitä, että yhdistelmäehkäisyvalmisteita käyttävien imettävien äitien lapsilla olisi haitallisia vaikutuksia.28 Tromboemboliariski pienenee myös, kun verisuonten reagointikyky palautuu, aktiivisuus lisääntyy ja kohdun sulkeutuminen mahdollistaa paremman verenkierron lantiosta ja alaraajoista. Jos siis käytetään yhdistelmäehkäisyvalmisteita, on suositeltavaa määrätä matala-annoksisia valmisteita ja aloittaa niiden käyttö aikaisintaan 2 viikkoa synnytyksen jälkeen. Vaikka yhdistelmäehkäisytableteista tai emätinrenkaista ei ole tietoja, niillä pitäisi teoriassa olla samat rajoitukset ja tulokset kuin suun kautta otettavilla valmisteilla, koska ne toimivat pitkälti samalla tavalla.

Liikunta

Liikunnan tulisi synnytyksen jälkeisenä aikana olla suhteessa potilaan aiempaan kuntoiluun ja senhetkiseen energiatasoon. Vaikka useimmat terveet naiset pystyvät aloittamaan virallisen liikuntaohjelman jo päivien kuluttua synnytyksestä, raskauden loppuvaiheen, synnytyksen ja synnytyksen sekä vastasyntyneen hoitamisen aiheuttamat fyysiset rasitukset vievät veronsa sekä liikunnan intensiteetiltä että kestävyydeltä. Yleisesti ottaen voidaan olettaa, että potilaan ennen raskautta harrastaman liikunnan tason pitäisi olla saavutettavissa noin 4-6 viikkoa synnytyksen jälkeen, jos liikuntaa jatketaan asteittain. Komplikaatiot, kuten synnytyksen jälkeinen verenvuoto, verenpainetauti tai synnytyksen jälkeinen masennus, voivat kaikki viivästyttää hyvän fyysisen kunnon normaalia palautumista, ja ”ei kipua, ei voittoa” -ajattelua olisi vältettävä asteittaisemman fyysisen kuntoutusohjelman hyväksi.29 Huoli siitä, että liikunta heikentää maidontuotantoa tai imeväisen hyväksyntää äidinmaidolle, vaikuttaa perusteettomalta.30

.