Kuvaus

78-vuotias nainen saapui ambulanssilla paikalliseen tapaturma- ja päivystyspoliklinikalleen romahdettuaan useiden tuoretta verenpurkausta sisältäneiden verenpurkausten ja melaenan jälkeen. Potilaalla oli runsaasti sairauksia, sillä hänellä oli tyypin 2 diabetes mellitus, sepelvaltimotauti, keuhkoputkentulehdus ja vaikea keuhkoverenpainetauti. Kolme viikkoa aiemmin hänelle oli tehty nivelrikon vuoksi komplisoitumaton lonkan tekonivelleikkaus, ja hän oli käyttänyt steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä (NSAID-lääkkeet) kipulääkkeenä. Hänellä ei ollut aiempia gastroenterologisia sairauksia.

Potilas reagoi ensimmäisiin elvytystoimenpiteisiin riittävästi, jotta hänelle voitiin tehdä ruokatorvi-agagogastroduodenoskopia. Gastroenterologin oli vaikea saada hyödyllistä näkymää joko mahalaukusta tai pohjukaissuolesta verenvuodon määrän vuoksi, ja hän keskeytti toimenpiteen. Potilaalla ilmeni nopeasti hemodynaamisen epävakauden merkkejä, ja hänen tilansa heikkeni refraktoriseen hypovoleemiseen sokkiin. Hänet intuboitiin ja hengitettiin.

Potilaalle tehtiin laparotomia ja antrotomia, johon liittyi duodenotomia, jossa ei havaittu fokaalista mahalaukun tai pohjukaissuolen poikkeavuutta. Mahalaukun pohjan säilyttämisyritykset eivät pysäyttäneet valtimoverenvuotoa, ja se saatiin hallintaan vasta totaalisella gastrektomialla ja oesophagojejunostomialla. Kuvassa näkyy mahalaukun näyte, jossa verenvuodon lähde on korostettu nuolella ja sisäkuvassa (kuva 1).

Luettelo erotusdiagnooseista tässä kliinisessä tilanteessa on laaja (taulukko 1). Yleisin syy ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoihin (UGIB) tässä väestössä on mahahaava, erityisesti pohjukaissuolen takaseinämän haavaumat, jotka voivat synnyttää reipasta verenvuotoa gastroduodenaalisesta valtimosta (maksavaltimon haara). Tämä diagnoosi on saattanut saada vahvistusta NSAID-valmisteiden käytöstä; endoskopian ja angiografian epäonnistuminen verenvuodon lähteen tunnistamisessa on kuitenkin tyypillistä, että verenvuodon lähde on peittyneempi.

Diagnoosina on mahalaukun Dieulafoy-vaurio tai ”pysyvän kaliiperin valtimo”. Kuvassa 2 on histomikroskooppikuva leesiosta, jossa näkyy mahalaukun normaalin pintalihaksen klassiset piirteet lukuun ottamatta verenvuotohaavaumaa (nuoli), joka tunkeutuu paksuseinäiseen valtimorakenteeseen, joka sijaitsee pinnallisessa submucosassa ja edustaa verenvuodon lähdettä.

Dieulafoy-leesio on harvinainen mutta hyvin tunnistettu UGIB:n syy. Vauriot sijaitsevat tavallisimmin proksimaalisessa mahalaukussa, mutta niitä on raportoitu koko ruoansulatuskanavassa.1

Verenvuoto voi olla itsestään rajoittuvaa ja ajoittaista tai vakavaa, jolloin jälkimmäinen edellyttää kiireellistä toimenpidettä. Endoskooppinen toteaminen on ensisijainen diagnostinen menetelmä, vaikka verenvuodon lähteen endoskooppinen tunnistaminen voi olla erittäin vaikeaa, koska verenvuoto on tyypillisesti ajoittaista ja ympäröivä limakalvo on tyypillisesti normaali tai osoittaa vain pientä haavaumaa.2

Akuutissa tilanteessa runsas verenvuoto voi peittää endoskooppisen näkymän. CT-angiografia voi olla diagnostinen strategia akuutin verenvuodon yhteydessä, mikä voi helpottaa toimenpideradiologiaa ja valtimoiden embolisaatiota. Katastrofaalisen verenvuodon lopullinen hoito voi vaatia osittaista tai täydellistä mahalaukunpoistoa, ja kuolemaan johtaneita tapauksia tunnetaan.3

Potilas toipui hyvin leikkauksen jälkeisen alkuvaiheen aikana, mutta menehtyi joitakin kuukausia myöhemmin tulenkestävään keuhkoverenpainetautiin.