Kautta ihmiskunnan historian ja kauan ennen nykyistä määritelmäämme masennuksesta tai masennushäiriön hoidosta, masennuksen käsitettä on toistuvasti muokattu ja suunniteltu uudelleen. Yhteiskunnan muuttuessa myös sen näkemys masennuksesta muuttuu, ja filosofit, yhteiskuntateoreetikot, taiteilijat ja maallikot lisäävät kaikki oman panoksensa siihen, mitä tämä vaikeasti määriteltävä kokemus on, joka on monille osa jokapäiväistä elämää.

Tämän päivän näkemys masennuksesta mielialahäiriönä, jolle on ominaista tyhjyyden ja surullisuuden tunteet, sisältää kaikuja aiemmista näkemyksistä ja sen assosiaatioista erilaisiin ominaisuuksiin. Tästä syystä masennuksen syvempi ja kattavampi ymmärtäminen edellyttää syvällisempää tarkastelua siitä, miten tämä tila on kehittynyt aikojen kuluessa.

Melankolinen mielentila

”Lääketieteen isänä” pidetty Hippokrates (460-370 eaa.) oli muinainen kreikkalainen lääkäri, joka näki kaikkien kehon mekanismien johtuvan neljän sisäisen nesteen suhteellisesta määrästä, joita kutsuttiin humoreiksi: verestä, mustasta sappinesteestä, keltaisesta sappinesteestä ja limaa. Hän uskoi, että tasapaino näiden neljän välillä johti hyvään terveyteen, kun taas jommankumman äärimmäinen puute tai liika aiheutti fyysisiä vaivoja.

Kreikkalainen lääkäri ja filosofi Galenos (129 jKr. – n. 200/kr. 216) laajensi Hippokrateen teoriaa toteamalla, että myös persoonallisuustyypit johtuivat jonkin neljästä humoristisesta aineesta johtuvasta liiallisesta määrästä.

Humoristisen teorian mukaan melankolinen persoonallisuustyyppi sai alkunsa liiallisesta määrästä mustaa sappea. Melankoliikkoja pidettiin vastaavasti introvertteina, syvällisinä ajattelijoina, jotka tyypillisesti liittyivät enemmän tunnespektrin surullisempaan osaan. Tästä käsityksestä melankoliasta kehittyi lopulta nykyinen käsityksemme masennuksesta.

Depressio ja kaksitahoinen lähestymistapa psyykkisiin sairauksiin

Juuri 1800-luvun saksalainen psykiatri Emil Kraepelin alkoi kutsua melankolian eri muotoja ”masennustiloiksi” sen määrittelevän matalan mielialan vuoksi. Kraepelin omaksui myös kaksitahoisen lähestymistavan mielisairauksiin ja jakoi masennuksen kahteen luokkaan: maaniseen masennukseen ja dementia praecoxiin.

Kraepelinin erottelu perustui siihen, oliko masennuksen lähde ulkoinen vai sisäinen: jos masennus johtui ulkoisesta tragediasta, kuten läheisen kuolemasta, sitä pidettiin maanisen masennuksen muotona ja sen oletettiin olevan episodimaista ja ohimenevää.

Mutta masennuksen, joka ei johtunut tunnetusta, ulkoisesta syystä, katsottiin ”kasvaneen” yksilön psyykestä, ja sellaisenaan sitä pidettiin todellisuudesta irtautumisena, joka muistuttaa nykyistä skitsofreniaa.

Kraepelinin tekemä ero molempien masennustyyppien välillä on edelleen ajankohtainen: monet potilaat kertovat edelleen, kuinka ihmiset ovat halukkaampia tarjoamaan myötätuntoa, jos masennuksen lähde ymmärretään selvästi: näin ollen henkilö, jonka masennus johtui traumaattisen tapahtuman todistamisesta, saa todennäköisesti enemmän sosiaalista tukea kuin henkilö, jonka masennus ilmaantui murrosiässä.

Mourning a Love with No Name

Sigmund Freud, psykoanalyysin isä, julkaisi omia ajatuksiaan masennuksesta vuonna 1917 julkaistussa esseessään Mourning and Melancholia. Siinä Freud kuvasi melankoliaa samalla tavalla kuin nykyistä käsitystämme masennuksesta ja tarkensi, että melankolia määrittyy menetyksen tunteesta, joka syntyy, kun menetetty kohde on tuntematon, mikä johtuu psyykkisestä tukahduttamisprosessista.

Freud esitti, että masennus häiritsee normaalia suruprosessia saaden aikaan sen, että yksilö tuntee yleistä surua joutuessaan kosketuksiin muun maailman kanssa, samalla kun hän kokee ahdistuksen ja toivottomuuden, jotka hyökkäävät kimppuunsa väistämättömänä. Sen sijaan, että melankoliasta kärsivä henkilö sisäistäisi menetetyn henkilön tai esineen myönteiset puolet ja hyväksyisi puutteensa, hän suuntaa kaiken jäljellä olevan kaunan itseensä ja pitää samalla muistoa menetetystä rakkaastaan ihanteellisena, koskemattomana versiona siitä, millainen hän oli todellisessa elämässä.

Perustellumpi näkemys masennuksesta

Perustellumpi näkemys masennuksesta

Pois päin psykoanalyysistä empiirisempään perustuvaan lähestymistapaan masennusta lähestyttäessä oli sveitsiläinen psykiatri Adolf Meyer. Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen myöhempi puheenjohtaja Meyer puhui sen puolesta, että biologiset tekijät yhdessä psyykkisten ja familiaalisten tekijöiden kanssa katsottiin tekijöiksi, jotka vaikuttavat merkittävästi masennuksen ilmenemiseen.

ICD, DSM ja konsensus mielenterveyden häiriöiden diagnosoinnissa

Mielenterveyden häiriöiden diagnosointiteorioiden rönsyillessä runsaina 1800-luvun loppupuolelta alkaen tuli tarpeelliseksi saavuttaa toimiva konsensus mielenterveysongelmien tunnistamisesta, ryhmittelystä ja hoidosta tilastollisiin kenttätutkimustietoihin perustuen. Niinpä tehtiin useita yrityksiä kattavan mielenterveysluokitusjärjestelmän luomiseksi.

Lopulta syntyi kaksi pääjärjestelmää: tautien, vammojen ja kuolinsyiden kansainvälinen tilastollinen luokitus (ICD, International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death) vuonna 1949 ja mielenterveyden häiriöiden diagnostiikka- ja tilastokäsikirja (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) vuonna 1952. ICD:ssä tutkitaan sekä fyysisiä että psyykkisiä sairauksia, ja sitä käytetään kaikkialla maailmassa, kun taas DSM:ssä tutkitaan erityisesti mielenterveyshäiriöitä, ja sitä käytetään pääasiassa Yhdysvalloissa. Molempia päivitetään säännöllisesti, jotta ne heijastaisivat muuttuvia aikoja ja niiden muuttuvia lähestymistapoja mielenterveyteen.

1960- ja 70-luvuilla pyrittiin tukeutumaan entistä enemmän tilastollisiin analyyseihin, ja psykiatrian ala pyrki vakiinnuttamaan asemansa empiirisenä lääketieteen ammattikuntana. Tämän seurauksena kehitettiin kehittyneempiä välineitä masennuksen arviointiin, pääasiassa Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS) vuodelta 1960 ja Beck Depression Inventory (BDI) vuodelta 1961. Molempia pidetään kultaisina standardeina, ja niitä käytetään yhä nykyäänkin.

Näiden muutosten jälkeen vuonna 1980 julkaistussa DSM-III:ssa pyrittiin arvioimaan uudelleen sitä, miten mielenterveydestä puhutaan, siirtymällä pois patologisoivasta kielestä ja tarjoamalla myötätuntoisempaa lähestymistapaa. Tämä auttoi torjumaan joitakin leimoja, joita masennusta sairastavat henkilöt joutuivat kohtaamaan (ja joutuvat usein edelleen kohtaamaan).

Aikojen muuttuessa myös ICD:n ja DSM:n masennuksen määritelmät muuttuivat, ja diagnoosiin sisältyvät erilaiset oireet heijastivat ajantasaista kenttätietoa. Esimerkkinä tästä muutoksesta voidaan mainita, että vuonna 1994 julkaistussa DSM-IV:ssä jätettiin pois sellaiset masennustapaukset, jotka voidaan paremmin selittää surulla.

DSM-V:ssä, joka julkaistiin vuonna 2013, lisättiin masennuksen ”sekamuotoiset piirteet” -alaisdiagnoosi, joka sisältää maaniset jaksot, sekä ”ahdistunut ahdistus” -alaisdiagnoosi, joka määrittyy siten, että masennuksen oireista on olemassa vähintään kaksi seuraavista: jännittyneisyys, levottomuus, murehtimalla johtuvat keskittymisvaikeudet, pelko siitä, että jotakin hirveää voi tapahtua, ja hallinnan menettämisen tunne.

Biologiset läpimurrot masennuksen hoidossa

ICD:n ja DSM:n diagnostisen kehityksen lisäksi 1900-luvun puolivälissä tapahtui vallankumous masennuksen hoidossa, kun masennuslääkitys otettiin käyttöön tehokkaana ja yhä yleisempänä terveydenhuollon vaihtoehtona. Masennukseen puuttuminen lääkityksellä toi esiin sen taustalla olevat mahdolliset biologiset ja geneettiset syyt ja tarjosi monille potilaille kauan kaivattua oireiden lievitystä.
Antidepressiolääkkeet vaikuttavat aivojen välittäjäaineiden eritykseen, jotka ovat kemikaaleja, jotka välittävät tietoa hermosolujen välillä. Vuosien varrella on hyväksytty ja saatettu julkisesti saataville useita masennuslääkesukupolvia, joista kukin vaikuttaa masennukseen liittyviin hermoratoihin eri tavalla.

Kolme nykyisin yleisimmin määrättyä masennuslääkkeiden luokkaa ovat:

• trisykliset masennuslääkkeet (TCA-lääkkeet), jotka vaikuttavat noradrenaliiniin, ja ne otettiin käyttöön 1950-luvun lopulla ja 60-luvun alussa. Esimerkkejä ovat Elavil ja Tofranil
• Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI), jotka otettiin käyttöön 1980-luvun puolivälissä. Esimerkkejä ovat Prozac ja Zoloft.
• Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI), jotka otettiin käyttöön 90-luvun puolivälissä. Esimerkkejä ovat Cymbalta ja Effexor.

Kaikkien kolmen lääkeryhmän on todettu lievittävän tehokkaasti masennusoireita, joskin niiden tehoa voidaan arvioida vasta usean kuukauden hoidon jälkeen. Lisäksi niihin liittyvät haittavaikutukset voivat joskus olla vakavia, ja niihin kuuluvat painonnousu, seksuaaliset toimintahäiriöt, pahoinvointi, näön hämärtyminen ja sydämen sykkeen nousu.

Vaihtoehtoisen näkemyksen tarjoaminen: Existentialismi, humanismi, kognitiivinen psykologia

Aikaisempien näkijöiden (erityisesti Freudin) kirjoitukset auttoivat nykymaailmaa alkamaan käsitteellistää ja lähestyä masennusta. Lopulta nämä konsensusnäkemykset saivat kuitenkin hieman nöyrempiä näkökulmia, kun myös nykyaikaisempia lähestymistapoja masennukseen alettiin tarkastella. Eksistentialismi, humanismi ja kognitiivinen psykologia ovat kolme psykologian haaraa, jotka kehittyivät suunnilleen samana ajanjaksona ja tarjosivat samalla omat näkemyksensä masennuksesta.

Eksistentialismi:
Johtavien eksistentialismin teoreetikkojen joukossa oli psykologi Rollo May, joka kuvasi masennusta ”kyvyttömyydeksi rakentaa tulevaisuutta”. Hän esitti, että kun ihminen ei pysty kuvittelemaan tulevaisuutta, jossa hän voi todella elää intohimojaan, hän kokee syvää avuttomuutta, joka voi kehittyä masennukseksi. Tämän vastapainoksi May kannusti hyväksymään surun osana ihmiskokemusta sen sijaan, että sen olemassaolo kiellettäisiin.

Humanismi: Humanismi pitää ihmistä oman elämänsä muutoksen tekijänä, ja masennus syntyy, kun yhden tarpeen tyydyttäminen tapahtuu toisen kustannuksella.
Psykologi Abraham Maslow havainnollisti tätä seikkaa vuonna 1943 julkaistussa ”tarvehierarkiaa” käsittelevässä kirjoituksessaan, jossa hän kuvasi, miten masennus syntyy, kun kiireellisemmät selviytymistarpeet (kuten ruoka, suoja tai turvallisuus) tyydytetään sosiaalisten ja emotionaalisten tarpeiden kustannuksella. Tämän seurauksena henkilö, joka esimerkiksi sijoittaa kaiken aikansa ja energiansa työskentelyyn taloudellisen turvallisuuden eteen, voi masentua ja tulla emotionaalisesti tyhjäksi läheisten ihmissuhteiden puutteen vuoksi.

Kognitiivinen psykologia: Kognitiivinen psykologia syntyi 1950-80-luvun ”kognitiivisesta vallankumouksesta”, jossa pyrittiin ymmärtämään mieltä empiiristen työkalujen avulla. Tämän liikkeen johtava hahmo oli psykiatri Aaron Beck, joka kehitti BDI-arviointivälineen masennusta varten sekä Beckin kognitiivisen triadin masennusta varten.
Katsoen masennukseen vaikuttavia tekijöitä Beck päätteli, että yksilön uskomukset itsestään, maailmasta ja tulevaisuudesta vaikuttavat toisiinsa ja määrittelevät hänen alttiutensa masennukselle: sellaisenaan yksilö, joka uskoo olevansa itse syypää masennukseensa, että maailma on pohjimmiltaan surullinen ja yksinäinen paikka ja että mikään tästä ei tule koskaan muuttumaan, sairastuu todennäköisesti masennukseen.

Lääketieteellisiä teknologisia läpimurtoja: ECT, TMS ja Deep TMS

20. vuosisadan aikana keksittiin useita huippuluokan lääketieteellisiä teknologioita, joiden osoitettiin hoitavan tehokkaasti masennusta. Käytettävissä olleista eri vaihtoehdoista ECT, TMS ja sen viimeisin edistysaskel, Deep TMS, ovat saaneet enemmän ammatillista ja julkista tunnustusta

ECT: Sähköhoitoa käytettiin alun perin skitsofrenian hoitoon, ennen kuin sen osoitettiin 1960-80-luvuilla olevan vielä tehokkaampi mielialahäiriöiden, erityisesti masennuksen, hoidossa. Tämän vuoksi sitä käytetään nykyisin ensisijaisesti tämän sairauden hoitoon.

ECT toimii käyttämällä sähköimpulsseja aivojen stimuloimiseksi ja lyhyiden kohtausten aikaansaamiseksi. Vaikka se on osoittautunut erittäin tehokkaaksi vaikean masennuksen hoidossa, ECT:llä on haittapuolensa: se vaatii täydellistä sedaatiota, se voi aiheuttaa lyhytaikaista muistinmenetystä ja sen kielteinen julkisuuskuva, joka johtuu suurelta osin vääristä tiedoista, jotka luonnehtivat sitä traumaattiseksi, persoonallisuutta muuttavaksi toimenpiteeksi.

TMS: Transkraniaalinen magneettistimulaatio (transkraniaalinen magneettistimulaatio) on ollut kliinisesti saatavilla vuodesta 2008 lähtien ei-invasiiviseksi vaihtoehdoksi hoidolle resistentteille masennusta sairastaville potilailta, jotka suhtautuvat varauksella ECT:hen. Menetelmässä käynnistetään sarja sähkömagneettisia pulsseja, jotka pidetään 8-kirjaimen muotoisen käsilaitteen sisällä. Kun pulssit aktivoituvat, ne säätelevät sellaisten aivorakenteiden hermotoimintaa, joiden on osoitettu olevan yhteydessä masennukseen.

Kaikkakin TMS:n on osoitettu olevan sekä turvallinen että tehokas masennuksen oireiden lievittämisessä, tämän alkuperäisen, vakiomuotoisen TMS:n osalta on osoitettu tiettyjä rajoituksia: ensinnäkin 8-kirjaimisen kelan suhteellisen kapea-alaisuus tarkoittaa sitä, että vakiomuotoisella TMS:llä pystytään säätelemään vain muutamaa rakenteen osaa tietyllä hetkellä. Tämä tarkoittaa, että TMS kärsii toisinaan kohdentamisongelmista, koska säätelevät pulssit saattavat jäädä joidenkin merkityksellisten rakenteiden ulkopuolelle. Lisäksi tavallisella TMS:llä on toisinaan vaikeuksia stimuloida suoraan syvempiä aivorakenteita, mikä voi myös mahdollisesti heikentää hoidon tehoa.

Syvä TMS: Syvä transkraniaalinen magneettistimulaatio eli syvä TMS, joka on tavallisen, kuvio 8:n muotoisen TMS-hoidon parannus, vastaa joihinkin edeltäjäänsä liittyviin ongelmiin. Deep TMS esiteltiin ensimmäisen kerran vuonna 1985, ja se sai FDA:n hyväksynnän vuonna 2014, ei-invasiivisen aivostimulaation muotona, ja tavanomaisen TMS:n tavoin se käyttää magneettikenttiä masennukseen ja muihin mielenterveysongelmiin liittyvien aivorakenteiden turvalliseen ja tehokkaaseen säätelyyn.

Deep TMS:n patentoitua H-Coil-teknologiaa pidetään pehmustetun kypärän sisällä, joka asennetaan potilaan päähän. H-Coilin tuottamat magneettikentät eivät ainoastaan onnistu tavoittamaan laajempia aivojen alueita, vaan myös stimuloimaan suoraan aivojen syvemmillä alueilla sijaitsevia rakenteita, mikä osaltaan vaikuttaa hoidon tehoon.

Depressio tänään

Tänä päivänä käsityksemme masennuksesta on monipuolisin ja tutkituin mitä se on koskaan ollut. Laaja kiinnostus tätä tilaa kohtaan on kuitenkin aiheuttanut eroavaisuuksia tutkimusaloissa, hoitomenetelmissä ja käsityksissä siitä, mikä on masennus mielenterveyden häiriönä. Kaikki nämä mahdollisuudet voivat ymmärrettävästi hämmentää masennuksen kanssa tekemisissä olevia sekä heidän hoitajiaan ja muita heitä ympäröiviä henkilöitä. Siksi on tärkeää pysyä hyvin perillä eri vaihtoehdoista, joita sinulla on käytettävissäsi masennuksen torjumiseksi, ja selvittää, mikä sopii sinulle tukevassa, ammattitaitoisessa ja välittävässä ympäristössä. Lääketieteellisen ja mielenterveyshistoriasi tuntevan mielenterveysalan ammattilaisen kuuleminen on erittäin suositeltavaa, samoin kuin sekä hyväksi havaittujen menetelmien että uudempien, vähäriskisten vaihtoehtojen harkitseminen.

Olipa kyse sitten syvästä psykoanalyyttisesta hoidosta, eksistentiaalisemmasta lähestymistavasta, tieteellisesti todistettujen hoitovaihtoehtojen, kuten syvän TMS:n, tutkimisesta, lääkityksen sisällyttämisestä terveydenhuoltoonne tai masennusta määrittelevien haitallisten uskomusten tarkastelemisesta, nykyään masennuksen kanssa kamppailevat yksilöt kykenevät hyötymään heitä edeltäneistä. Tähän päivään asti jatkuvat filosofiset, tutkimukselliset ja kulttuuriset muutokset ovat johtaneet moniin erilaisiin näkökulmiin, erilaisiin saatavilla oleviin hoitovaihtoehtoihin ja jokseenkin lohdulliseen tietoon siitä, että intohimomme ymmärtää masennusta paremmin on jo vienyt meitä yhteiskuntana kohti täydellisempää, laajempaa ja myötätuntoisempaa näkemystä tästä monimutkaisesta tilasta.