Keskustelu

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on vain vähän raportteja, joissa kuvataan osteomyeliittiä osteonekroosin yhteydessä. Cooper ym. kuvasivat tapauksen, jossa Candida albicans esiintyi reisiluun päässä potilaalla, jolla oli steroidien aiheuttama AVN. Kahn ja Bade raportoivat S. aureus -osteomyeliitistä Kienböckin tautia sairastavan potilaan lunatumissa. Epps ym. raportoivat, että kudosinfarkti altistaa sirppisoluanemiaa sairastavat potilaat osteomyeliitille, mutta kirjallisuudessa on niukasti sellaista kirjallisuutta, jossa infarkti ja osteomyeliitti näkyisivät magneettikuvauksessa tai tietokonetomografiassa tässä populaatiossa.

Me uskomme, että jo olemassa olevan AVN:n ja osteomyeliitin välillä on yhteys. Epidemiologista tietoa, joka sitoo olemassa olevan infarktin esiintymisen osteomyeliitin kehittymiseen, ei kuitenkaan ole olemassa. Potilasryhmä, jolle kehittyy AVN, on myös sellainen, jolla esiintyy usein osteomyeliittiä. Lupuspotilaat ovat immuunipuutteisia steroidien vuoksi, ja heillä on lisääntynyt tromboosin riski steroidien ja kohonneiden antikardiolipiinivasta-aineiden vuoksi. Ihmisen immuunikatovirusta sairastava potilas ei ole immuunipuutteinen ainoastaan taudin luonteen vuoksi, vaan häntä on saatettu myös hoitaa steroideilla keuhkokuumeen vuoksi ja hänelle on saattanut kehittyä infarkti. Sirppisolusairautta sairastaville potilaille kehittyy AVN verisuonitulehduskriiseistä, ja he ovat alttiita infektioille valkosolujen puutteellisen fagosytoosin, pernan vajaatoiminnan ja kuolleen kudoksen läsnäolon vuoksi. Muita potilaita, joilla on sekä osteomyeliitin että osteonekroosin riski, ovat potilaat, joille on tehty munuaisensiirto, ja potilaat, joilla on lymfoproliferatiivisia häiriöitä steroidien ja immunosuppressiivisen hoidon vuoksi, mutta näitä potilaita ei tavattu tässä tutkimuksessa.

Ennen magneettiresonanssikuvantamisen tuloa osteomyeliitin ja infarktin erottaminen toisistaan saattoi olla varsin vaikeaa. Kuume, luukipu ja eryteema ovat molempien prosessien tunnusmerkkejä. Molempien tautien alkuvaiheessa röntgenkuvissa näkyy pehmytkudosturvotusta, fokaalista osteopeniaa tai läpäisevää kuviota . Molempien prosessien MR-kuvausominaisuudet voivat myös olla päällekkäisiä. Molemmissa taudeissa on jossain kehitysvaiheessa luuytimen turvotusta. Erdman ym. ovat raportoineet kroonisen osteomyeliitin MR-löydöksenä ”reunamerkin”, jonka uskotaan edustavan kuitukudosta. Tang ym. kuvailivat samanlaisen löydöksen subakuutissa osteomyeliitissä. AVN:n tunnusmerkki on matalan signaalin intensiteetin omaava perifeerinen kaistale, joka näkyy kaikissa sekvensseissä ja joka voi näyttää samanlaiselta kuin reunamerkki. Kuten 43-vuotiaalla miespotilaallamme, kaksoisviivan merkin tunnistamisen T2-painotteisissa kuvissa uskotaan kuitenkin olevan patognomoninen osteonekroosille.

Umans ym. tutkivat MR-kuvantamisen käyttökelpoisuutta akuutin osteomyeliitin ja akuutin luuinfarktin erottamisessa toisistaan. Kyseisessä tutkimuksessa tunnistettiin kolme potilasta, joilla oli molempia prosesseja sirppisoluanemiaa tai lupusta sairastavilla potilailla, ja todettiin, että IV-gadoliniumia voidaan käyttää infarktin ja osteomyeliitin erottamiseen toisistaan. Osteomyeliittipotilailla oli paksu, epäsäännöllinen perifeerinen vahvistuminen vahvistumattoman keskuksen ympärillä. Medullaarinen infarkti osoitti ohutta, lineaarista reunan tehostumista tai pitkää segmenttiä serpiginomaista keskusmedullaarista tehostumista.

Kahden sairauden välillä on myös merkittäviä eroja. Tang ym. käyttivät MR-kuvantamista abskessien tunnistamiseen subakuutin osteomyeliitin tapauksissa; he löysivät kroonista osteomyeliittiä sairastavilla potilailla esiintyviä sinus tracts, sequestra ja involucra. Näitä löydöksiä ei havaita medullaarisen infarktin yhteydessä.

Sequestra ovat kuolleen luun, yleensä kortikaalisen luun fragmentteja, jotka kätkevät sisäänsä infektiivisiä organismeja . Infektion kehittyminen edellyttää verisuonten pysähtymistä ja ympäristöä, joka tukee bakteerien kasvua. Selkäydininfarktin alueet voivat tarjota tämän medullaarisen kasvualustan. Kaikille kolmelle tutkimuksemme aikuispotilaalle kehittyi osteomyeliitti diametafyysiseen sijaintiin, ei tyypilliseen subkondraaliseen sijaintiin . Oletamme, että infarktit toimivat näillä potilailla ”jättimäisinä sekvensseinä”, ja perustamme nämä päätelmät infarktien signaaliominaisuuksiin ja niiden sijaintiin infektoituneessa luussa. Nämä johtopäätökset ovat spekulatiivisia ja perustuvat näissä tapauksissa havaittuihin kuvantamispiirteisiin.

Naispotilaalla ja 43-vuotiaalla miehellä infarkteja esiintyi useissa luissa, ja kummallakin potilaalla oli ainutlaatuisia kuvantamislöydöksiä, jotka sopivat yhden infarktin infektioon. 54-vuotiaan naisen kuvantamisessa näkyi osteomyeliitti luun infarktin ääriviivojen sisällä (kuvat 1A,1B,1C). 43-vuotiaalla miehellä todettiin magneettikuvauksessa luuydinturvotusta infarktin perifeeristen rajojen sisällä (kuvat 2B ja 2C). Vaikka on mahdollista, että kyseessä oli Mitchellin ja muiden kuvaama C-luokan infarkti (matala signaalin voimakkuus lyhyissä TR/TE-sekvensseissä ja korkea signaalin voimakkuus pitkissä TR/TE-sekvensseissä), kyseisellä miehellä havaittiin myös kortikaalista tuhoa infarktin reunalla, joka avautui paiseeksi (kuvat 2A ja 2B). Pojalla oli subperiosteaalisia abskesseja, jotka näkyivät samassa magneettikuvassa, joka kuvasi infarktia, jossa oli keskeinen turvotuskuvio (kuva 4B). Näyttäisi loogisemmalta liittää turvotus näissä infarkteissa infektioon eikä kutsua sitä infarktin kehitysvaiheeksi.

50-vuotiaalla miehellä oli M. tuberculosis -tartunnalle tyypilliset röntgenkuvalliset piirteet, joihin kuului lyytinen leesio ja vähäinen periostiitti (kuva 3A). Kahn ja Pritzker totesivat, että on harvinaista, että tuberkuloottisen eksudaatin yhteydessä nähdään laaja verisuonituksen häiriö ja luun sekvestraatio. Tämän vuoksi infarkti tämän infektion komplikaationa on epätodennäköinen. Kun otetaan huomioon infarktin sijainti keskellä infektiota (kuvat 3B ja 3C), uskomme, että infarkti on saattanut toimia sekvestorina. Jo olemassa olevan osteonekroosin ja osteomyeliitin välisen yhteyden osoittamisessa on joitakin vaikeuksia. Ensinnäkään ei ole käytettävissä aiempia röntgenkuvia, joilla voitaisiin todistaa, että infarkti oli olemassa ennen infektiota. Kuitenkin 75 prosentilla potilaista oli sairauksia, jotka olisivat altistaneet heidät useiden infarktien kehittymiselle. Kahdella potilaalla oli infarkteja muissa luissa. Toiseksi, kuvantamislöydösten perusteella oletamme, että visualisoidut infarktit ovat infektoituneita, mitä ei voida osoittaa histologisesti tässä tutkimuksessa. Tämän raportin tarkoituksena on tuoda esiin näiden kahden prosessin ainutlaatuiset kuvantamisominaisuudet, kun ne nähdään yhdessä, ja sen suuri todennäköisyys, että ne pitäisi nähdä yhdessä. Infarktin rooli sekvestrumina on todistettava laajemmissa tutkimuksissa.