Pulmonaalinen Langerhansin solugranulomatoosi (LCG) on diffuusi, tupakointiin liittyvä keuhkosairaus, jolle on patologisesti ominaista keuhkoputkien tulehdus, kystanmuodostus ja laajalle levinneet verisuonipoikkeavuudet ja fysiologisesti liikunnan rajoittuminen. Keuhkofibroosi on pitkäaikainen seuraus. Diagnoosi voidaan tehdä keuhkobiopsian ja bronkoalveolaarisen huuhtelun (BAL) avulla.

Gabbay ym.1:n ja Habibet ym.2:n artikkeleissa esitellään kaksi LCG-tapausta, jotka uusiutuivat kaksinkertaisen keuhkonsiirron jälkeen kahden vuoden ja neljän vuoden kuluttua. Nämä ovat ensimmäiset raportit uusiutuneesta LCG:stä siirretyissä keuhkoissa. Koska keuhkonsiirto on nyt tunnustettu tämän taudin hoitomuodoksi, nämä kaksi raporttia kiinnittävät huomiomme siihen, mikä saattaa osoittautua tällaisten tapausten sarjan aluksi.

Kahden artikkelin12 otsikot kiinnittävät huomiomme myös jäljellä olevaan epäselvyyteen tämän taudin terminologiasta. Tämä sekaannus on perustunut historiallisiin morfologisiin raportteihin. ”Histiosytoosit” ovat mononukleaarisen fagosyyttijärjestelmän solujen reaktiivisia tai proliferatiivisia sairauksia, joita tavataan klassisesti lapsuudessa, ja niihin kuuluvat Langerhansin soluhistiosytoosi (LCH) tai -granulomatoosi (LCG), hemofagosyyttinen oireyhtymä (familiaalinen ja reaktiivinen), sinus-histiosytoosi, johon liittyy massiivinen imusolmukesyövän lymfadenopatiaa (Rosai-Dorfmanin tauti), nuoruusiän ksengogranulooma ja maligni histiosytoosi. Näiden sairauksien kliininen oirekuva, ennuste ja geneettiset vaikutukset vaihtelevat suuresti.3 Kaikille on ominaista histiosyyttien paikallinen tai yleinen lisääntyminen, mutta ne eroavat toisistaan morfologian, histokemiallisten ja immunokemiallisten värjäytymismallien ja elektronimikroskooppisten piirteiden osalta. Histiosyyttiset sairaudet voivat olla yleistyneet tai koskettaa yksittäisiä elimiä, ja yleisyyden mukaisessa järjestyksessä mukana ovat luusto, iho, perna, aivot ja keuhkot.45

Käsitteellä ”histiosytoosi X” oli tarkoitus kattaa kolmen sairauden kirjo: eosinofiilinen granulooma, Hand-Schüller-Christianin tauti ja Letterer-Siwen tauti. Nämä termit ovat kuitenkin patologisesti melko merkityksettömiä. Hand-Schüller-Christianin taudista on tullut multifokaalisen LCG:n synonyymi. Termi Langerhansin soluhistiosytoosi (LCH)2 kuvastaa käsitystä siitä, että tämä tauti on todellinen ”histiosytoosi”. Jotkut pitävät parempana termiä Langerhanin solugranulomatoosi (LCG)1 välttääkseen sekaannusta termiin histiosytoosi X, koska on olemassa jonkin verran näyttöä sen näkemyksen tueksi, että Langerhanin solu ei kuulu mononukleaariseen fagosyyttijärjestelmään eikä siten ole kudosmakrofagi (tai histiosyytti).35

Langerhanin solut ovat osa laajalle levinnyttä järjestelmää, joka koostuu dendriittisistä soluista, jotka syntyvät luuytimessä olevista CD34+-alkioista. Langerhanin solut ovat erikoistuneita ja tehokkaita antigeenin esitteleviä soluja T-soluvälitteistä immuniteettia varten. LCG:ssä tärkeimmät assosioituneet solut eivät kuitenkaan ole T-soluja vaan kypsiä eosinofiilejä, mistä johtuu alkuperäinen nimi ”eosinofiilinen granulooma”.

Nämä kaksi tapausselostusta ovat tyylikkäästi osoittaneet immunohistokemian merkityksen diagnoosin varmistamisessa, ja niissä on tukeuduttu S100:n käyttöön Langerhansin solujen merkkiaineena. Immunofenotyyppiä ja proliferaatiofraktiota on hiljattain tutkittu 26 LCG-tapauksessa.3 Kaikissa tapauksissa LCG-solut olivat positiivisia S100-proteiinin, CD1a:n tai molempien suhteen. Useimmissa tapauksissa LCG-solut ilmaisivat makrofageihin liittyvää merkkiainetta CD68, ja kahdessa tapauksessa ne sisälsivät lysotsyymiä. Sekä sytoplasman CD2:n että CD3:n ilmentymistä havaittiin kryostaattileikkeissä. Odottamaton löydös oli istukan alkalisen fosfataasin esiintyminen LCG-soluissa. Normaalin ihon Langerhanin solut olivat negatiivisia sekä CD2:n että CD3:n suhteen, mutta osa sisälsi istukan alkalista fosfataasia.

Langerhanin solujen granulomatoosia on pidetty ei-pahanlaatuisena, reaktiivisena tilana, mikä viittaa siihen, että Langerhanin solujen DNA-pitoisuus on normaali. Isaacson ym3 ovat kuitenkin äskettäin osoittaneet, että LCG-soluilla on poikkeava fenotyyppi ja että ne lisääntyvät paikallisesti. LCG:n Langerhansin soluissa on havaittu mitooseja, mikä saattaa viitata siihen, että LCG on pikemminkin neoplastinen kuin reaktiivinen prosessi. Näiden tutkimusten seurauksilla voi olla merkitystä määriteltäessä tulevia hoitomuotoja.

Keuhkojen LCG:tä sairastavilla henkilöillä on joko normaali tai pääasiassa restriktiivinen keuhkojen fysiologia; rasitushäiriöt ovat yleisiä, ja ne näyttävät heijastavan keuhkojen verisuonten toimintahäiriöitä.6 Keuhkojen LCG:n kulku on vaihteleva, sitä on vaikea ennustaa, ja se vaihtelee spontaanista remissiosta etenevään hengitysvajaukseen ja kuolemaan. Eloonjäämiseen vaikuttavien tekijöiden selvittämiseksi Delobbe ja muut4 tekivät hiljattain eloonjäämisanalyysin 45 potilaalle, joilla oli keuhkojen LCG. Potilaat olivat 12-62-vuotiaita, 32 heistä oli miehiä, ja he olivat lähes yksinomaan tupakoitsijoita (96 %). Näitä 45:tä potilasta seurattiin keskimäärin kuuden vuoden ajan (vaihteluväli 1-29) diagnoosin jälkeen. Seurantajakson aikana 33 potilasta (73 %) selvisi hengissä (seuranta-ajan mediaani 5,8 vuotta; vaihteluväli 1-29) ja 12 (27 %) kuoli tai heille tehtiin keuhkonsiirto (seuranta-ajan mediaani 8,4 vuotta; vaihteluväli 1,4-16,1). Eloonjäämisen mediaani oli noin 13 vuotta. Yksimuuttuja-analyysi osoitti, että heikentynyt eloonjääminen liittyi merkitsevästi vanhempaan ikään diagnoosihetkellä, alhaisempaan pakotetun uloshengitystilavuuden ja pakotetun vitaalikapasiteetin (FEV1/FVC) suhteeseen diagnoosihetkellä, korkeampaan jäännöstilavuuden ja keuhkojen kokonaistilavuuden (RV/TLV) suhteeseen diagnoosihetkellä sekä steroidihoitoon seurannan aikana.

Tulehdusperäinen LCG:n uusiutuminen keuhkoverenkierron jälkeen voi jäljitellä oblitteratiivista bronkioliittia siirretyssä keuhkossa. Taudin bronkiolokeskeisyys ja yhteys tupakointiin viittaavat siihen, että taudin synnyllä tai etenemisellä on immunologinen perusta, joten ensisijainen hoitomuoto on, että potilas lopettaa tupakoinnin. Langerhanin solujen osallistuminen T-lymfosyyttien välittämiin immuunireaktioihin nostaa esiin mahdollisuuden, että elinsiirtojen immunosuppressiivisella hoidolla, kuten siklosporiinilla ja prednisolonilla, voi olla merkitystä uusiutuvan LCG:n hoidossa7 . Kuten Gabbayn ja muiden1 tapausselostus on osoittanut, syklofosfamidi voi osoittautua tehokkaaksi uusiutuvan keuhkojen LCG:n hoidossa.

Johtopäätöksenä nämä kaksi selostusta ovat osoittaneet, että on tärkeää miettiä uusiutuvan keuhkojen LCG:n diagnoosin mahdollisuutta keuhkonsiirtopotilaiden kohdalla ja että tämä tauti voi kliinisesti jäljitellä bronchiolitis obliterans -oireyhtymää. Riittävä kudos histopatologista tutkimusta varten ja immunofenotyyppisten merkkiaineiden käyttö vahvistavat diagnoosin. Nyt odotetaan kliinisiä tutkimuksia, joissa määritetään asianmukaiset hoitomuodot uusiutuvan LCG:n hoitoon siirretyn keuhkon yhteydessä.