Abstract
Jättiläissolumyokardiitti on harvinainen ja usein kuolemaan johtava sairaus. Kirjallisuudessa usein kuvattu ilmeisin esitysmuoto on kardiogeenisen sokin aiheuttama nopea hemodynaaminen heikkeneminen, joka edellyttää mekaanisen verenkierron tuen ja sydämensiirron kiireellistä harkintaa. Esittelemme 60-vuotiaan miehen tapauksen, jonka alkuvaiheen oireet vastasivat sydänlihastulehdusta, mutta jonka vasemman kammion systolinen toiminta heikkeni nopeasti ilman ilmeistä hemodynaamista heikentymistä tai dramaattista oireilua. Jättisoluinen sydänlihastulehdus vahvistettiin endomyokardiaalisella biopsialla. Yhdistetty immunosuppressio kortikosteroideilla ja kalsineuriinin estäjällä johti oireiden häviämiseen ja vasemman kammion toiminnan jatkuvaan paranemiseen vuotta myöhemmin. Tapauksessamme korostuu, että jättisolumyokardiitti ei aina johda kardiogeeniseen sokkiin, ja se olisi otettava huomioon arvioitaessa uutta kardiomyopatiaa, jonka etiologia on epävarma, sillä oikea-aikaisella diagnoosilla on selviä kliinisiä vaikutuksia hoitoon ja ennusteeseen.
1. Johdanto
Jättisolumyokardiitti (GCM) on harvinainen ja usein kuolemaan johtava sairaus, jonka ilmeisin oire on nopea hemodynaaminen heikkeneminen, johon liittyy vasemman kammion (LV) systolisen toiminnan heikkeneminen ja kardiogeeninen sokki . Raportoimme tapauksen potilaasta, jolla oli varmistettu GCM ja jolla ei esiintynyt fulminantti sydämen vajaatoiminta, mikä korostaa GCM:n esitystavan vaihtelevuutta ja mahdollista alikunnostusta, mikä voi vaikuttaa suuresti myöhempään hoitoon ja ennusteeseen.
2. Tapauksen esittely
60-vuotias, aiemmin terve afroamerikkalainen mies valitti asteittain pahenevaa rintakipua viiden päivän ajan. Hänellä ei ollut tunnettuja kardiovaskulaarisia riskitekijöitä. Hänen fyysinen tutkimuksensa oli normaali. Elektrokardiogrammi osoitti hajanaisia ST-nousuja, joihin liittyi sydämen troponiini I 7,6 ng/ml (viitealue ≤ 0,04 ng/ml). Sydämen kiireellinen katetrointi osoitti angiografisesti normaalit sepelvaltimot. Sairaalassa ensimmäisenä päivänä tehdyssä tranthorakaalisessa kaikukuvauksessa (TTE) vasemman kammion toiminta, kammion koko ja seinämänpaksuus olivat normaalit (kuva 1(a); ks. elokuva 1 lisäaineistossa, joka on saatavilla verkossa osoitteessa http://dx.doi.org/10.1155/2015/173826). Tätä seurasi sydämen magneettikuvaus (CMR), joka osoitti normaalin vasemman kammion systolisen toiminnan, jonka ejektiofraktio (EF) oli 55 %, ja useita transmuraalisen ja keskiseinän myöhäisen gadoliniumin tehostumisen (LGE) laikukkaita alueita, jotka eivät ole sepelvaltimoiden alueella (kuva 2(a)). Häntä hoidettiin oletetun sydänlihastulehduksen vuoksi ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID). Hänen oireensa lievittyivät ja troponiiniarvot laskivat.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Viidentenä sairaalapäivänä potilas valitti uutta hengenahdistusta rasituksessa, paroksismaalista yöllistä hengenahdistusta ja toistuvaa rintakipua. Hänen verenpaineensa laski sisäänpääsyn 130/80:sta 100/70 mmHg:iin. Hänen rytminsä oli sinustakykardia, ja sydämen syke oli 110 lyöntiä minuutissa. Kaulalaskimopaine oli 7 cm H2O ja hepatojugulaarinen refluksi todettiin. Galloppiääntä tai sivuääntä ei kuulunut, keuhkot olivat puhtaat, ja raajat olivat lämpimät ilman perifeeristä turvotusta. TTE osoitti nyt lievästi alentunutta 45 prosentin EF:tä ja vasemman kammion apikaalisen etu- ja apikaalisen lateraaliseinämän hypokinesiaa. Huomionarvoista oli, että vasemman kammion seinämän liikkeen poikkeavuudet sijaitsivat alueilla, joilla sydänlihaksessa oli LGE:tä CMR-kuvauksessa. Pieni annos furosemidiä aloitettiin, ja hänen oireensa paranivat.
Kahdessa seuraavassa vuorokaudessa sarjatutkimukset TTE:llä osoittivat LV:n systolisen toiminnan nopeaa heikkenemistä 45 prosentista 25 prosenttiin, lisääntynyttä seinämäpaksuutta, joka viittasi sydänlihaksen turvotukseen, ja spontaania kaikukontrastia vasemmassa kammiossa, joka oli sopusoinnussa verenkierron pysähtyneisyyden kanssa (kuvio 1(b), elokuva 2). Samanaikaisesti troponiinipitoisuudet nousivat jälleen 9,6 ng/ml:n huippulukemiin, ja EKG:ssä esiintyi edelleen hajanaisia ST-nousuja (kuva 3). Tulehdusmarkkerit, mukaan lukien erytrosyyttien laskeutumisnopeus (ESR) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP), olivat koholla (135 mm/h ja 329 mg/l). Munuaisten toiminta ja laktaattipitoisuudet pysyivät normaaleissa rajoissa. Merkittäviä rytmihäiriöitä tai kammioektopiaa ei todettu. Hänen lievät oireensa saatiin hallintaan pelkällä matala-annoksisella suun kautta otettavalla furosemidillä.
LV:n systolisen toiminnan nopean ja dramaattisen heikkenemisen vuoksi tehtiin endomyokardiaalinen biopsia. Mikroskooppinen analyysi paljasti laajalle levinnyttä nekroosia ja tulehdusinfiltraattia, joka koostui neutrofiileistä, eosinofiileistä ja monitumaisista jättiläissoluista, mikä vastasi patologista diagnoosia jättiläissolumyokardiitti (GCM) (kuva 4). Immunosuppressio aloitettiin laskimonsisäisellä metyyliprednisolonilla kolmen päivän ajan, minkä jälkeen prednisonia vähennettiin hitaasti suun kautta. Siklosporiinia lisättiin yhdessä pienen annoksen ACE:n eston ja diureettihoidon kanssa.
Kaksi viikkoa sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilas oli vapaa sydämen vajaatoiminnan (HF) oireista. TTE osoitti parantunutta supistuvuutta, ja EF oli 45 %. Toistettu CMR-kuvaus 6 viikkoa myöhemmin osoitti, että keskiseinän myöhäisen gadoliniumin voimistumisen jäännösalueet olivat jäljellä, mutta voimistumisen kokonaislaajuus oli merkittävästi vähentynyt. CMR:llä mitattu EF oli normalisoitunut 55 %:iin, ja kaikki seinämäliikkeen poikkeavuudet olivat hävinneet, eikä diastolisesta toimintahäiriöstä ollut merkkejä (kuva 2(b)). Potilaalle tehtiin rasituskuvaus, johon liittyi kaikukardiografinen kuvantaminen, viisi kuukautta ensiesittelyn jälkeen, jolloin hän suoritti 12 minuuttia (12,4 METS) Bruce-protokollaa ilman rasitusoireita tai kammioektopiaa. Kaikukardiografinen kuvantaminen osoitti, että sydänlihaksen supistumiskyky lisääntyi asianmukaisesti rasituksessa. Tällä hetkellä, lähes 12 kuukautta ensiesittelyn jälkeen, hän on edelleen oireeton, ja hän saa ohjattua lääkehoitoa HF:n vuoksi ja yhdistelmäimmunosuppressiota syklosporiinilla (tavoitetaso 100-120 ng/ml) ja prednisonilla, jonka ylläpitoannos on 5 mg päivässä. Jos oireet uusiutuvat, uusintakuvaus ja toinen endomyokardiaalinen biopsia voivat olla tarpeen.
3. Keskustelu
Idiopaattinen GCM on harvinainen ja usein kuolemaan johtava sairaus . Alkuperäinen esitys voi olla nopeasti etenevä HF, kammioperäinen rytmihäiriö, sydämen salpaus ja/tai akuuttia sepelvaltimo-oireyhtymää jäljittelevät oireet, kuten tässä tapausesittelyssä nähtiin . GCM:lle on histopatologisesti ominaista diffuusi tai multifokaalinen tulehdusinfiltraatti, jossa on monitumaisia jättiläissoluja, jotka liittyvät sydänlihaksen nekroosiin ja jossa ei esiinny sarkoidin kaltaisia granuloomia . Patologia on edelleen diagnoosin kulmakivi . Kun diagnoosi on vahvistettu, on olemassa huomattavaa näyttöä siitä, että immunosuppressio yhdistettynä kalsineuriinin estoon ja kortikosteroidihoitoon on parempi kuin pelkkä kortikosteroidihoito elinajan pidentämiseksi ilman elinsiirtoa.
Nopea hemodynaaminen heikkeneminen, johon liittyy LV:n systolisen toiminnan heikkeneminen ja kardiogeeninen sokki, on GCM:n ilmeisin ilmenemismuoto, joka edellyttää kiireellistä harkintaa, joka edellyttää immunotrooppisen hoidon lisäksi inotrooppisten lääkkeiden, mekaanisen tukikehon ja elinsiirron käyttöä . Tässä raportissa korostetaan GCM:n ilmenemismuodon vaihtelevuutta. Potilaamme alkuvaiheen oireet eivät sopineet fulminanttiin sydänlihastulehdukseen, ja vaikka LV:n systolinen toiminta heikkeni nopeasti ja vakavasti, hänellä oli vain lieviä oireita ja minimaalisia hemodynaamisen tilan heikkenemisen merkkejä. Tällaiset oireet voivat olla harhaanjohtavia, ja ne voivat osaltaan vaikuttaa GCM:n aliarviointiin. GCM:ää koskevissa valikoiduissa raporteissa kuvataan joillakin potilailla vain lievästi alentunutta LV:n systolista toimintaa, kun taas toisilla potilailla oli useita HF-sairauksia ennen myöhempää kammion nopeaa heikkenemistä. Cooper Jr. ja muut raportoivat, että yli 50 prosentilla heidän GCM-kohorttinsa potilaista EF oli diagnoosihetkellä > 45 % . Lisäksi Kandolin ym. osoittivat, että 26 %:lla heidän rekisteripotilaistaan, joilla oli vahvistettu GCM, EF oli ≥ 50 % .
GCM:n vahva epäilyindeksi on tarpeen asianmukaisessa kliinisessä tilanteessa, kun kyseessä on vähemmän fulminantti taudinkuva, koska diagnoosilla on selviä vaikutuksia hoitoon ja ennusteeseen . Kuten Multicenter Giant Cell Myocarditis -rekisterissä osoitettiin, elinsiirrosta vapaa elossaoloaika on surkea ilman yhdistettyä immunosuppressiota (1,8 kuukautta verrattuna 33,5 kuukauteen, ) . Vaikka potilailla, joiden systolinen toiminta on säilynyt, elinajanodote voi olla parempi kuin potilailla, joiden LV-toiminta on heikentynyt, uusiutumisluvut ovat korkeat, ja uusiutumista on kuvattu, kun immunoterapia lopetetaan jopa 8 vuotta alkuperäisen diagnoosin jälkeen . Nykyiset tiedot tukevat hoitoa kalsineuriinin estäjien ja kortikosteroidien yhdistelmällä kammion toiminnasta riippumatta . Optimaalinen hoidon kesto on kuitenkin edelleen määrittelemättä. Krooninen immunosuppressio ei ole riskitöntä; siihen liittyy merkittäviä haittatapahtumia, ja se edellyttää munuaistoiminnan ja luuntiheyden rutiininomaista seurantaa, infektioiden ennaltaehkäisyä ja neoplastisten tautien seurantaa niille, jotka selviytyvät pitkällä aikavälillä.
4. Johtopäätökset
GCM ei aina johda nopeaan hemodynamiikan heikkenemiseen ja kardiogeeniseen sokkiin, vaan se voidaan diagnosoida myös potilailla, joilla on alunperin normaali sydämen vasemman kammion vajaatoiminta, samoin kuin potilailla, joilla on ei-tulehdusoireita aiheuttava akuutti sydämen vajaatoiminta, jonka syy on epämääräinen. GCM-diagnoosin toteaminen on ratkaisevan tärkeää taudin hoidon ja ennusteen kannalta, sillä yhdistelmäimmunosuppressio verrattuna pelkkään kortikosteroidiin parantaa merkittävästi elinsiirrosta vapaata elossaoloaikaa . Nykyiset tiedot viittaavat siihen, että GCM voi olla elinikäinen, krooninen sairaus . Pitkäaikaista immunosuppressiota koskevia suosituksia oireettomille potilaille, joille ei tehdä sydämensiirtoa, ei ole vielä määritelty. Siksi pitkäaikaisen immunoterapian riskejä ja hyötyjä on harkittava ja hoitopäätökset yksilöitävä.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.
Kiitokset
Tekijät haluavat kiittää tri. Leslie Cooperia hänen asiantuntijalausunnostaan ja tämän raportin läpikäynnistä.
Lisäaineisto
Kuva 1: Transthorakaalinen kaikukardiogrammi (TTE) apikaalisessa neljän kammion näkymässä sairaalapäivältä 1 osoittaa normaalin kammiotoiminnan, normaalin kammiokoon ja normaalin kammion seinämänpaksuuden.
Kuva 2. Kammiotoiminta on normaalia: Toistuva tranthorakaalinen kaikukuvaus (TTE) apikaalisen neljän kammion näkymässä sairaalapäivältä 7 osoittaa vasemman kammion systolisen toiminnan dramaattista heikkenemistä, jossa EF on vakavasti alentunut 25 %, kammion paksuuntuneet seinämät, jotka ovat sopusoinnussa turvotuksen kanssa, ja oikean kammion laajentuminen ja hypokinesia. Vasemmassa kammiossa voidaan nähdä spontaania kaikukontrastia tai ”savua”, joka johtuu vähäisestä virtauksesta ja staasista.
- Lisäaineisto