Synonyymi: sikiön kasvunrajoitus

Määritelmä

Intrauteriininen kasvunrajoitus (IUGR eli intrauteriininen kasvunrajoitus) on sairaus, jossa vauvan kasvu hidastuu tai pysähtyy, kun se on kohdussa.

Se on osa laajempaa ryhmää – SGA-sikiöt (small for gestational age) – johon kuuluvat sikiöt, jotka eivät ole saavuttaneet kasvupotentiaaliaan, ja sikiöt, jotka ovat luonnostaan pieniä.

Käsitteitä IUGR ja SGA käytetään usein synonyymeinä. Merkityksessä on kuitenkin ero:

• SGA-määritelmä perustuu poikkileikkausarviointiin (joko synnytystä edeltävään tai synnytyksen jälkeiseen arviointiin), ja tätä termiä on käytetty niistä vastasyntyneistä, joiden syntymäpaino on alle 10. prosenttipisteen kyseiselle raskaudenaikaiselle iälle tai kaksi keskihajontaa alle populaationormien kasvutaulukoissa. Määritelmässä otetaan huomioon vain syntymäpaino ottamatta huomioon synnytyksen aikaista kasvua ja fyysisiä ominaisuuksia syntymähetkellä.
• IUGR on kliininen määritelmä, ja sitä sovelletaan vastasyntyneisiin, joilla on aliravitsemuksen ja synnytyksen aikaisen kasvunrajoituksen kliinisiä piirteitä riippumatta syntymäpainon prosenttipisteestä.

Vauvalla ei välttämättä ole SGA-arvoja, mutta sen voidaan silti katsoa kärsivän epäsäännöllisen kasvunrajoituksen (IUGR) aiheuttamasta painon noususta (SGA, SGA, SGA, SGA)

Vauvalla voi silti olla IUGR-arvoja (IUGR, SGA)

, jos hänessä on syntymän aikana synnyttämisen aikaisen kasvunrajoituksen (SGA, s. 1.2.2) ja aliravitsemuksen piirteitä. Näin ollen vastasyntyneet, joiden syntymäpaino on alle 10. persentiilin, ovat SGA mutta eivät IUGR, jos aliravitsemuksen piirteitä ei ole. Vastasyntynyt, jonka syntymäpaino on suurempi kuin 10. persentiili, on IUGR, vaikka se ei ole SGA, jos lapsilla on aliravitsemuksen piirteitä syntymähetkellä.

Sikiöistä, joiden syntymäpaino on alle 10. persentiilin gestationaaliseen ikään nähden, noin 50-70 % on luonnostaan pieniä. Mitä alempi senttiili määrittää SGA:n, sitä suurempi on IUGR:n todennäköisyys.

Etiologia

IUGR on usein äidin, istukan, sikiön tai geneettisten tekijöiden seurausta. Erilaiset äidilliset tekijät, kuten äidin ikä, raskauden välinen aika (alle 6 kuukautta tai 120 kuukautta tai enemmän), äidin terveys, käyttäytymistottumukset ja äidin infektiot vaikuttavat sikiön kasvuun ja aiheuttavat IUGR:n.

Jokainen epäsuhta istukan ravintoaineiden tarjonnan ja sikiön kysynnän välillä johtaa myös IUGR:ään. Sikiön epämuodostumat, synnynnäiset aineenvaihduntavirheet ja kromosomipoikkeavuudet ovat muutamissa tapauksissa vastuussa IUGR:stä.

IUGR:n ilmaantuvuus on kuusi kertaa suurempi alikehittyneissä maissa tai kehitysmaissa verrattuna kehittyneiden maiden ilmaantuvuuteen.

• Äidilliset tekijät:
• Äidillä on ikää (alle 16 vuotta tai yli 35 vuotta).
• Alhainen sosioekonominen asema.
• Perheellisyys (ei yhtään tai yli viisi synnytystä).
• Väli raskauden välillä alle 6 kuukautta tai väli 120 kuukautta tai enemmän).
• Edellinen SGA-alkuisen vastasyntyneen synnytys.
• Äidin päihteidenkäytön väärinkäytökset (tupakointi, alkoholin nauttiminen, laittomat huumausaineet, kuten kannabiksen tai kokaiinin käyttö).
• Äidin lääkitys (esim. varfariini, steroidit, kouristuslääkkeet, antineoplastiset, antimetaboliitti- ja foolihappoantagonistit).
• Äidin raskautta edeltävä BMI alle 20, paino alle 45 kg tai yli 75 kg.
• Assisted reproductive technologies.
• Raskaus: kohtalainen tai raskas fyysinen työ, vakava äidin nälänhätä, huono painonnousu, korkealla oleva ja äidin hypoksia, huono lääketieteellinen hoito.
• Äidin lääketieteelliset häiriöt – esim. astma, syanoottinen synnynnäinen sydänsairaus, verenpainetaudit, pre-eklampsia, verisuonisairauteen liittyvä diabetes, krooninen munuaissairaus, systeeminen lupus erythematosus, fosfolipidivastainen oireyhtymä, sirppisolusairaus; hankittu trombofilia – esim. antikardiolipiinivasta-aineet ja veren hyytymisen estävä lupus.
• Äidin infektiot ja loistaudit: TORCH-oireyhtymä (= toksoplasmoosi, muut, vihurirokko, sytomegalovirus, herpes simplex), malaria, tuberkuloosi, virtsatieinfektiot ja bakteerivaginoosi).
• Sikiötekijät:
• Kromosomaaliset poikkeavuudet – esim. trisomia 13, 18 tai 21, autosomaaliset deleetiot, triploidia, rengasmaiset kromosomit ja uniparentaalinen disomia.
• Geneettiset oireyhtymät – esim. Russell-Silverin oireyhtymä, Rubinstein-Taybi-oireyhtymä, Dubowitzin oireyhtymä, Seckelin oireyhtymä, Fanconin oireyhtymä.
• Peräiset synnynnäiset poikkeavuudet – esim. henkitorven ja ruokatorven välinen fisteli, synnynnäinen sydänsairaus, synnynnäinen palleatyrä, vatsan seinämän viat (omphalokele tai gastroschisis), hermostoputken vika (esim. anenkefalia), anorektaalinen epämuodostuma.
• Monisikiöisyys.
• Synnynnäiset infektiot (TORCH-oireyhtymä, malaria, synnynnäinen HIV-infektio, syfilis).
• Metaboliset häiriöt – esim. synnynnäinen lipodystrofia, galaktosaiemia, generalisoitunut gangliosidoosi tyypin I, hypofosfatasia, sikiöaikainen fenyyliketonuria.
• Placentatekijät – esim. istukan toimintahäiriö (mukaan lukien pre-eklampsia), istukan irtoaminen.
• Geneettiset tekijät: istukan geenit, äidin geenit, sikiön geenit.

Luokittelu

IUGR:ää on pääasiassa kolmea tyyppiä: epäsymmetrinen IUGR (aliravittuja vauvoja), symmetrinen IUGR (hypoplastinen SGA) ja sekamuotoinen IUGR.

Symmetrinen IUGR

• Syy IUGR:n syntyyn raskauden alkuvaiheessa.
• Antenataalinen tähystys: pään ympärysmitta, vatsanympärysmitta, biparietaalinen läpimitta ja sikiön pituus ovat kaikki suhteessa pienentyneet.
• Postnataalinen paino-, pituus- ja päänympärysmitta ovat kaikki pienentyneet.
• Häiriöravitsemuksen piirteitä vähemmän, mutta ennuste suhteellisen huono.

Asymmetrinen IUGR

• Syy IUGR:n syntyyn raskauden myöhemmässä vaiheessa.
• Synnytyksen aikainen tähystys: vatsan ympärysmitta pienentynyt; biparietaalinen läpimitta, päänympärysmitta ja sääriluun pituus kaikki normaaleja.
• Postnataalinen: painon lasku; pituus ja pään ympärysmitta normaalit (aivoja säästävä kasvu).
• Maalin vajaaravitsemuksen piirteet korostuvat, mutta ennuste suhteellisen hyvä.

Mixed IUGR

• Tuloksena on, kun varhaiseen IUGR:iin on vaikuttanut lisää istukan syitä myöhäisraskaudessa.
• Haitallisilla vastasyntyneillä on syntyessään sekä symmetrisen että epäsymmetrisen IUGR:n kliinisiä piirteitä.

Gestationaaliseen ikään nähden pienen sikiön ja sikiön kasvunrajoituksen diagnosointi

• Sikiön vatsaympärysmittaa (AC) tai arvioitua sikiönpainoa (EFW, estimated fetal weight, EFW) Kymmenes senttiili
  • Voidaan käyttää SGA- eli raskausajan ylittävän (small for gestational age, SGA-) sikiön diagnosoimiseksi. Räätälöidyn sikiön painoviitteen käyttö voi parantaa SGA-alkuisen vastasyntyneen ennustetta ja perinataalista lopputulosta.
  • Käytettäessä kahta AC- tai EFW-mittausta kasvunopeuden arvioimiseksi niiden tulisi olla vähintään kolmen viikon välein, jotta voidaan minimoida väärien positiivisten tulosten määrä IUGR:n diagnosoinnissa.
  • Jos sikiön AC- tai EFW-arvo on <10. senttiili tai on viitteitä alentuneesta kasvunopeudesta, naisille olisi tarjottava sikiön koon sarja-arviointia ja napavaltimon Doppler-kuvausta.

  arviointi

  Riskipopulaatiossa napavaltimon Doppler-kuvauksen käytön on osoitettu vähentävän perinataalista sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Katso lisätietoja arvioinnista, tutkimuksista ja hoidosta erillisestä artikkelista Small for Gestational Age Babies.

  Spontaanissa synnytyksessä oleville naisille, joilla on SGA-sikiö, suositellaan varhaista synnytykseen ottamista jatkuvan sikiön sykkeen seurannan aloittamiseksi.

  Komplikaatiot

  Lyhytaikaiset

  IUGR-alkuiset vastasyntyneet ovat alttiita erilaisille komplikaatioille synnytyksen jälkeen – esim. perinataalinen asfyksia, mekoniumaspiraatio, persistoiva keuhkoverenpainetauti, hypotermia, hypoglykemia, hyperglykemia, hypokalsemia, polysytemia, keltaisuus, ruokintavaikeudet, ruokintaintoleranssi, nekrotisoiva enterokoliitti, myöhään alkanut sepsis, keuhkoverenvuoto.

  Pitkäkestoinen

  IUGR-vauvat ovat alttiita huonolle kasvulle ja neurologiselle kehitykselle, kun he saavuttavat kouluikää ja aikuisuutta. Neurokehitysongelmiin kuuluvat:

  • Heikommat tulokset kognitiivisissa testeissä.
  • Yleiset ja erityiset oppimisvaikeudet: vaikeudet koulunkäynnissä tai erityisopetusta vaativat vaikeudet; heikko sosiaalinen kompetenssi; heikko akateeminen suoriutuminen; heikompi älykkyysosamäärä.
  • Aivohalvaus, karkeamotoriset ja vähäiset neurologiset toimintahäiriöt.
  • Käyttäytymisongelmat: hyperaktiivinen käyttäytyminen, tarkkaavaisuushäiriö, hyperaktiivisuushäiriö.
  • Heikko havaintokyky, heikko visuomotorinen hahmotus.
  • He ovat myös alttiimpia sairastumaan imeväis- ja nuoruusiässä aikuisiän sairauksiin – esim. diabetekseen, verenpainetautiin, ylipainoon, liikalihavuuteen, metaboliseen oireyhtymään, sepelvaltimotautiin.

  Katso lisätietoja erillisestä artikkelista Pienten vauvojen ongelmat.

  Prognoosi

  IUGR-alkuiset vastasyntyneet ovat alttiita synnytyksen jälkeisille komplikaatioille, mukaan lukien perinataalinen asfyksia, mekoniumin aspiraatio, jatkuva keuhkoverenpainetauti, hypotermia, hypoglykemia, hyperglykemia, hypokalsemia, polysytemia, keltaisuus, ruokintavaikeudet, ruokintataipumus intoleranssimielessä, nekrotisoiva enterokoliitti, myöhään puhjennut verenmyrkytys (sepsis) ja keuhkoverenvuoto.

  On myös suurentunut neurologisten käyttäytymishäiriöiden, heikon kasvun ja lisääntyneen alttiuden riski sairastua aikuisiän sairauksiin imeväis- ja nuoruusiässä, mukaan lukien liikalihavuus, metabolinen oireyhtymä, tyypin 2 diabetes ja sydän- ja verisuonisairaudet.

  Katso lisätietoa erillisestä artikkelista Pienten vauvojen ongelmat.

  Gestaatioikään nähden pienten sikiöiden/neonaattien ehkäisy

  • Trombosyyttien estolääkkeet saattavat ehkäistä tehokkaasti SGA:ta naisilla, joilla on suuri pre-eklampsian riski, vaikkakin vaikutuksen koko on pieni.
  • Naisilla, joilla on suuri pre-eklampsian riski, verihiutaleiden estolääkitys olisi aloitettava 16 raskausviikolla tai sitä ennen.
  • Ei ole johdonmukaista näyttöä siitä, että ruokavalion muuttaminen, progesteroni tai kalsium ehkäisevät SGA:ta.
  • Tupakoinnin lopettamista edistävät toimenpiteet voivat ehkäistä SGA:ta, ja niitä olisi tarjottava kaikille tupakoiville raskaana oleville naisille.
  • Antitromboottinen hoito vaikuttaa lupaavalta hoidolta SGA:n ehkäisemiseksi korkean riskin naisilla. Erityisesti vakavien haittavaikutusten osalta ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä, jotta sen käyttöä voitaisiin suositella.