by Sezen Karakus, MD on February 28, 2021.

Määritelty suppeasti, interstitiaalinen keratiitti on mikä tahansa sarveiskalvon strooman ei-ulseroiva tulehdus, jossa ei ole mukana epiteeliä eikä endoteeliä. Käytännössä termi viittaa kuitenkin useiden sellaisten sairauksien yhteiseen päätepisteeseen, jotka ilmenevät ensisijaisesti sarveiskalvon strooman tulehduksena ja verisuonistumisena, jossa kudoksen menetys on vähäistä. Sairaudet, jotka koskevat toissijaisesti myös muita sarveiskalvon kerroksia, kuuluvat myös tähän käsitteeseen, kunhan strooma on pääasiallinen kerros, johon sairaus kohdistuu. Interstitiaalisen sarveiskalvotulehduksen taustalla olevat syyt voivat yleisesti ottaen olla joko infektio- tai immuunivälitteisiä. Strooma muodostaa sarveiskalvon kaikista kerroksista suurimman paksuuden, ja se koostuu erityisesti järjestäytyneistä kollageenifibrilleistä, jotka mahdollistavat valon kirkkaan läpäisyn. Interstitiaaliselle keratiitille ominainen tulehdus ja verisuonten tunkeutuminen voi johtaa tämän kerroksen arpeutumiseen, mikä heikentää näkökykyä.

Interstitiaalinen keratiitti (ICD-9 #370.50)

Tauti

Interstitiaalinen keratiitti on sarveiskalvon strooman ei-ulceroiva tulehdus.

Etiologia

Yhdysvalloissa interstitiaalisen keratiitin yleisimmät etiologiat ovat Herpes simplex -virus ja kuppa. Muita niihin liittyviä bakteeritauteja ovat borrelioosi, tuberkuloosi, lepra, bruselloosi ja leptospiroosi. Virusperäisiin etiologioihin kuuluvat muut herpesvirukset, kuten Herpes Zoster ja Epstein-Barr, sekä HLTV-1, sikotauti ja tuhkarokko. Onkoserkiaasi, trypanosomiaasi ja mikrosporidioosi ovat tärkeitä tekijöitä kehitysmaissa, kun taas akanthamoebaa voi esiintyä yleisemmin kehittyneissä maissa. Lopuksi erotusdiagnoosiin kuuluvat sairaudet, joiden ajatellaan olevan luonteeltaan immuunivälitteisiä, kuten Coganin oireyhtymä, sarkoidoosi, Mycosis Fungoides ja piilolinsseihin liittyvä keratiitti.

• Bakteeriperäinen etiologia:
• Virusperäiset etiologiat: Syfilis, borrelioosi, tuberkuloosi, lepra, bruselloosi, leptospiroosi
• Virusperäiset etiologiat: Herpesvirukset: Herpes simplex, Herpes Zoster, Epstein- Barr. HLTV-1, sikotauti, tuhkarokko, rokko, Variola
• Parasiittiset etiologiat:
• Immuuniperäiset etiologiat: Onkoserkiaasi, Acanthamoeba, Leishmaniaasi, Trypanosomiaasi, Mikrosporidioosi
• Immuuniperäiset etiologiat:

Interstitiaalisen keratiitin kokonaisesiintyvyys on harvinainen, sillä se aiheuttaa vain 3 % kaikista Yhdysvalloissa tehdyistä keratoplastioista. Yhdessä herpes- ja syfilisairaudet aiheuttavat yli 50 % interstitiaalisen keratiitin tapauksista Yhdysvalloissa.

Riskitekijät

Interstitiaalisen keratiitin riskitekijät vaihtelevat taustalla olevan etiologian mukaan.

Yleispatologia

Lymfosyyttien solunsisäinen infiltraatio, johon liittyy laaja neovaskularisaatio ilman peittävää haavaumaa. Varhaisvaiheessa endoteeli ei ole vaurioitunut, mutta myöhemmin voi esiintyä dekompensaatiota sekä samanaikaisia strooman ja epiteelin turvotusta. Muita myöhäislöydöksiä ovat haamusuonten muodostuminen ja sarveiskalvon arpeutuminen.

Patofysiologia

Interstitiaalisen keratiitin patofysiologiaa ei tunneta, mutta se vaihtelee merkittävästi etiologian mukaan. Suurin osa bakteeri- ja loisperäisistä interstitiaalisista keratiiteista on seurausta sarveiskalvon stroomaan kohdistuvasta suorasta invaasiosta ja isännän allergisesta/immuunireaktiosta vieraille antigeeneille. Reaktio on samanlainen virusperäisessä interstitiaalisessa keratiitissa, jossa sarveiskalvon stroomassa tunnistetaan virusantigeenejä, mutta se, onko kyseessä aktiivinen infektio, ei ole yhtä selvää.

Diagnostiikka

Interstitiaalista keratiittia sairastavan potilaan kokonaisvaltaisen arvioinnin tarkoituksena on arvioida sarveiskalvossa ja muualla silmässä olevan aktiivisen tulehduksen astetta ja sijaintia sekä määritellä taudin taustalla oleva etiologia. Kattavaan arviointiin (anamneesi ja lääkärinlausunto) kuuluvat ne silmien kattavan lääketieteellisen arvioinnin osatekijät, joilla on erityistä merkitystä interstitiaalisen keratiitin diagnoosin ja hoidon kannalta, kuten jäljempänä todetaan.

Historia

Kattava lääketieteellinen ja silmäanamneesi, mukaan lukien aiemmat herpesinfektiot, muut aiemmat infektiot, altistumishistoria hyönteisten puremille, eläimille, ympäristölle, matkustushistoria taudin endeemisille alueille, sukupuoliteitse tarttuvat taudit, traumat, piilolinssien käyttö, lääkkeiden käyttö ja konstitutionaaliset oireet, mukaan lukien kuume, kuulon heikkeneminen, hengenahdistus.

Kuntotutkimus

Potilaalle, jolla epäillään interstitiaalista keratiittia, on tehtävä perusteellinen ja täydellinen silmätutkimus. Silmän yleinen terveydentila on arvioitava, ja asianmukaiset lisäkokeet on tehtävä sarveiskalvon kaarevuuden, astigmatismin ja paksuuden arvioimiseksi.

• Näöntarkkuus nykykorjauksella ja ilman nykykorjausta kauas ja tarvittaessa lähelle
• Parhaan korjatun näöntarkkuuden mittaus
• Ultraäänipachymetria
• Ulkoinen tutkimus (silmäluomet, ripset, kyynelkalvo, orbit)
• Silmän linjauksen ja liikkuvuuden tutkiminen
• Pupillitoiminnan arviointi
• Silmänsisäisen paineen (IOP) mittaaminen
• Etusegmentin rakolamppubiomikroskooppi, jossa etsitään erityisesti merkkejä aiemmasta tulehduksesta, aktiivinen haavauma tai epiteelivika
• Silmän laajentava tutkimus linssin, lasiaisen, näköhermon ja makulan arvioimiseksi, ja perifeerisen verkkokalvon
• Potilaan psyykkisen ja fyysisen tilan asiaankuuluvien näkökohtien arviointi

Oireet

• Sidekalvon injektio
• Sarveiskalvon sameus:
• Valkosolujen infiltraatio ilman merkittävää nekroosia tai märkärakkulaa
• Stromaalinen neovaskularisaatio
• Haamuverisuonet, kun tauti on lepotilassa
• Lipidikeratopatia

Oireet

Näkökyvyn heikkeneminen hyvin riippuvainen osallisuuden laajuudesta ja sijainnista. Merkittävä valonarkuus ja kipu ovat hyvin tyypillisiä.

Kliininen diagnoosi

Interstitiaalinen keratiitti on kliininen diagnoosi, joka perustuu ei-ulseratiivisen, stroomaperäisen keratiitin toteamiseen.

Diagnostiset toimenpiteet

• Viiltolamppubiomikroskooppi stroomatulehduksen syvyyden ja kuvion sekä siihen liittyvien silmän ja sarveiskalvon poikkeavuuksien määrittämiseksi
• Sarveiskalvon pachymetria ja silmänsisäisen silmänpaineen mittaus
• Konfokaalimikroskooppi epäiltäessä epätyypillistä tulehduksellista keratiittia, ensisijaisesti sieni- ja acanthamoeba-peräiset

Laboratoriokokeet

Lisätutkimuksia on ohjattava anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella. Vaikka kuppa on tulossa harvinaisemmaksi tarttuvan keratiitin etiologiaksi, se edustaa edelleen merkittävää määrää tapauksia ja on helposti hoidettavissa, minkä vuoksi RPR/VDRL + FTA-ABS/ MHA-TP tai vastaavat testit on syytä sisällyttää tutkimukseen. Muut bakteeriperäiset etiologiat ovat harvinaisia interstitiaalisen keratiitin syitä, ja niiden testauksen olisi perustuttava joko anamneesissa tai fyysisessä tutkimuksessa tehtyihin erityisiin löydöksiin. Kontaktilinsseihin liittyvä keratiitti voi olla joko immuunivälitteinen tai tarttuva. Immuunivälitteinen piilolinssien aiheuttama interstitiaalinen keratiitti on yleensä itsestään paraneva. Jos se ei parane odotetusti, on harkittava konfokaalimikroskopiaa tai sarveiskalvon viljelyä/histologiaa. Muut loisinfektiot voidaan tunnistaa eristämällä tai tunnistamalla ne muista ruumiinnesteistä. Useimpien virusperäisten infektioiden serologisesta testauksesta ei useinkaan ole hyötyä, koska valtaosa väestöstä altistuu laajalti näille taudinaiheuttajille. Akuutti- ja toipilasdiagnoositittereillä ja muilla spesifisillä testeillä voi olla jonkin verran arvoa, jos diagnoosi on epävarma tai jos taudin paraneminen on viivästynyt.

Coganin oireyhtymä on erityinen indikaatio audiologisille testeille (50 %:lla esiintyy peruuttamatonta kuuroutta), ja seurantatutkimuksena tehdään sisäkorvan magneettikuvaus, jossa etsitään vestibulaarista tai sisäkorvan tulehdusta, jos se on aiheellista. Tämä sairaus on yleisin nuorilla aikuisilla, ja sitä tulisi epäillä, jos lievää perifeeristä interstitiaalista interstitiaalista keratiittia sairastavan potilaan anamneesissa havaitaan kuulon heikkenemistä. Silmäoireet alkavat yleensä sektoraalisella sidekalvon injektiolla, jota seuraa subepiteliaalinen, perifeerinen keratiitti. Myöhemmin kehittyvää interstitiaalista keratiittia kuvataan anterioriseksi stroomaaliseksi tai pinnalliseksi. Niissä voi esiintyä myös systeemisen tulehduksen oireita, kuten Takayasun arteriittiä, myalgiaa, polyartralgiaa, ja niitä voi esiintyä yhdessä muiden autoimmuunisairauksien kanssa. Sekä sisäkorvaa että sarveiskalvoa vastaan kiertäviä autovasta-aineita on tunnistettu, vaikka niiden korrelaatio taudin ja hoidon kanssa vaihtelee.

Differentiaalidiagnostiikka

• Entiteetit, jotka aiheuttavat sarveiskalvon strooman samentumista, jos lähde ei ole ensisijaisesti strooman tulehdus
• Akuutti haavainen keratiitti joko infektiivinen (bakteeri-, sieni-, lois-, virusperäinen) tai immunologinen
• Endoteelisairaus, joka johtaa sekundaariseen sarveiskalvon turvotukseen tai strooman sameuteen
• Traumaattinen sarveiskalvon arpeutuminen

Hoito

Interstitiaalisen sarveiskalvotulehduksen hoidon ensisijaisina tavoitteina ovat paikallisen tulehduksen hallitseminen kivun ja visuaalisesti merkittävän arpeutumisen estämiseksi sekä perimmäisen aiheuttajan tunnistaminen taudin systeemisten jälkioireiden vähentämiseksi.

Yleishoito

Monien yleisten interstitiaalisen keratiitin muotojen sarveiskalvotulehdus edustaa ensisijaisesti immuunivastetta eikä aktiivista infektiota. Siksi sarveiskalvon ilmenemismuotojen hoito voi usein tapahtua itsenäisesti tai samanaikaisesti sen taustalla olevan systeemisen syyn hoidon kanssa. Merkittäviä poikkeuksia ovat harvinaiset interstitiaalisen keratiitin muodot infektiosairauksissa, kuten Lymen borrelioosi, mykobakteeri-infektiot, tietyt bakteeripatogeenit sekä useimmat loistaudit, joissa perussairauden lopullinen hoito on olennainen osa sarveiskalvotulehduksen turvallista hoitoa.

Esimerkkinä voidaan mainita, että syfiliittinen interstitiaalinen sarveiskalvotulehdus on synnynnäisen syfiliksen seurausta 90 prosentissa tapauksista, ja se ilmaantuu tavallisesti ennen teini-ikää tai teini-ikävuoden alkupuolella ja ilmenee suurimmalla osalla potilaista molemminpuolisena, kivuliaana ja näköä rajoittavana sarveiskalvotulehduksena. Hoitamattomana valonarkuus on silmiinpistävin oire, joka usein rajoittaa potilaan pimeään ympäristöön, kunnes se häviää spontaanisti kuukausista vuosiin. Riippumatta siitä, onko syfilis synnynnäinen vai hankittu, systeemisen taudin hoidolla ei ole juurikaan vaikutusta sarveiskalvotulehdukseen, mutta sitä olisi jatkettava voimakkaasti systeemisten komplikaatioiden rajoittamiseksi.

Lääkehoito

Topikaaliset kortikosteroidit ovat interstitiaalisen keratiitin yleisimpien muotojen hoidon tukipilari, ja ne ovat tehokkaita sekä kivun, epämiellyttävän olon ja näön hämärtymisen kaltaisten akuuttien oireiden lievittämisessä että arpeutumisen ja neovaskularisaation vähentämisessä. Ne ovat ensisijainen hoitomuoto syfiliiniperäisessä interstitiaalisessa keratiitissa, useimmissa interstitiaalisen keratiitin immuunimuodoissa, ja niitä käytetään joko yhdessä viruslääkkeiden kanssa (Herpes simplex, Herpes zoster) tai yksinään virusvälitteisessä interstitiaalisessa keratiitissa. Sarkoidoosin systeemisten ilmenemismuotojen hoidossa tarvitaan usein systeemisiä kortikosteroideja, ja niiden nopea käyttö on ratkaisevan tärkeää pysyvän kuulon heikkenemisen välttämiseksi.

Kortikosteroideilla on merkitystä useimpien bakteerien välittämien interstitiaalisen keratiitin muotojen paikallisessa hoidossa, mutta kaikki vaativat erityisiä systeemisiä antibiootteja perussairauden parantamiseksi. Syfilistä lukuun ottamatta kaikki muut bakteerien välittämät interstitiaalisen keratiitin muodot hyötyvät taustalla olevan systeemisen infektion hoidosta.

Samoin useimmat virusvälitteiset interstitiaaliset keratiitit reagoivat reippaasti paikallisiin kortikosteroideihin, mutta ne voivat hyötyä paikallisesti tai systeemisesti käytettävistä viruslääkkeistä, erityisesti trifluridiinista, kun kyseessä on Herpes simplex -välitteinen interstitiaalinen keratiitti, tai asikloviirista/valasykloviirista, kun kyseessä on Herpes simplex ja Herpes zoster. HEDS-tutkimuksessa todettiin erityisesti, että Herpes simplex -viruksen aiheuttaman interstitiaalisen keratiitin hoidossa taudin pysyvyys/progressio oli vähäisempää ja toipuminen nopeampaa kuin lumelääkkeellä, mutta siinä ei todettu eroa näöntuloksessa tai taudin uusiutumisessa 6 kuukauden kuluttua. Suun kautta otettavan asikloviirin lisääminen lumelääkkeeseen verrattuna potilailla, jotka jo saivat paikallisia kortikosteroideja ja trifluridiinia, ei parantanut katkeamisaikaa tai lopullista visuaalista lopputulosta, mutta johti siihen, että useammilla potilailla näkö parani 6 kuukauden seurannassa. Herpes simplex -viruksen aiheuttaman stroomaalisen keratiitin potilaiden ennaltaehkäisevä hoito 400 mg asikloviiria kahdesti vuorokaudessa vähensi kuitenkin tilastollisesti merkitsevästi silmän (14 % hoidetuista vs. 28 % lumelääkkeellä hoidetuista) ja kasvojen ja kasvojen uusiutumista 12 kuukauden hoidon ja 6 kuukauden seurannan aikana

Interstitiaalisen keratiitin parasiittimuodot edellyttävät asianmukaista paikallishoitoa (Acanthamoeba) tai spesifistä systeemistä parasiittilääkitystä. Kortikosteroidien käyttö on kiistanalaista Acanthamoeba-keratiitissa (Dart), eikä se ole rutiininomaisesti aiheellista missään muussa loisvälitteisessä interstitiaalisessa keratiitissa.

Onchocerciasis ilmenee sentripetaalisena sklerosoivana keratiittina, joka johtuu filarioosin, Onchocerca volvulus -loisen, limbaalisesta migraatiosta. Vaikka kyseessä on loisen suora invaasio, sokeuttavan interstitiaalisen keratiitin, joka pahenee loisen tehokkaan hoidon ja kuoleman myötä, uskotaan johtuvan immuunireaktiosta sen endosymbiontin Wolbachia sp. vapautumiseen, mikä viittaa siihen, että spesifinen hoito tätä bakteeria vastaan saattaa vähentää sarveiskalvokomplikaatioita.

Lääketieteellinen seuranta

Potilaiden, joita hoidetaan interstitiaalisen keratiitin vuoksi, kortikosteroidien annostusta olisi vähennettävä pienimpään teholliseen annokseen, joka perustuu siihen, että kliinisessä tutkimuksessa ei esiinny aktiivista tulehdusta tai neovaskularisaatiota. Potilaita on myös seurattava kortikosteroidihoidon haittavaikutusten, kuten steroidien aiheuttaman silmänpaineen nousun ja kaihin muodostumisen varalta. Lukuun ottamatta syfiliiniperäistä interstitiaalista keratiittia, muita bakteeri-, lois- ja eräitä virusperäisiä interstitiaalisia keratiitteja on seurattava, jotta voidaan selvittää vaste systeemiselle antibioottihoidolle.

Kirurgia

Acanthamoebaa lukuun ottamatta interstitiaalisen keratiitin etiologia on joko systeeminen immuuniprosessi, systeeminen infektio tai joidenkin herpesvirusten tapauksessa alueellinen infektio, joka ei rajoitu sarveiskalvoon. Akuutin kirurgisen toimenpiteen terapeuttisen keratoplastian muodossa ei odoteta olevan parantava, ja koska interstitiaalinen keratiitti on määritelmällisesti suurelta osin ei-ulseratiivinen, ja kiireellisen tektonisen keratoplastian tarve sen hoidossa on vähäinen. Optisella keratoplastialla on merkitystä, kun perussairaus on saatu tehokkaasti hallintaan tai hoidettua. Näillä potilailla on kohonnut hylkimisriski, koska heillä on aiemmin ollut tulehdus sekä samanaikainen neovaskularisaatio, joka on ominaista useimmille interstitiaalisen keratiitin muodoille.

Kirurginen seuranta

Rutiiniseuranta on olennaista potilailla, joille on tehty keratoplastia, jotta voidaan varmistaa haavan asianmukainen paraneminen, ompeleiden oikea-aikainen ja tarkoituksenmukainen poisto sekä seurata kirurgisen toimenpiteen tai leikkauksenjälkeisten lääkkeiden seurannaisseuraamuksia, mukaan luettuina glaukooma, kaihinmuodostus ja sekundaariset infektiot. Erityistä huomiota on kiinnitettävä näihin riskipotilaisiin, jotta voidaan seurata hyljintää ja aikaisemman tulehduksen uusiutumista, varsinkin jos interstitiaalisen keratiitin alkuperäinen syy on edelleen epävarma. Näön kuntoutus silmälasien, piilolinssien sovittamisen tai taittovirhekirurgian muodossa on todennäköistä useimmilla keratoplastian jälkeisillä potilailla.

Komplikaatiot

Vrt. kirurginen seuranta.

Ennuste

Interstitiaalisen keratiitin ennuste on hyvä, jos se tunnistetaan ja hoidetaan varhain ennen kuin sarveiskalvon merkittävää arpeutumista on tapahtunut. Koska haavaumia ei esiinny, potilaat näkevät usein kohtuullisen hyvin keratiitin häviämisen jälkeen jopa lievän kudosvaurion yhteydessä. Keratoplastiikkaa tarvitsevien potilaiden ennuste on varovaisempi.

1. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic eye disease study. Paikallisten kortikosteroidien kontrolloitu kokeilu herpes simplex -stroomaalisen keratiitin hoidossa. Ophthalmology 1994; 101:1883-1895; keskustelu 95-96.
2. Barron BA, Gee L, Hauck WW, et al: Herpetic eye disease study. Suun kautta otettavan asikloviirin kontrolloitu kokeilu herpes simplex -stroomaalisen keratiitin hoidossa. Ophthalmology 1994; 101:1871-1882.
3. Herpetic Eye Disease Study Group. Asikloviiri uusiutuvan herpes simplex -viruksen aiheuttaman silmäsairauden ehkäisyyn. N Engl J Med. 1998 Jul 30;339(5):300-6.

1. Pepose JS, Margolis TP, LaRussa P, Pavan-Langston D.Ocular complications of smallpox vaccination. Am J Ophthalmol. 2003 Aug;136(2):343-52.
2. Apple DJ ja Rabb MF. Ocular Pathology. Kliiniset sovellukset ja itsearviointi. 4th ed. 1991.
3. Tu EY. Interstitial Keratitis in Principles and Practice of Ophthalmology 3e, Jakobiec ed 2007.
4. Tu EY, Joslin CE, Sugar J, Booton GC, Shoff ME, Fuerst PA. Konfokaalimikroskopian ja pinnallisen sarveiskalvon kaavinnan suhteellinen arvo Acanthamoeba-keratiitin diagnostiikassa. Cornea 2008;27(7):764-772.
5. Schwartz, G. S., A. R. Harrison, et al. (1998). ”Immuunistromaalisen (interstitiaalisen) keratiitin etiologia”. Cornea 17(3): 278-81.
6. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnosis and treatment update 2009 Am J Ophthalmol. 2009, Oct;148(4):487-499
7. Kiss S, Damico FM, Young LH: Ocular manifestations and treatment of syphilis. Semin Ophthalmol 2005; 20:161-167.
8. Knox CM, Holsclaw DS: Interstitial keratitis.Int Ophthalmol Clin 1998; 38:183-195.
9. Orsoni JG, Zavota L, Vincenti V, et al: Coganin oireyhtymä lapsilla: varhainen diagnosointi ja hoito kriittinen ennusteen kannalta. Am JOphthalmol 2004; 137:757-758.
10. Lennarson P, Barney NP. Interstitiaalinen keratiitti lapsen sarkoidoosin silmäoireena. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1995; 32:194-196.
11. Pearlman EaL, JH. Onkosersiaasin aiheuttama keratiitti. Ophthalmol Clin 1994;7:641-648.
12. Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicuksen aiheuttamat sarveiskalvokomplikaatiot. Ophthalmology 1985; 92:316-324.
13. Matoba AY, Wilhelmus KR, Jones DB. Epstein-Barr-viruksen aiheuttama stroomakeratiitti.Ophthalmology 1986; 93:746-751.
14. Herpetic Eye Disease Study Group. Oraalinen asikloviiri herpes simplex -viruksen aiheuttaman silmäsairauden hoidossa: vaikutus epiteelikeratiitin ja stroomakeratiitin ehkäisyyn. Arch Ophthalmol 2000; 118:1030-1036.