Uudemman kirjallisuuden haku MEDLINE:n (PubMed), Embase:n, Cochrane Library:n ja muiden online-työkalujen avulla tehtiin seuraavilla hakusanayhdistelmillä: infratemporal fossa, subtemporal fossa, transzygomaattinen lähestymistapa (TZA), orbitozygomaattinen lähestymistapa (OZA), transmaxillaarinen lähestymistapa (TMA), kasvojen translokaatio-lähestymistapa (FTA), midface degloving approach (MDA), zygomatico-transmandibulaarinen lähestymistapa (ZTMA) ja lateraalinen kallonpohja. Hakutiedot tiivistettiin kirjoittajien erilaisten kliinisten kokemusten perusteella. Eettistä hyväksyntää koskevan lausunnon antoi Seoulin kansallisen yliopiston hammashoitolan suu- ja leukakirurgian osasto Seoulin kansallisen yliopiston institutionaalisen arviointilautakunnan hyväksynnällä (S-D20170024).

Lähestyimme yhteenvetona infratemporaalisen kallonpohjan lähestymistapojen variaatioita ja ITF:n kliinistä anatomiaa.

Edustavat kallonpohjan lähestymistavat

Infratemporaalisen fossan lähestymistapa (ITFA) on yksi useista kallonpohjan lähestymistavoista, mukaan lukien maxillary swing, midfaciaalinen degloving, kasvojen translokaatio, endonasaalinen transsphenoidal, subfrontaalinen interhemisfäärinen, orbitozygomaattinen, pterionaalinen, subtemporaalinen, keskimmäinen kallonpohjukka, translabyrinttinen, transkochleaarinen, retrolabyrinttinen presigmoidinen, retrosigmoidinen suboccipitaalinen, pitkälle lateraalinen transkondylaarinen, transcervikaalinen ja transpalataalinen .

Endoskooppinen endonasaalinen lähestymistapa

Vertailtuna laajoihin transkraniaalisiin lähestymistapoihin sinonasaalisiin tai nenänielun pahanlaatuisiin kasvaimiin, endoskooppinen endonasaalinen lähestymistapa (endoscopic endonasal approach, EEA) kehitettiin vaihtoehdoksi keskimmäiseen ja takimmaiseen aivohautaan . EEA voisi tarjota vähemmän invasiivisen lähestymistavan vaikeasti saavutettaviin vaurioihin, erityisesti pterygopalatine fossa (PPF) mukaan lukien, ja vähentää transkraniaalisten kirurgisten lähestymistapojen sairastuvuusastetta . ETA:ta suositellaan minimaalisesti invasiiviseksi lähestymistavaksi PPF:ään, jossa on runsaasti verisuonten ja hermojen välistä sisältöä kallonsisäisten ja kallonsisäisten osastojen välillä. Nollasta seitsemänkymmeneenviiteen asteen linssiendoskooppeja suositellaan optimaalista visualisointia varten eri kulmissa (kuva 1a), ja keskimmäinen meataalinen ETA voitaisiin edelleen jakaa transpalatiiniseen lähestymistapaan, transantraaliseen lähestymistapaan ja endonasaaliseen inferioriseen turbinektomiaan .

Transsygomaattinen lähestymistapa

Kaulan etuosan temporaaliduraaliin ja keskimmäisen fossan lähestymiseksi TZA:ta voitaisiin harkita jakouurteen pystysuuntaisella poikkileikkauksella ja fronto-temporo-sfenoidaalisen kraniotomian avulla (kuvio. 1b). TZA soveltuu interpeduncular cisternan alueen lähestymistavaksi yhdistämällä se pre- ja transtemporaaliseen pääsyyn ja myös ITF:n ylempään osaan, PPF:ään ja silmäkuoppaan .

Orbitozygomaattinen lähestymistapa

OZA voitaisiin valita lateraalisen kallonpohjan, keskimmäisen kallonpohjan, basilaarisen apexin ja ITF:n laajaan paljastamiseen . Pterion-lähestymistapa yhdistettynä supraorbitaaliseen kraniotomiaan on ollut rutiininomainen neurokirurginen käytäntö osteotomialla silmäkuopan seinämistä (kuva 1c). Orbitaalipalkki voitiin säilyttää alkuperäisen asentonsa säilyttämiseksi sen jälkeen, kun ylempi orbitaalihalkeama (SOF) ja neurovaskulaariset rakenteet oli täysin paljastettu.

Zygomatico-transmandibulaarinen lähestymistapa

ZTMA on modifioitu lähestymistapa lateraaliseen kallonpohjakirurgiaan. Siinä yhdistetään TZA ja OZA ja lisätään mandibulotomiatoimenpide (kuva 1d). Useimpiin ITF-kasvaimiin olisi sisällytettävä koronoideektomia, jotta purentalihakset, niihin liittyvät verisuonet ja kallohermot tulevat täysin esiin. Transmandibulaarinen lähestymistapa (transmandibular approach, TMA) on suosittu tapa poistaa leukanivelen kasvaimia, erityisesti niitä, jotka ulottuvat PPG:hen ja ITF:ään. Mandibulaarikielekettä voidaan siirtää titaanisten minilevyjen avulla ennen mandibulotomiatoimenpidettä. Mandibulotomiatoimenpide voidaan suorittaa ennen zygoma- tai orbitaaliosteotomiaa mukavuuden vuoksi .

Transmaxillaarinen lähestymistapa

TMA paljastaa suoraan anteriorisen ja lateraalisen kallonpohjan mukaan lukien ITF. Useat tärkeät anatomiat, mukaan lukien mandibulaarinen haara (V3), PPF, leukavaltimo (MA), lateraalinen pterygoideuslihas (LPM), foramen rotundum ja foramen ovale, paljastetaan peräkkäin tässä TMA:ssa. Vaikka paralateronasaalinen viilto tehdään väistämättä (kuva 1e), TMA on välttämätön tapa retroantraalisen, pterygomaxillary fissuren (PMF) ja PPF:n laajaan patologiaan .

Facial translocation approach

FTA on jokseenkin harvinainen lähestymistapa, mutta se valitaan usein, kun kyseessä ovat laajat kasvaimet, jotka koskevat nenänielua, nenäonteloa, takimmaista yläleukojen sivuonteloa (posterior maxillary sinus) ja ITF. Tämä epäesteettinen lähestymistapa voitaisiin valita tässä järjestyksessä, kuten subtemporaalinen, preaurikulaarinen, infratemporaalinen, leukakieleke, TMA ja lopuksi FTA . Lukuun ottamatta tavanomaista kasvojen siirtoa, rajoitetummat osteotomiat, mukaan lukien yksi- tai molemminpuolinen mediaalinen siirto, on tarkoitettu pienempiin kasvaimiin . Laajennettu mediaalinen kasvotranslokaatio yhdistettynä midfacial deglovingiin voi minimoida FTA:n seuraukset (kuva 1e).

Midfacial degloving approach

Vuodesta 1992 lähtien MDA on kasvattanut suosiotaan, ja se voi olla tehokas kasvaimen poistossa ilman myöhäiskomplikaatioita. Suljetut nenäleikkausviillot, joilla avataan suoraan nenäontelo, nenän sivuontelot ja kallonpohjan eturakenteet, ovat välttämättömiä MDA:n kannalta (kuva 1f). Kallonpohjan angiofibrooman täydelliseen resektioon yhdistetty transnasaalinen-transpalataalinen lähestymistapa on tehokas. Tämä pätee erityisesti sellaisten kasvainten täydelliseen poistoon, joilla on erittäin aggressiivinen verenvuototaipumus. Tällaiset kasvaimet rajoittuvat usein nenäonteloon ja nenänieluun, ja niillä on ITF-laajentumia.

Infratemporal fossan anatomia

Hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet vaikuttavat monin tavoin monimutkaiseen lateraaliseen kallonpohjaan ja sen anatomisiin rakenteisiin. Vaikka jokaisella kliinikolla on mieluisia lähestymistapoja, erilaisia lähestymistapoja olisi harkittava. ITF:n anatomiset perustiedot ovat välttämättömiä, jotta voidaan valita kullekin patologiselle entiteetille sopiva lähestymistapa .

Korvasolisäkkeen rajat ja sisäiset rakenteet

ITF:n perustila on zygomasta alempana, mandibulaarisen ramusin lateraalipuolella, lateraalisen pterygoideuslaatan mediaalisuunnassa, takapuolella tympanuslaatan posteriorisuunnassa, jossa on mastoideus ja styloidiproteesit, ja etupuolella posteriorisen yläleukaseinämän etupuolella (kuva 2). Anteriorisesti ITF yhdistyy maxillary tuberosityyn ja PMF:ään, ja inferiorinen orbitaalihalkeama (IOF) on nähtävissä hamuluksen kanssa inferiorisesti. Posteriorisesti sfenoidaalisen suuremman siiven infratemporaalinen pinta on yhteydessä ohimolohkon levyiseen osaan, ja ITF:n inferiorinen raja on olemassa siinä kohdassa, jossa mediaalinen pterygoideuslihas (MPM) kiinnittyy mandibulaarikulmaan (kuva 2) (kuva 2).

ItF:n sisältö koostuu pääasiassa purentalihaksista (mukaan lukien temporalis, masseter, lateraaliset ja mediaaliset pterygoideuslihakset), verisuonet (mukaan lukien MA suonineen ja pterygoideus plexus suonineen), hermot (mukaan lukien mandibulaariset, lingualiset ja otic gangliot) ja temporomandibulaarinen nivel (TMJ).

LPM:llä on ylempi pää, jossa on infratemporaalinen harjanteen ja pinnan aloitus, TMJ:n insertiokapselin etukapseli, alempi pää, jossa on lateraalinen pinta pterygoideuslevyn aloitus, sekä mandibulaarisen pään ja levyn alapuolella oleva pterygoideus fovea. LPM:n pääasiallinen toiminta on leuan ulkoneminen ja suun avaaminen. MPM:llä on syvä pää lateraalisella pterygoideuslevyllä ja pienempi pinnallinen pää. MPM:n pääasiallinen toiminta on alaleuan vetäminen ylöspäin, eteenpäin ja mediaalisesti sekä suun sulkeminen pureskelun aikana. LPM:ssä ja MPM:ssä on laskimopleksuksia, jotka yhdistyvät kasvojen laskimoihin.

MA eli sisäinen leukavaltimo (IMA) muodostuu kulkunsa mukaan kolmesta osasta.

MA:n ensimmäisen mandibulaarisen osan haarat istuvat mandibulaarisen alkuosan ja LPM:n posteriorisen osan välissä. Niihin kuuluvat korvalaskimo syvällä ulkoiseen kuulokäytävään, korvalaskimo etupuolella tärykalvoon, keskimmäinen aivokalvovaltimo (MMA) kovakalvoon (calvarian kanssa), ylimääräinen aivokalvovaltimo kallo-onteloon ja alveolaarinen valtimo mandibulaarisen ientaskun ja hampaiden alapuolella. MA:n toinen osa on LPM:n ja PPF:n välissä oleva pterygoidinen osa. Se palvelee pääasiassa purentalihaksia, ja siihen kuuluvat masseteric-valtimo, syvä ohimovaltimo, pterygoideushaara ja poskiontelovaltimo. Kolmas pterygopalatiininen osa käsittää lyhyen reitin PPF:ssä sphenopalatiinisesta valtimosta sphenopalatiiniseen forameniin. Siihen kuuluvat posterior superior alveolaarinen, infraorbitaalinen, laskeva suulakihaaravaltimo, arteria sphenopalatine ja arteria pterygoidaalinen.

Kasvojen syvät suonet voidaan jakaa leukalaskimoon ja pterygoidaaliseen plexukseen. Nämä ovat vastakohtana kasvojen pinnallisille suonille (eli kasvosuonille, pinnallisille ohimosuonille, taka-aurikulaarisuonille, takaraivosuonille ja retromandibulaarisuonille). Leukalaskimo kulkee MA:n ensimmäisen jaon mukana, lähtee pterygoideus pleksuksen takaosasta ja jatkuu pinnallisen ohimolaskimon ja retromandibulaarisen laskimon kanssa. Plexus pterygoideus muodostaa tärkeimmät laskimokimput ITF:ssä. Se sijaitsee LPM:n ja MPM:n sekä ohimolihaksen ja LPM:n välissä. Plexus pterygoideus on yhteydessä kasvojen etulaskimoon ja sinus cavernosukseen Foramen Vesaliuksen, Foramen lacerumin ja Foramen ovalen kautta.

ITF:n sisällä olevat hermot jaetaan kolmeen ryhmään: runkohaarat (mukaan lukien selkähermo ja mediaalinen pterygoideushermo), etuhaarat (mukaan lukien poskihermo, masseterushermo, syvä ohimohermo ja lateraalinen pterygoideushermo) ja takahaarat (mukaan lukien auriculotemporaalihermo, lingualihermo ja inferiorinen alveolishermo). V3 laskeutuu foramen ovalen kautta ITF:ään ja jakautuu sensorisiin ja motorisiin haaroihin. Näihin kuuluvat auriculotemporaalihermo, inferior alveolaarihermo, kielihermo ja poskihermo. Haarat syöttävät myös neljää purentaelimistön lihasta, mutta eivät poskihermoa (jota syöttää kasvohermo). Hermo chorda tympani (CTN) kuljettaa makusäikeitä kielen kahdesta etukolmanneksesta ja parasympaattista hermotusta submandibulaarisiin ja sublingualisiin rauhasiin. Se saa alkunsa kasvohermosta ohimolohkon alueella ja kulkee etupuolelta keskikorvaan, jossa se on erotettu tärykalvosta malleuksen kahvalla. Se tulee ITF:ään ja laskeutuu mediaalisesti sarvenniskan selkärankaan ja sitten LPM:ään.

Lateraalinen kallonpohjan dissektio

Perusteellinen lateraalinen kallonpohjan dissektio voidaan suorittaa seuraavasti: (1) tarkista ja vahvista masseter-lihaksen alkuperä ja insertio; (2) vedä leikattu poskihammaskaari ja insertioitu masseter-lihas alaspäin: (3) tarkistetaan ja vahvistetaan ohimolihaksen kiinnittyminen koronoideaaliseen ulokkeeseen; (4) varmistetaan masseterushermo ja -verisuonet mandibulaarisessa lovessa; (5) leikataan varovasti koronoideaalinen uloke aiheuttamatta pehmytkudosvammoja lähestymällä antero-inferiorisesti mandibulaarisesta lovesta. Tarkastetaan koronoideaaliprosessi ja siihen kiinnittynyt temporalis ja poistetaan temporaalilihas sen jälkeen, kun on paikannettu anteriorinen ja posteriorinen syvä temporaalihermo ja -verisuonet; (6) leikataan merkitsemällä vaakasuora viiva kielihermon ulkopinnalle vahingoittamatta mandibulaarihermoa tai inferior alveolaarihermoa ja -verisuonia; (7) erotetaan ramus periosteaalisen elevaattorin insertiosta mandibulaarikaulan sisäpuolelle; ja (8) kun tämä osa ramuksesta on poistettu, ITF:n sisältö paljastuu. Kaksi merkittävää eroa, kuten mandibulan ja ITF:n välinen lyhyt etäisyys ja kasvohermon etäisempi sijainti mandibulasta, voitaisiin ottaa huomioon pediatriassa.

Zygomatico-transmandibulaarisen lähestymistavan yksityiskohtaiset menetelmät

Huolimatta joidenkin kliinikoiden erimielisyydestä ITF:n tarkoista rajoista ja/tai suositelluista kirurgisista lähestymistavoista olemme kuvanneet modifioidun ZTMA:n tässä sen monipuolisuuden vuoksi. Se soveltuu ITF:stä peräisin oleviin kasvaimiin, etummaisen ohimoluun tyviluun tai sarviväliluun suuremmasta siivestä peräisin oleviin kasvaimiin ja ITF:ään levinneisiin kasvaimiin. Vaikka tärykalvon luun turvallinen resektio tai infratemporaalisen kasvohermon (tai kaulalihaksen) turvallinen hallinta ei ole mahdollista, suurin osa suun ja leukojen alueen ITF-kasvaimista voidaan poistaa tällä perinteisellä lähestymistavalla.

Poikkileikkaus, johon liittyy kasvoläpän kohotus

Alkuperäistä viiltoa voitaisiin mukauttaa yhdistämällä hemikoronaalinen tai submentaalis-submandibulaarinen viilto tavanomaiseen parotidektomia-viiltoon lateraalista läpivalaisua varten. Etummaisen kasvoläpän kohotustaso on samanlainen kuin normaali kasvojen kohotus, joka tapahtuu, kun kasvohermorunkoa ei leikata ja parietomassetrinen faskia leikataan ulospäin (Kuva 3a ja Kuva 4a). Zygoman yläosassa kasvohermon frontaalinen ja zygomaalinen haara olivat nähtävissä, kun areolaarinen kudoskerros delaminoitui temporaalisen faskian ulkopuolelle. Jos korvasylkirauhanen olisi poistettava, voitaisiin harkita ylimääräistä perifeerisen hermon siirtoa (kuva 5b).

Transfakiaalisen dissektiolähestymistavan aikana dissektio etenee transfakiaalisen kerroksen syvää osaa pitkin, jotta otsahaaraa ei vahingoiteta. Preaurikulaarisen alueen alaosassa dissektio suoritetaan kasvojen kohotuksen tapaan parotidial-masseteric-faskiaa pitkin. Viilto on yleensä samanlainen kuin radikaalin kaulan poistoleikkauksen viilto, joka yhdistää suoliluun ja kieliluun. Päänahan läpän leikkaus ulottuu ylempään silmäkuopan reunaan subperikraniaalista tasoa pitkin. Poskialueen leikkaus ulottuu korvasylkirauhaseen, ja subclavia-viilto riittää yleensä mental foramenin kohdalle.

Korvasylkirauhasen mobilisointi

Koko korvasylkirauhasen täysi mobilisointi on tarpeen kasvohermon päärungon lokalisoimiseksi. Aluksi zygoman lähellä oleva parotidituppi poistetaan ulkoisesta kuulokäytävästä. Parotisrauhanen irrotetaan tragorustosta ja luisesta korvakäytävästä. Mastoidin johtava reuna ja korvalehti erotetaan. Sen jälkeen voidaan tehdä terävä dissektio sternocleidomastoideus-lihaksesta (SCM), kiinnittyneestä faskiasta (joka on kiinnittynyt parotidin häntään) ja sternomandibulaarisista ligamenteista (jotka ovat yhteydessä mandibulaarikulmaan). Tässä vaiheessa on leikattava ulkoisen kaulalaskimon etummainen haara ja suurempi korvatuntohermo. Jos mahdollista, takimmainen haara on säilytettävä korvalehden tuntoa varten. Jos ulomman korvakäytävän rusto leikataan edelleen irti korvasylkirauhasen kapselista, styloidipolven luinen vastus voidaan tuntea. Kun korvasylkirauhasen häntää vedetään kokonaan ulospäin, retromandibulaarinen laskimo näkyy korvasylkirauhasesta. Tässä vaiheessa tukoksesta johtuvaa verenvuotoa on vältettävä. Koko halkio on säilytettävä, koska se voi auttaa pääsyä kasvohermoon (kuva 3a ja kuva 4b).

Kasvohermon paljastaminen ja päärungon läpileikkaus

Kasvohermon päärungon tunnistamista ja paljastamista varten voidaan nähdä takimmainen digastricus-lihas, stylohyoideus-lihas ja stylopharyngeus-lihas mobilisoidun korvasylkirauhasen etupuolelta kevyesti vetämällä. Osoitinruston kärki ja styloidiproteesin emättimen uloke tulevat näkyviin jatkoleikkauksen aikana (kuva 3b). Useimmissa tapauksissa hermorunko paljastuu traagisen rustokärjen osoitinmenetelmällä. Tunneli tehdään 5-10 mm:n päähän korvasylkirauhaseen asettamalla keskikokoinen Kelly- tai sekoituspuristin hermon lateraalista reunaa pitkin. Parotidirauhanen viilletään jokaisen haaran eristämiseksi.

Orbitozygomaattinen osteotomia

Jalkakalvovartalon paljastamisen jälkeen luukalvo kuoritaan ja jygomaattinen kuori poistetaan osteotomialla jygomaattisen juuren kohdalta posteriorisen osan osalta, jygomaattis-frontaalisen ompeleen kohdalta ylemmän osan osalta ja jygomaattis-maksillaarisen pilarin kohdalta. Tämä tapahtuu zygomaticofacial-hermon tasolla sisäpuolelta. Jalkaterän kaari voidaan erottaa masseter-lihaksesta katkaisemalla se sähkökauterilla tai se voidaan siirtää alaspäin masseter-lihaksen ollessa kiinnittyneenä ITF:n paljastamiseksi (kuva 3c, kuva 4c, kuva 5a).

IOF:n vahvistamiseksi orbitozygomaattinen osteotomia on välttämätön. Kun periorbit on nostettu silmäkuopan ulko- tai alaseinämästä, edestakaisen sahan kärki asetetaan IOF:n uloimpaan osaan silmäkuopan alaosasta. Osteotomia on tehtävä malar eminencea pitkin. Luun viistetty tai V-muotoinen leikkaus tehdään edestakaisella sahalla altistumisen lisäämiseksi ja luun palauttamiseksi alkuperäiseen asentoonsa leikkauksen jälkeen. Jos kasvainmassa ei koske ohimoluuta tai sisäisen kaulavaltimon (ICA) petroosista osaa, tämä osteotomian taso riittää infratemporaalisen kallonpohjan paljastamiseen. Jos ICA:n kivisen osan poistaminen on kuitenkin tarpeen, glenoid fossa on poistettava yhdessä osteotomoitujen luisten segmenttien kanssa, ja temporaalinen kraniotomia voidaan tehdä glenoid fossan paljastamiseksi. TMJ-kapseli voidaan vapauttaa fossasta ja laskea alas, jotta se voidaan täysin paljastaa, mutta kapseli ja meniski olisi säilytettävä, jos mahdollista. Jos lisäpaljastusta tarvitaan, kondyyli voidaan poistaa sigmoidisesta lovesta. V-muotoinen luuleikkaus voidaan tehdä edestakaisella sahalla, jolla poistetaan kaksi ulompaa kolmasosaa glenoidiholvista. Poistamalla näin glenoidifossan voidaan suojata glenoidifossan sisällä oleva ICA.

Temporaalilihaksen dissektio ja koronoideektomia

Perikraniumiin kiinnittynyt temporaalilihas nostetaan temporaalifossasta jäljellä olevalla 2-3 mm:n pituisella lihasreunan faskiakalvolla, jotta se voidaan siirtää sulkeutuvan rekonstruktion aikana. Temporaalilihaksen inferiorista tarkkailua suositellaan, kunnes infratemporaaliharjun täysi paljastuminen on saavutettu. Sigmoidisen loven pehmytkudokset on suojattava, jotta estetään IMA:n loukkaantuminen alaleuan ramusin sisäpuolella, ja koronoideaalinen uloke on poistettava tai murtettava ohimolihaksen inferiorisen rotaatiokaaren lisäämiseksi. Kallonpohjan pehmytkudosten laajaa leikkelyä ei suositella, koska pterygoideus plexus pterygoideuksessa on jatkuvaa laskimoverenvuotoa. Subtemporaalista kraniotomiaa voidaan käyttää hermo- ja verisuonihaarakkeiden varmistamiseen (kuva 3c ja kuva 4d).

Mandibulotomia ja/tai osittainen mandibulektomia

Vaikka mandibulotomia voi antaa laajan lisäpaljastuman, osittainen mandibulektomia olisi suoritettava (negatiivisen kasvainmarginaalin saamiseksi) invasiivisen mandibulaarisen pahanlaatuisen kasvaimen ollessa kyseessä. Jotta mandibulaarinen kondyyli säilyisi, mandibulaarinen leikkaus lähellä kolmatta molaaria olisi tehtävä kondylaarisen pään paljastamisen jälkeen. Nivelkapseli ja sisäkudos voidaan suojata kaarevalla periosteaalisella elevaattorilla. Masseter- ja mediaalisen pterygoideus-lihaksen täydellistä irrottamista ramuksesta on seurattava. Resekoitua alaleukaa voidaan vetää taaksepäin anteriorisesti, ja alveolaarihermojen ja -verisuonten ligatoinnit voidaan tehdä linguaalisesti, jotta ITF:n anatominen sisältö tulee täysin näkyviin (kuva 3d, kuva 4e ja kuva 5a).

ICA:n, IJV:n ja IMA:n sijainnin tunnistaminen

SCM-lihaksen myöhempi lateraalinen dissektio alkuperäisen viiltolinjan kaudaalisen raajan kautta voi paljastaa kaulavaltimotupen, jossa on sisäinen, yhteinen ja ulkoinen kaulavaltimo sekä sisäinen kaulalaskimo (IJV). Kallohermot, mukaan lukien vagus, spinaalinen lisähermo ja hypoglossaalihermo, olisi vahvistettava ja säilytettävä. IMA ITF:ssä ja siihen liittyvät haarat voitaisiin myös tunnistaa (kuva 3e).

Massaresektio ohimo- tai kallonpohjan kraniotomian yhteydessä

Lisäluun poisto voi tapahtua luunpoistajalla ohimokraniotomian jälkeen. Lateraalisen pterygoideaalilevyn kaarevaa linjaa käyttäen löydetään foramen ovale, foramen spinosum ja sarvenniskan selkäranka posteriorisesti. Tarvittaessa MMA:n polttaminen bipolaarisella sähkökauterilla ja kirurginen pakkaaminen verenvuodon hallitsemiseksi foramen ovalen laskimoyhteyden kohdalla olisi tehtävä. Jos ICA:n petroosisen osan täydellinen irrotus on tarpeen, V3 voidaan leikata foramen ovalen kohdalta. Koko luu ja pehmeä kasvainmassa voidaan poistaa skenoidisen sivuontelon asianmukaisella arvioinnilla sen jälkeen, kun leukahaarakkeen (V2) ja V3:n välisen luun resektio on tehty (kuva 3f ja kuva 4f).

Dura materin korjaus sulkevalla rekonstruktiolla

Paljastunut dura mater on suljettava vedenpitävällä ompeleella yhdistettynä lyofilisoituneeseen kovakalvotulehdukseen (dura dura durae) tai SCM:n lihastransplantiin. Kaikki kasvaimen resektioon liittyvät ylemmän aerodigestiivisen kanavan defektit on myös suljettava. Jos temporalis-lihas ja sen verisuonitus ovat ehjät, kolmoishermon siirto on hyödyllistä ICA:n peittämiseksi ja kuolleen tilan sulkemiseksi. Resektoidun orbitozygomaattisen luun uudelleensijoittamista titaanimikrolevyillä tai 2-0 punotuilla nailonompeleilla olisi harkittava ensimmäisenä, mutta tarkoituksellinen zygoman poisto olisi jätettävä pois, jotta vältetään kompressio läpän sulkemisen yhteydessä. TMJ:n rekonstruktiota ja resektoidun alaleuan kondyylin uudelleensijoittamista olisi harkittava myös silloin, kun kyseessä on paljastunut petroosinen ICA (kuva 4g ja i).

Pleikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ehkäisy ja hoito

ITF olisi valittava iän, sukupuolen, kasvojen kasvun tai muodon, patologian biologisten ominaisuuksien ja kirurgin kokemuksen mukaan. Kaikissa lähestymistavoissa olisi pyrittävä patologian täydelliseen resektioon ja harkittava huolellisesti leikkauksen jälkeisiä seurauksia (sekä esteettisiä että toiminnallisia). Minimaalinen mutta riittävä altistus patologian täydellistä resektiota varten on ensisijaisen tärkeää, samoin kuin kallohermoihin (kuten kolmoishermoon, kasvohermoon, hypoglossaalihermoon, vagushermoon ja selkäydinhermon apuhermoihin) kohdistuvan riskin minimoiminen.

Painopiste leikkauksenjälkeisten komplikaatioiden ennaltaehkäisyyn ja hallintaan on tärkeää, ja olemme koonneet yhteen seuraavat suositukset: (1) huolellinen luinen leikkaus on tarpeen sisäkorvavamman aiheuttaman kuulonmenetyksen välttämiseksi. Sisäkorvan ja labyrintin lähellä olevan vahvan luuydinluun vertaaminen toiseen luuydinluuhun on hyödyllinen tekniikka. (2) Kallioluun leikkauksen aikana läheinen lähestymistapa lähellä rustoista korvakäytävää voi estää kasvohermon loukkaantumisen, eikä suuremman pinnallisen petrosalihermon ylivetoa pitäisi säilyttää. (3) Vaurioitunut ICA olisi palautettava suoraan väliaikaisen leikkauksen jälkeen. ICA:n vamman välttämiseksi suositellaan vain timanttiporaa, kun poistetaan luuta ICA:n läheltä. Kun ICA kulkee ohimoluun läpi, luukalvokerros ympäröi ja suojaa sitä. ICA:n ja luukalvon välissä kulkee kaksi tai kolme sympaattista hermoa. Sen vuoksi luukalvokerros on säilytettävä mahdollisimman hyvin ICA:ta leikattaessa. (4) Kolmoishermosolmukkeen ja -juuren vammojen ehkäisemiseksi olisi vältettävä liiallista vetoa tai manipulointia. (5) Jos dura vaurioituu, aivoselkäydin voi vuotaa ihoon tai eustakian putkeen. Jos vahinkoa tapahtuu, se olisi palautettava rasva- tai temporoparietaalisella fascialäpällä. Eustachian putken rusto-osa on suljettava huolellisesti. Tarvittaessa olisi harkittava pään kohottamista ja selkärangan salaojitusta sekä ennaltaehkäisevää antibioottien antoa.