Venous Complications
Inferior Mesenteric Vein, gonadal vein ja lower lumbal veins voidaan turvallisesti jakaa sen jälkeen, kun proksimaalinen ja distaalinen kontrolli on saatu. Munuaislaskimoiden tai IVC:n loukkaantuminen voi kuitenkin johtaa huomattavaan sairastuvuuteen. Vasen munuaislaskimo on erityisen altis vaurioitumiselle pitkälti sen pidemmän kulun ja useiden sivuhaarojen vuoksi.
Vammautuminen tapahtuu tyypillisesti leikattaessa tilaa vievää para-aortan massaa, joka peittää vasemman sukurauhas-, lisämunuais- tai nousevan lannerangan laskimon tyhjennyskohdan. Nefrektomian välttämiseksi laskimon primaarinen korjaus on välttämätöntä. Munuaislaskimon pieniin rei’ityksiin voidaan käyttää poikittaissuuntaista lateraalista venorafiaa 5-0 polypropeeniompeleella. Jos vika on suuri, tarvitaan yleensä korjausta sapenous vein patchilla tai Gore-Tex-verisuonisiirteellä. Ennen siirtoa on annettava 12,5 g laskimonsisäistä mannitolia, munuaisvaltimo on tukittava ja munuaista on jäähdytettävä samanaikaisesti.
Munuaislaskimon laajamittainen vaurio edellyttää ligatoinnin ja nefrektomian. Vasemman munuaislaskimon mahdollisen vaurioitumisen välttämiseksi on usein järkevää irrottaa massa kokonaan sen mediaaliselta rajalta (mobilisoimalla se pois aortasta), sen takaosasta (irrottamalla se psoas-lihaksesta) ja sen lateraaliselta rajalta (pois virtsanjohdattimesta ja laskevasta paksusuolesta). Jättämällä munuaiskuopan vaikea ylempi dissektio siihen asti, kunnes maksimaalinen mobilisaatio on saavutettu, kirurgit voivat mukavammin hallita verenvuotoa ja tarvittaessa rekonstruoida munuaislaskimon.
Vammat ja verenvuodot, joissa IVC on mukana, ovat tavallisesti sekundaarisia suurten hauraiden laskimoiden tahattomasta repeytymisestä tai irtoamisesta. Lannerangan laskimot, jotka kulkevat sisääntulevien laskimoiden posterolateraaliseen osaan ja kulkevat tyypillisesti vastaavan valtimon kanssa kullakin nikamatasolla, ovat yleinen hankalan verenvuodon lähde. Lannerangan laskimoiden katkeamisen välttämiseksi IVC:tä on vedettävä varovasti taaksepäin koko leikkelyn ajan, ja jokainen lannerangan laskimo on pidettävä turvallisesti kurissa ompeleiden tai hemoklipsin avulla. On erityisen tärkeää välttää näiden ligatuurien liian tiukkaa sitomista, koska verisuonen läpi voi tapahtua tahatonta leikkautumista.
Pysyvää verenvuotoa avulsioituneen lanneselkäsuonen proksimaalisesta päästä voi olla vaikea hallita, jos suoni vetäytyy selkärangan aukkoon tai psoas-lihaksen taakse. Verenvuoto voidaan yleensä saada hallintaan ompelemalla yläpuolella oleva psoas aponeurosis tai perivertebraaliset pehmytkudokset kahdeksanlukuisella ligatuurin ompeleella. Retropsoas-tutkimus lannerangan laskimon alkuperän löytämiseksi on harvoin tarpeen, ja hemostaattiset aineet osoittautuvat usein hyödyllisiksi tässä tilanteessa.
Infraarenaalisen IVC:n en bloc -resektio RPLND:n aikana on harvinaista, mutta sitä voidaan tarvita, jos kasvain tunkeutuu avoimesti kammion seinämään, jos IVC:n peittää massiivinen retroperitoneaalinen massa tai jos laajamittainen desmoplastinen reaktio estää turvallisten marginaalien saavuttamisen leikkauksessa. On ensiarvoisen tärkeää poistaa kasvain kokonaan, vaikka osa IVC:stä uhrattaisiinkin, koska kasvaimen epätäydellinen resektio heikentää poikkeuksetta potilaan eloonjäämismahdollisuuksia.51
Beck ja Lalka52 raportoivat, että 955 potilaalla, joille tehtiin kemoterapian jälkeisen massiivisen retroperitoneaalisen taudin jäännöksen vuoksi RPLND-operaatio, IVC:n osuuden esiintyvyys oli 6,8 prosenttia. Suurimmassa osassa tapauksista (67 %) lopullisessa näytteessä todettiin karsinooma tai teratooma verisuonen seinämän sisällä, mikä korostaa IVC:n resektion tärkeyttä täydellisen kasvaimen poiston saavuttamiseksi. Kun esiintyy laaja, oikeanpuoleinen jäännöstauti ja vaikea desmoplastinen reaktio, en bloc -resektio mahdollistaa paremman pääsyn aorttaan ja vähentää siten aortan vaurioitumisriskiä.
IVC:n resektio aiheuttaa yleensä merkittävää sairastuvuutta, joka ulottuu alaraajojen välittömästä laskimotukoksesta jatkuvaan ekstravasaatioon imunesteen tyhjennyksessä vatsaonteloon ja kyloosisen askiteksen kertymiseen.52 Erityisessä vaarassa ovat potilaat, joille tehdään IVC-resektio akuutissa tilanteessa. Eräässä akuuttia IVC:n katkaisua koskevassa raportissa 70 %:lla potilaista esiintyi merkittävää molemminpuolista alaraajojen turvotusta, ja puolet heistä pysyi turvoksissa >5 vuoden ajan.53 Sen sijaan potilailla, joilla on taustalla IVC:n tukos (täydellinen tai lähes täydellinen), esiintyy minimaalista, jos lainkaan, laskimotukosta tai imunesteen tyhjennyksen ekstravasaatiota kolmanteen tilaan.
Tutkimuksessa, joka koski potilaita, joilla oli krooninen IVC:n tukos, 40 %:lla potilaista ei ollut mitään seurannaisreaktioita, 30 %:lla taas ilmeni minimaalista invaliditeettiä IVC:n ligaation jälkeen.54 IVC:n asteittainen tukkeutuminen, johon liittyy usein pitkään jatkunut kasvainta ympäröivästä kasvaimesta johtuva ulkoinen kompressio, mahdollistaa sivusuonten kehittymisen, mikä lieventää akuuttia ja kroonista laskimosairautta. Siksi on tärkeää, että kirurgit, jotka harkitsevat IVC:n resektiota, eivät uhraa kehittyneitä kilpailukykyisiä laskimokollateraaleja. Imusolmukedissektiota tehtäessä olisi pyrittävä säilyttämään kontralateraaliset kivesten, lannerangan alaosan ja lantion laskimot, jotta vältetään vaarantamasta hemiazygos- tai azygos-järjestelmien kautta tapahtuvaa laskimopaluuta.55 Jos nämä laskimotiehyet joudutaan uhraamaan täydellisen kasvaimen resektion saavuttamiseksi, Batson-vertebraalilaskimot voivat tarjota lisävälineitä tukkeutuneen kavalsegmentin kiertämiseen.
Resektoitu IVC korvataan parhaiten interpositiossa käytettävällä polytetrafluorieteenitransplantaatilla tai autologisella sydänpussin putkiputken siirteellä. Laskimoperäiset siirteet tukkeutuvat paljon todennäköisemmin kuin valtimoperäiset siirteet. Hidas laskimovirtaus hydrostaattista painegradienttia vastaan, alhainen intraluminaalinen paine ja laskimokollateraalien aiheuttama kilpaileva virtaus altistavat IVC-transplantaatin tukkeutumisriskille.52 Koska IVC:n rekonstruktion pitkäaikainen läpäisevyys on kyseenalainen, tämä toimenpide tulisi varata potilaille, joilla on huono kollateraaliverenkierto.
MRI- ja MRA-kuvaus voi olla hyödyllinen arvioitaessa infrarenaalisen laskimokatetrisen verisuonitiehyiden läpäisevyyttä sekä tunnistettaessa laajentuneet kollateraalisuonet.48. Normaali laskimopaine alaraajoissa potilaalla, jolla epäillään IVC-tukosta, voi viitata riittävään kollateraalikiertoon pinnallisesti epigastrisen ja kainalolaskimon kautta ja syvemmällä tasolla hypogastrisesta laskimosta peräsuolen plexuksen ja porttilaskimoiden kautta. Eräässä raportoidussa sarjassa potilaista, joille tehtiin RPLND, johon liittyi IVC:n resektio, preoperatiivisten laskimoperäisten oireiden puuttuminen tai esiintyminen oli huono ennustaja kroonisten laskimoperäisten seurausoireiden ilmaantuvuudelle.52 Muita IVC:n resektion varhaisia komplikaatioita ovat munuaisten vajaatoiminta, syvät laskimotromboosit ja lisääntynyt kyloosin aiheuttama askiteksen esiintyvyys sekä autonominen toimintahäiriö.