Hyperimmunoglobulinemia E -oireyhtymä (HIES)

HIES on harvinainen immuunipuutostauti, jolle on ominaista erittäin korkea IgE-pitoisuus yhdessä atooppisen ihottuman ja toistuvien iho- ja keuhko-sinopulmonaalisten infektioiden kanssa.158,159 Jobin oireyhtymä on HIESin alaryhmä. Atooppista ihottumaa esiintyy 100 prosentilla potilaista, yleensä ensimmäisten kuuden kuukauden aikana, ja sen vaikeusaste vaihtelee. Sairastuneilla henkilöillä esiintyy myös yleisesti vastasyntyneenä tai imeväisiässä kutiavia papulopustuleita, erityisesti kasvoilla, jotka osoittavat eosinofiilistä follikuliittia tai eosinofiilistä dermatiittia vaurioituneen ihon biopsiassa.160

Infektiot alkavat usein kolmen ensimmäisen elinkuukauden aikana. Myös ihon kandidiaasi voi olla varhainen kliininen piirre (83 %).159 Ihon S. aureus -infektiot voivat esiintyä erkaantuneina kuoripeitteisinä plakkeina, märkärakkuloina, märkärakkuloina, furunkleina, selluliittina, paronykiittina, lymfangiittina tai paiseina erityisesti kaulalla, päänahassa, periorbitaalialueilla, kainaloissa ja nivusissa (kuva 3.31). Paiseet ovat hieman punoittavia ja arkoja, mutta eivät läheskään siinä määrin kuin normaalilta henkilöltä odotetaan. Vaikka joillakin potilailla esiintyy vain ihomuutoksia,161 HIES-potilailla on yleensä toistuvia keuhkoputkentulehduksia ja keuhkokuumeita, jotka johtavat empyeemoihin, bronkiektasioihin ja 77 prosentilla potilaista pneumatokeleen muodostumiseen. Pneumokeleillä on taipumus säilyä ja niistä tulee uusien bakteeri- (pseudomonas) tai sieni- (aspergillus, scedosporium) infektioiden paikka. Harvoin seuraa massiivinen verenpurkauma. Muita yleisiä infektiokohtia ovat korvat, suun limakalvot, poskiontelot ja silmät. Muut viskeraaliset infektiot kuin keuhkokuume ovat harvinaisia.

HIES-potilaille kehittyy etenevä kasvojen karheus158 , joka todennäköisesti heijastaa sekä luisia poikkeavuuksia että toistuvia kasvojen abskesseja. Osteopenia havaitaan yleensä, ja potilailla on suurentunut luunmurtumien riski, joka johtuu usein tunnistamattomasta tai vähäisestä traumasta. Skolioosia esiintyy 64 %:lla 16-vuotiaista tai sitä vanhemmista potilaista, ja 70 %:lla potilaista on todettu nivelten yliojennusta. HIES-oireyhtymään liittyviä hammaspoikkeavuuksia ovat maitohampaiden retentio, toisiohampaiden puhkeamisen puuttuminen ja maitohampaiden juurten viivästynyt resorptio. Muita piirteitä ovat aivojen fokaaliset hyperintensiteetit ja lymfooman lisääntynyt esiintyvyys.

Autosomaalinen resessiivinen HIES on harvinaisempi, ja se eroaa dominantista muodosta epätavallisen infektion (mykobakteeri ja salmonella), virusinfektioiden (molluscum, herpes), neurologisten muutosten (aneurysmat ja aivohalvaukset) ja lisääntyneen autoimmuuniongelmien riskin (anemia, trombosytopenia ja vaskuliitit) esiintymisen kautta.162

HIES-diagnoosi perustuu suurelta osin kliinisiin löydöksiin163 ja erittäin korkeiden IgE-pitoisuuksien esiintymiseen. Diagnoosin vahvistamiseksi ei ole olemassa erityisiä testejä, lukuun ottamatta HIESiin liittyvien mutaatioiden löytämistä (ks. jäljempänä). Potilaiden polyklonaalisen IgE:n pitoisuudet ovat selvästi koholla. Vaikka vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla diagnoosin harkitsemiseen tarvitaan >2000 IU/ml:n pitoisuuksia, imeväisten normaalit IgE-pitoisuudet (0-50 IU/ml) ovat huomattavasti alhaisemmat kuin vanhemmilla lapsilla. IgE-tasojen kymmenkertaisen nousun ikään nähden normaaleja tasoja suuremmaksi pitäisi antaa aihetta harkita HIES:n toteamista, vaikka nämä IgE-tasot ovat yleisempiä atooppisessa ihottumassa ilman HIES:ää.164 Asianomaisilla henkilöillä on yleensä IgE-vasta-aineita, jotka suuntautuvat S. aureusta ja candidaa vastaan. IgE-tasot eivät liity kliiniseen kulkuun, ja ne voivat laskea normaaliksi sairastuneilla aikuisilla. Noin 93 %:lla potilaista on veren ja yskösten eosinofiliaa.159 Epänormaalia polymorfonukleaaristen leukosyyttien ja monosyyttien kemotaksista on havaittu, mutta se on ajoittaista eikä korreloi infektion kanssa. Myös soluvälitteinen immuniteetti (Th1-vetoinen) on usein epänormaali, ja se voi ilmetä anergiana ihotesteissä, muuttuneina vasteina sekaleukosyyttiviljelyssä ja heikentyneinä blastogeenisina vasteina spesifisille antigeeneille, kuten Candidalle ja jäykkäkouristukselle. HIES:n kliinisten piirteiden on katsottu johtuvan STAT3-signaloinnin ja Th17-solujen kehityksen poikkeavuuksista, mikä johtaa IL-17:n ja IL-22:n riittämättömään ilmentymiseen (vähentyneet antimikrobiset peptidit ja siitä johtuvat S. aureus- ja kandidainfektiot).168 Autosomaalisessa resessiivisessä HIES:ssä on löydetty homotsygoottisia mutaatioita tyrosiinikinaasi 2:ssa, joka aktivoi STAT3:n, tai sytokinesiksen dedikaaattorissa (DOCK8), joka säätelee aktiinisytoskelettiä;169,170 kliinisten lisäpiirteiden on katsottu johtuvan IL-12- ja interferoni α/β-sytokiinien tuotannon lisäpoikkeavuuksista.

HIES-oireyhtymä on erotettava useista muista sairauksista, joissa IgE-pitoisuudet voivat olla koholla. Yleisin on atooppinen dermatiitti, jossa on samankaltaisia tulehduksellisia iho-ominaisuuksia ja usein hyvin korkeita IgE-pitoisuuksia, varsinkin jos se on vakava;164 HIES-oireyhtymässä samanaikaisesti esiintyvät paiseet, karkeat kasvot, muut kuin ihoinfektiot sekä hammas- ja luupoikkeavuudet voivat mahdollistaa erottelun. Wiskott-Aldrichin oireyhtymä (ks. jäljempänä) voidaan erottaa trombosytopenian, ihon petekioiden ja hemorragisten jaksojen perusteella. Eosinofiliaa ja IgE-pitoisuuksien kohoamista, johon liittyy ihotulehdus, voidaan havaita myös potilailla, joilla on DiGeorge-oireyhtymä, Omennin oireyhtymän tyyppinen vaikea yhdistetty immuunipuutos, siirto vs. isäntä -tauti (GVHD) ja selektiivinen IgA:n puutos.

HIES:n hoidon peruspilari on antistafylokokki-antibiootit, ja potilaita hoidetaan tavallisesti ennaltaehkäisevästi trimetopriimi-sulfametoksatsolilla. Kun muita bakteeri- tai sieni-infektioita kehittyy, infektioita on hoidettava asianmukaisilla vaihtoehtoisilla antibiooteilla. Rekombinantti-interferoni-γ:n teho on ollut epäjohdonmukainen. Iho- ja keuhkolaajentumat vaativat usein viiltämistä ja tyhjennystä. Pneumokselit on poistettava kirurgisesti, erityisesti jos ne ovat olleet olemassa yli 6 kuukautta, mikrobiperäisen superinfektion estämiseksi. Edellä käsitelty atooppisen dermatiitin hoito on hyödyllistä myös HIES:n hoidossa; omalitsumabi on parantanut erään vastentahtoisen potilaan vaikeaa dermatiittia, jonka IgE-pitoisuus oli suhteellisen alhainen.171

.