TAPAUS: Kollegasi hysterotomiakäytännöt poikkeavat sinun käytännöistäsi
Olet viikonloppuna sairaalassa käynnistämässä synnytystä potilaallesi, jolla on korkea verenpaine. Kollega pyytää sinua avustamaan primaarisessa keisarinleikkauksessa, koska synnytys ei ole edennyt toisessa vaiheessa. Autat mielelläsi. Keisarinleikkaussynnytyksen aikana kollegasi ei luo virtsarakkoläppää, tekee kohtuun pinnallisen viillon ja tunkeutuu etusormellaan tylpänä kohtuonteloon, laajentaa kohdun viiltoa tylpänä kefalaadi-kauda-suuntaisesti ja sulkee kohdun viillon yksikerroksisella jatkuvalla ompeleella.

Käytännössänne yleinen mieltymyksenne on leikata rutiininomaisesti virtsarakon läppä, mennä kohtuun Allis-puristimilla ja terävällä leikkelyllä, käyttää tylppää poikittaista kohdun viillon laajentamista ja sulkea kohdun viilto kahdessa kerroksessa lukitsemalla ensimmäinen kerros. Ihmettelet, onko mitään näyttöä siitä, että on olemassa yksi paras lähestymistapa hysterotomia-viillon hallintaan?

Monille synnytys- ja naistentautilääkäreille keisarinleikkaus on suurin leikkaus, jonka suoritamme useimmin. Keisarinleikkausta suunniteltaessa ja suoritettaessa on monia teknisiä kirurgisia päätöksentekokohtia, joista jokaisessa on monia vaihtoehtoja. Hiljattain julkaistussa Cochrane-katsauksessa todettiin, että useimpien kohdun viiltoa ja sulkemista koskevien kirurgisten vaihtoehtojen lyhyen aikavälin äitiystulokset olivat samankaltaisia eri vaihtoehtojen välillä ja että kirurgien olisi käytettävä tekniikoita, joita he pitävät parempina ja joita he pystyvät mieluiten suorittamaan.1 Toiset tahot ovat kuitenkin sitä mieltä, että käytettävissä oleva näyttö viittaa siihen, että tiettyihin kirurgisiin tekniikoihin liittyy parempia äitiystuloksia.2,3,3

Tässä pääkirjoituksessa keskityn vaihteleviin kirurgisiin vaihtoehtoihin, jotka ovat käytettävissä tehtäessä matalaa poikittaista hysterotomiaa keisarinleikkauksen yhteydessä, ja näiden valintojen vaikutukseen äidin hoitotuloksiin.

Rakkoläppä-kirurgin valinta
Teoreettisesti rakkoläpän irrottaminen siirtää virtsarakon kupolin kauemmas alemman kohdunsegmentin etupinnasta ja suojaa sitä siten vammoilta, joita aiheutuu hysterotomian viiltämisen ja korjaamisen aikana. Kolmessa satunnaistetussa tutkimuksessa on arvioitu äidin hoitotuloksia hysterotomian jälkeen virtsarakon läpän kanssa tai ilman sitä. Kaikissa kolmessa tutkimuksessa raportoitiin, että äidin tulokset olivat samankaltaiset riippumatta siitä, oliko virtsarakkoläppä luotu vai ei.4-6 Yhdessä tutkimuksessa virtsarakkoläpän luominen primaarisen keisarinleikkauksen yhteydessä liittyi lisääntyneisiin adheesioihin parietaalisen ja viskeraalisen vatsakalvon välillä sekä virtsarakon ja kohdun välillä toistuvan keisarinleikkauksen yhteydessä.5

Jotkut viranomaiset ovat päätelleet, että useimmissa keisarileikkaussynnytyksissä ei ole tarpeen luoda rakkuläppää, koska näyttö ei viittaa siihen, että se parantaisi leikkaustuloksia.3 Saattaa kuitenkin olla kliinisiä tilanteita, joissa rakkuläpän tekeminen on perusteltua. Esimerkiksi uusintakeisarinleikkauksen aikana, jos virtsarakon havaitaan edistyneen korkealla kohdun etuseinämässä aikaisemman kohdunpoistoleikkauksen vuoksi, virtsarakon läppä voi olla hyödyllinen sen varmistamiseksi, että hysterotomian viilto tehdään kohdun alempaan segmenttiin eikä kohdun seinämän paksuimpaan, lihaksikkaimpaan osaan.

Toinen esimerkki on tapaus, jossa synnytys oli pysähtynyt toisessa vaiheessa ja syvässä poikittaispysähdyksessä oli makrosominen sikiö. Tässä skenaariossa voi esiintyä alemman segmentin repeämiä, ja jotkut kliinikot päättävät leikata rakkulaläpän ennakoiden moninkertaisten laajentumien ja vaikean hysterotomian korjauksen riskiä. Koska virtsarakon vammoja esiintyy alle 1 prosentissa keisarinleikkaussynnytyksistä, olisi vaikeaa tehdä tutkimusta, jolla olisi riittävä tilastollinen teho sen määrittämiseksi, vaikuttaako virtsarakon läpän luominen virtsarakon vammojen määrään.7

Kohdunontelon sisääntulo-Kokeile tylppää sisääntuloa
Kohdunontelon sisääntulotekniikkaa ohjaavia kliinisiä tutkimustietoja on vähän. Tärkein tavoite on minimoida sikiön repeämisriski. Yksi tekniikka, jolla tätä riskiä voidaan pienentää, on viiltää kohtu pinnallisesti skalpellilla ja tunkeutua sitten kohtuun tylppästi sormella. Sekä Misgav Ladachin että modifioidun Joel-Cohenin keisarinleikkaustekniikan mukaan suositellaan kohdun alemman segmentin pinnallista viiltoa ja tylppää sisääntuloa kohtuonteloon.8,9 Muita kirurgisia vaihtoehtoja kohtuonteloon tunkeutumiseen sikiölle mahdollisimman pienellä riskillä ovat: