Volyymin laajeneminen on yksi tärkeimmistä tekijöistä, joka johtaa kroonista munuaissairautta sairastavien potilaiden verenpaineen nousuun. Tämä on tiedetty jo vuosia, ja se johti kuivapainon käsitteen alkuperäiseen kuvaukseen vuonna 1967.1 Tämä on erityisen tärkeää loppuvaiheen munuaistautia sairastavilla potilailla, jotka tarvitsevat dialyysiä tilavuuden hallitsemiseksi. Riittämätön tilavuuden hallinta tai kyvyttömyys määrittää ja ylläpitää asianmukaista kuivapainoa dialyysipotilaalle voi olla merkittävä tekijä, joka vaikuttaa ylikuolleisuuteen. Tässä Hypertension-lehden numerossa Agarwal2 on osoittanut merkittävällä tavalla plasmatilavuuden suhteellisen kaltevuuden seurannan arvon kokonaiskuolleisuuden ennustamisessa >300 pitkäaikaisessa hemodialyysissä olevan potilaan keskuudessa. Yksinkertainen poikkileikkausanalyysi suhteellisen plasmatilavuuden kaltevuudesta dialyysin aikana ennusti kuolleisuutta riippumatta tavanomaisista ja epätavanomaisista sydän- ja verisuonitautien riskitekijöistä, riippumatta ultrasuodatustilavuudesta, ultrasuodatusnopeudesta, ultrasuodatustilavuudesta kilogrammaa kohti, ultrasuodatusnopeusindeksistä dialyysin jälkeistä painoa kohti ja interdialyyttisestä ambulatorisesta verenpaineesta. Miksi suhteellisen plasmatilavuuden kaltevuus on niin voimakas kuolleisuuden ennustaja? Onko kyse yksinkertaisesti siitä, että suhteellisen plasmatilavuuden seurannan jyrkemmät kaltevuudet liittyvät suurempaan todennäköisyyteen saavuttaa euvolemisempi tila ja voivat siten rasittaa sydänlihasta vähemmän?

Kuivapainon määrittäminen kliinisessä käytännössä voi olla monimutkaista.3 Se on epätarkkaa kliinistä tiedettä. Kliininen tutkimus ei aina auta tilavuuden arvioinnissa. Kehon massan muutokset, jotka johtuvat ravitsemuksen ja ruokavalion elektrolyytti- ja tilavuuskulutuksen muutoksista, voivat vaikeuttaa kuivapainon arviointia ja saavuttamista. Riittämätön kuivapainon saavuttaminen johtaa korkeampaan verenpaineeseen. Tämän seurauksena verenpainelääkitystä lisätään usein. Näin voi syntyä noidankehä, jossa verisuonia laajentavilla lääkkeillä hoidetaan enemmän tilavuudesta riippuvaista verenpainetautia, mikä voi vaikeuttaa riittävän tilavuuden poistamista hemodialyysissä kuivapainon saavuttamiseksi. Näin monet hemodialyysipotilaat päätyvät käyttämään useita lääkkeitä verenpaineen hallitsemiseksi, mikä johtaa suurempaan keskusveren tilavuuteen ja siihen liittyvään sydänlihaksen paine-tilavuus-ylikuormitukseen. Jälkimmäinen tilanne voi pitkittyessään johtaa sydämen uudelleenmuotoiluun ja rakenneuudistukseen ja mahdollisesti aiheuttaa sydämen vajaatoimintaa ja rytmihäiriöitä.

Joillakin potilailla kuivapainon saavuttamiseen tähtäävät pyrkimykset voivat aiheuttaa epämiellyttäviä oireita. Tämä voi olla suurempi ongelma potilailla, joilla on liiallista painonnousua vuorokausien välillä tai jotka saavat liikaa verenpainelääkkeitä. Vaikka strategiat, kuten dialyysin natriumpitoisuuden pienentäminen janon ja interdialyyttisen painonnousun vähentämiseksi, voivat auttaa joitakin, painonpudotukseen liittyvä oireilu dialyysin aikana on edelleen merkittävä ongelma monilla potilailla.3 Tilavuus voidaan ehkä poistaa tehokkaammin lineaarisella natriumin mallinnuksella tai sekventiaalisella ultrasuodatuksella. Jälkimmäinen tekniikka vaatii usein enemmän dialyysaikaa, mikä saattaa rajoittaa sen soveltuvuutta joillakin potilailla.

Siten yksinkertaisen, turvallisen ja toistettavissa olevan tekniikan kehittäminen, jolla voidaan objektiivisesti arvioida vastetta tilavuuden vähentämiseen, voi olla tärkeää sopivan kuivapainon saavuttamiseksi ja ylläpitämiseksi. Tämä voi olla tärkeää myös niille dialyysipotilaille, joiden verenpaine kohoaa reaktiivisesti tilavuuden poiston yhteydessä.4 Suhteellisen plasmatilavuuden seurannassa käytetään valo-optista tekniikkaa absoluuttisen hematokriitin noninvasiiviseen mittaamiseen läpinäkyvän kammion kautta, joka on kiinnitetty dialysaattorin valtimopäähän. Dialyysin aikana tapahtuvan veritilavuuden muutoksen prosenttiosuus voidaan laskea. Plasmatilavuuden suhteellisen muutoksen kaltevuus on nesteen poiston ja plasman täyttymisnopeuden funktio. Potilailla, joilla on tilavuuden ylikuormitus, uudelleentäytymisnopeus on korkea ja kaltevuus tasainen. Potilailla, jotka ovat lähempänä kuivapainoa, plasman uudelleentäytymisnopeus on pienempi ja kaltevuus jyrkempi. Havainnointitutkimukset5 tukevat kuivapainon luotauskäytäntöä siinä mielessä, että verenpainelääkkeiden käyttö on vähäisempää, vasemman kammion massa on pienempi, kammion toiminta on parempi ja intradialyyttinen hypotensio on vähäisempää.

Relatiivisen plasmatilavuuden seurantaa on käytetty ohjaamaan kuivapainon hallintaa pediatrisilla dialyysipotilailla, ja se on alentanut interdialyyttisen ambulatorisen verenpaineen tasoa ja vähentänyt sairaalahoitokäyntien määrää.6,7 On täysin mahdollista, että samanlaisia havaintoja tehdään aikuisilla. Agarwal ja muut8 ovat aiemmin osoittaneet, että suhteellisen plasman seuranta voi auttaa kuivapainon luotainta ja ennustaa myöhempää interdialyyttisen ambulatorisen verenpaineen alenemista; niillä dialyysipotilailla, joilla oli aluksi tasaisemmat kaltevuudet, verenpaine laski eniten kuivapainon luotainta käytettäessä. Hän on myös osoittanut, että interdialyyttisellä verenpaineella on merkitystä dialyysipotilaiden kuolleisuuden ennustamisessa.9

Kuvassa on esimerkki suhteellisen plasmatilavuuden kaltevuuden seurannasta dialyysipotilaalla, joka sai lähtötilanteessa 4 verenpainelääkettä. Huomaa, että suhteellisen plasmatilavuuden kaltevuudessa ei ole muutosta lähtötilanteessa. Kuivapainon myöhemmässä luotainmittauksessa seuraavien 8 viikon aikana hänen tilavuutensa pieneni 2 kilogrammaa. Tämän seurauksena hänen suhteellinen plasmatilavuuskaltevuutensa muuttui tasaisesta negatiiviseksi. Hänen interdialyyttinen verenpaineensa parani >20/10 mmHg, vaikka hänen verenpainelääkitykseensä ei tehty muutoksia. On todennäköistä, että kuivapainon jatkuvan pienenemisen myötä häneltä voitaisiin poistaa osa verenpainelääkityksestä.

Kuten Agarwal2 huomautti artikkelissaan, hänen havaintoihinsa liittyy joitakin tärkeitä rajoituksia. Ehkä tärkein oli se, että hän käytti yhtä poikkileikkausmittausta suhteellisen plasmatilavuuden seurannassa. Pitkittäismittaukset suhteellisen plasmatilavuuden kaltevuuden seurannasta antaisivat vastauksen kysymykseen, onko suhteellisen plasmatilavuuden kaltevuuden muutoksilla ennusteellista merkitystä. Todennäköisesti näin olisi. Silti on silti yllättävää, että yksittäisellä mittauksella on näin tärkeä ennustearvo.

Tässä tutkimuksessa hän kahtiajakoi suhteellisen plasmatilavuuden kaltevuuden muutokset. Vaikka se oli mielivaltainen, se ennusti kuolleisuuden lopputulosta. Tärkeä kysymys liittyy siihen, onko olemassa optimaalinen kynnysarvo tai kaltevuuskuva kuolleisuushyödyn määrittämiseksi? Tärkeää olisi myös mahdollisuus arvioida suhteellisen plasmatilavuuden seurannan kaltevuusmuutoksen suhdetta 44 tunnin interdialyyttisen systolisen ja diastolisen verenpaineen muutokseen. Tämä voisi yhdistää suhteellisen plasmatilavuuden kaltevuuden, kuivapainon ja verenpaineen muutokset. Olisiko jyrkempi suhteellinen plasmatilavuuskaltevuus yhteydessä vasemman kammion hypertrofian taantumiseen ja sydämen diastolisen ja systolisen toiminnan paranemiseen? Voisiko rytmihäiriöiden riski olla pienempi?

Dialyysipotilaiden optimaalisista verenpainetavoitteista ja sydän- ja verisuonitapahtumista käydään paljon keskustelua. Jotkut ovat esittäneet, että kyseessä on ”käänteinen epidemiologia” verrattuna yleiseen väestöön, koska verenpaineen ja sydän- ja verisuonitapahtumien välillä ei ole jatkuvaa yhteyttä.10 Agarwal2 -raportin tietojen merkityksen pitäisi korostaa sitä, että kuivapainon saavuttaminen voi olla tärkeä sekoittava tekijä arvioitaessa verenpaineen ja sydän- ja verisuonitapahtumien suhdetta.

Klinikkakäytännöissä valitettavasti useammat lääkärit soveltavat dialyysipotilaiden verenpaineen kontrollointiin lääkehoitoon perustuvia toimintatapoja kuivapainon koettelemisen sijasta. Se on helpompaa ja usein potilaiden kannalta hyväksyttävämpää. Tämä saattaa johtaa tasaisempiin suhteellisen plasmatilavuuden kaltevuuksiin ja saattaa paradoksaalisesti lisätä kuolleisuusriskiä. Joissakin tutkimuksissa on osoitettu suora korrelaatio dialyysipotilaiden käyttämien verenpainelääkkeiden määrän ja verenpainetasojen välillä.1

Tämän tutkimuksen merkitys on siinä, että se osoittaa, että turvallinen ja yksinkertainen tekniikka voi olla hyödyllinen poikkileikkauksen näkökulmasta hemodialyysipotilaiden kuolleisuusriskin arvioinnissa. Tulevissa tutkimuksissa on arvioitava, mitä hyötyä plasman suhteellisen tilavuuskaltevuuden seurannasta on pitkittäissuunnassa, ja selvitettävä, voiko tilavuuden hallinnan tarkka huomioiminen pelkkien verenpainetavoitteiden sijasta vaikuttaa sydän- ja verisuonikuolleisuuteen. Jyrkemmät suhteellisen plasmatilavuuden kaltevuudet yöaikaisessa hemodialyysissä olevilla potilailla voivat selittää paremmat mahdollisuudet saavuttaa kuivapaino ja alentaa verenpainetta käyttämällä vähemmän verenpainelääkkeitä. Vihdoinkin meillä saattaa olla strategia, jolla voidaan objektiivisesti ohjata kuivapainon hallintaa! Seuraava este on yksilöllistää lähestymistapa kuivapainon ylläpitoon dialyysipotilailla, varsinkin jos se osoittautuu tärkeäksi kuolleisuuden kannalta.

Footnotes