Kloridi on solunulkoisen nesteen (ECF) runsain anioni. Hyperklooremia määritellään kloridipitoisuuden nousuksi plasman vedessä. Hyperklooremia ja kloridin suhteellinen ylimäärä elimistössä on yhdistetty vähentyneeseen munuaisverenkiertoon,1,2 lisääntyneeseen interstitiaaliseen turvotukseen muun muassa munuaisissa ja ruoansulatuskanavassa,3 lisääntyneeseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen kriittisesti sairailla potilailla,4,5 sekä heikentyneeseen eloonjäämiseen ja toipumiseen potilailla, joilla on akuutti munuaisvaurio.6 Kloridipitoisuutta säädellään kuten natriumin ja muidenkin kloridien pitoisuutta ECF:n osastossa. Kloriditasapainon ylläpitämisestä elimistössä vastaa munuainen. Tässä artikkelissa tarkastellaan kloridin käsittelyä munuaisissa ja kliinisiä tilanteita, joissa voi esiintyä hyperklooremiaa.
Kloridin käsittely munuaisissa
Plasman kloridipitoisuutta säätelee munuainen. Munuainen suodattaa kloridin vapaasti glomerulien tyvikalvojen läpi. Virtsaan erittyvän kloridin määrä määräytyy glomerulien suodattaman kloridin ja useiden nefronissa tapahtuvien kuljetusprosessien perusteella. Normaalioloissa yli 60 % suodatetusta kloridista imeytyy proksimaalista tubulusta pitkin. Varhaisessa proksimaalisessa tubuluksessa natrium imeytyy suhteellisen vesimäärän kanssa niin, että natriumpitoisuus ei muutu. Sitä vastoin bikarbonaatti ja muut anionit, jotka eivät ole klorideja, imeytyvät nopeasti natriumin mukana ja poistuvat suodoksesta7 (kuva 1A). Kun natrium ja muut kuin kloridi-anionit imeytyvät varhaisissa proksimaalisissa tubulussegmenteissä (S1 ja S2), kloridipitoisuus proksimaalisen tubuluksen luumenissa kasvaa. Kun tubulaarinen neste saavuttaa proksimaalisen tubuluksen viimeisen segmentin (S3), kloridipitoisuus on korkea suhteessa sen pitoisuuteen plasmassa, mikä mahdollistaa kloridin passiivisen imeytymisen pitoisuusgradienttia pitkin (kuva 1B). Kloridin transepiteliaalinen läpäisevyys on suurempi kuin bikarbonaatin läpäisevyys, joten bikarbonaatin peritubulaarisen ja luumenin välisestä gradientista huolimatta luumenista lähtevän kloridin kulkeutuminen ylittää tubulaariseen nesteeseen tulevan bikarbonaatin kulkeutumisen.
(A) Varhaisessa proksimaalisessa tubuluksessa tapahtuu isotoninen natriumin imeytyminen orgaanisten liuottimien, bikarbonaatin ja fosfaatin sekä veden kanssa, mikä johtaa kloridipitoisuuden nousuun. (B) Lumenin korkea kloridipitoisuus suosii myös transsellulaarista ja parasellulaarista kuljetusta. Myöhemmän proksimaalisen tubuluksen solujen väliset liitokset tulevat läpäisevämmiksi kloridille, mikä helpottaa parasellulaarista kuljetusta. Vaikka bikarbonaattipitoisuus laskee luumenissa, Na+-H+-vaihdolla on edelleen merkitystä NaCl:n takaisinimeytymisessä. Transcellulaarinen natriumkloridin imeytyminen voi tapahtua Na+-H+ -vaihdon ja kloridi-orgaanisen anionin (formiaatti, oksalaatti) vaihdon kytkeytymisen kautta. Orgaaninen happo (muurahais- tai oksaalihappo) kierrätetään soluihin.
Proksimaalisen tubuluksen varhaisessa osassa kloridin imeytyminen tapahtuu myös apikaalisten kloridi-anioni- (formiaatti-, oksalaatti-, emäksinen) vaihtimien kautta, ja se poistuu solusta basolateraalisten kalvokuljettimien kautta8 (kuva 1B). HCl- tai ammoniumkloridikuormituksesta johtuvassa hyperklooriperäisessä metabolisessa asidoosissa kloridin takaisinimeytyminen proksimaalisessa tubuluksessa vähenee osittain siksi, että natriumkloridin kuljetusta helpottavien orgaanisten anionikuljettajien määrä vähenee9 sekä kloridin luumenin ja peritubulaarisen gradientin pieneneminen.
Henlen silmukan paksu nouseva osa (TALH, thick ascending limb of the loop of Henle, TALH) on kloridin takaisinimeytymisen kannalta tärkeä paikka.10 Tässä kohdassa natrium, kalium ja kloridi kulkeutuvat samanaikaisesti natrium-kalium-2-kloridi-ko-kuljettajan (NKCC2) kautta (kuva 2). Kloridi tulee TALH-soluun ja poistuu sen basolateraaliselta puolelta sähkögeenistä kloridikanavaa pitkin tai sähköneutraalin kaliumkloridiyhteiskuljettajan kautta. Kloridin liikkuminen basolateraalisen kloridikanavan (CLC-NKB) kautta edistää transsepiteliaalisen positiivisen (luumen) ja negatiivisen (basolateraalinen) potentiaaligradientin syntymistä. Solunsisäisen positiivisen potentiaalin, joka syntyisi kloridin siirtyessä ulos solusta, tasapainottaa basolateraalinen elektrogeeninen Na+-K+-ATPaasi, joka kuljettaa natriumia ulos solusta vaihdossa kaliumiin soluun 3-2-suhteessa. Apikaalisen TALH-solukalvon ROMK-kaliumkanavat vaikuttavat osaltaan luumenin positiiviseen (solunsisäiseen negatiiviseen) potentiaaliin johtamalla kaliumioneja solusta luumeniin. Kaiken kaikkiaan kloridi, natrium ja kalium tulevat soluun NKCC2:n kautta, ja suurimmaksi osaksi kloridi poistuu solusta basolateraalisen ClC-NKB-kloridikanavan kautta, natrium poistuu solusta Na+-K+-ATPaasin kautta ja kalium kiertää takaisin luumeniin ROMK-kanavan kautta tai poistuu basolateraalisesti KCl-ko-kuljettimen kautta. Natrium- ja kloridikuljetuksen tiukkaa kytkentää TALH:ssa korostaa yksi Bartterin oireyhtymän lajeista, jossa basolateraalisten kloridikanavien viat häiritsevät natriumkloridin takaisinimeytymistä ja jäljittelevät munuaisvikaa, joka havaitaan epänormaalien NKCC2-proteiinien yhteydessä. Vaikka muut TAL-solun peritubulaarisen puolen kuljettajat, kuten KCl-ko-kuljettaja, kuljettavat kloridia natriumista riippumattomalla tavalla, suurin osa TALH:n absorboimasta kloridista on kytketty natriumin takaisinimeytymiseen. Siksi tekijät, jotka lisäävät natriumin takaisinimeytymistä tässä segmentissä, lisäävät myös kloridin takaisinimeytymistä.
Henlen silmukan paksu nouseva raaja imee kloridia apikaalisen Na+-K+-2Cl- kopotransportterin (NKCC2) kautta ja kloridi poistuu solusta basolateraalisen kloridikanavan ja K+-Cl- kopotransportin kautta. K+:n kierrätys luumeniin ja basolateraalinen johtava Cl-:n poistuminen CLC-Kb:n kautta vaikuttavat positiivisesta negatiiviseen luumenista basolateraaliseen transsepiteliaaliseen gradienttiin. Solunsisäinen kloridi voi säädellä NKCC2-kuljetusta kloridia aistivan WNK-kinaasin (WNK) kautta, joka voi aktivoida STE20/SPS1:een liittyvän proliini/alaniinirikkaan kinaasin (SPAK) ja NKCC2:n, kun solunsisäinen Cl- on alhainen. Toisaalta, kun kloridia kertyy soluun basolateraalisen kloridikanavan poistumisreitin vian vuoksi, NKCC2:n kuljetus estyy. Kun NKCC2:ta stimuloidaan esimerkiksi antidiureettisella hormonilla, kloridin sisäänmeno lisääntyy, mutta myös basolateraalinen Cl-johtokyky paranee.
Distaalisessa kierteisessä tubuluksessa natriumia ja kloridia kuljettaa luumenista soluun natrium-kloridi-ko-kuljettaja (NCC)11 (kuva 3). Kloridin siirtymistä luumenista soluihin edistää luumenin ja solun välinen natriumgradientti, jonka basolateraalinen Na+-K+-ATPaasi, joka pumppaa natriumia ulos solusta ja ylläpitää siten matalia solunsisäisiä natriumpitoisuuksia, luo. NCC:n ja NKCC:n lisäsäätely voi tapahtua WNK-kinaasien kautta, jotka voivat toimia kloridisensoreina12 ja jotka voivat säädellä näitä kuljettajia muuttamalla niiden kulkeutumista tai fosforylaatiotilaa.13 Distaalisen kierteisen tubuluksen myöhemmissä osissa negatiivinen luumenipotentiaali, joka syntyy natriumin kulkeutuessa apikaalisen epiteelin natriumkanavan (ENaC-kanava, epiteliaalinen natriumkanava) välityksellä, voi myös toimia passiivisen kloridin takaisinimeytymisen liikkeellepanevana voimana. Näin ollen distaalisen kierteisen tubuluksen segmenteissä näkyy natriumin ja kloridin kuljetuksen suora kytkentä NCC:n kautta ja epäsuora kytkentä kuljetuksen passiivisen liikkeen kautta sähkökemiallisessa gradientissa alaspäin.
Distaalisessa kierteisessä tubuluksessa lumenissa oleva natrium ja kloridi otetaan soluun Na+-Cl–kotransporterin (NCC) kautta. NCC:n kautta tapahtuvaa kuljetusta ohjaa alhainen solunsisäinen natrium, jonka tuottaa pääasiassa basolateraalinen Na+-K+-ATPaasi. Kloridin takaisinimeytyminen tässä nefronin osassa auttaa säilyttämään kloridia vasteena vähäiselle kloridin saannille ja voi osaltaan vaikuttaa runsaasti natriumkloridia sisältävän ruokavalion hypertensiivisiin vaikutuksiin. Suurin osa keräyskanavassa takaisinimeytyvästä natriumista tapahtuu pääsoluissa aldosteronin säätelemien apikaalisten epiteelin natriumkanavien kautta. Kloridin takaisinimeytyminen keräyskanavassa voi tapahtua parasellulaarisen kloridin imeytymisen kautta, jota ohjaa luumenin negatiivinen transepiteliaalinen potentiaali, joka syntyy ENaC:n kautta tapahtuvasta luumenin ja solun välisestä natriumvirtauksesta (kuva 4A). Lisäksi B-tyypin ja ei-A ei-B-tyypin interkalaattisoluissa kloridia voidaan kuljettaa pendriinin, kloridi-bikarbonaatin vaihtimen, välityksellä, jolloin kloridi siirtyy luumenista soluun, kun taas bikarbonaattia erittyy luumeniin (kuva 4B). Eri natriumin ja kloridin kuljetusprosessien välistä suhdetta nefronin tässä osassa havainnollistettiin Vallet’n ja kollegoiden hiljattain julkaisemassa artikkelissa.14 Kirjoittajat tekivät useita fysiologisia toimenpiteitä määrittääkseen niiden vaikutukset ENaC- ja pendriiniproteiinipitoisuuksiin munuaisissa. Pitkäaikainen NaCl-kuormitus vähensi merkittävästi pendriiniproteiinipitoisuuksia, kun taas ”aktiivisen” ENaC-γ-alayksikön määrä väheni ja β-alayksikön määrä kasvoi. Natrium- ja kloridikuljetuksen välillä havaittiin dissosiaatio, mutta natrium-kloridi-ko-kuljettajan estämisellä hydroklooritiatsidilla pendriinitasot laskivat, mutta ENaC-tasot nousivat. NaCl-rajoitus lisäsi pendriinin ilmentymistä.15 Lisääntynyt luminaalinen bikarbonaattipitoisuus, joka syntyisi pendriinin välittämän bikarbonaatin erityksen seurauksena, vaikuttaa natriumin reabsorptioon lisäämällä myötävirran ENaC:n aktiivisuutta.16 Natriumkloridin kuljetusta interkalaattisoluissa voi tehostaa myös tiatsidiherkkä apikaalinen natrium-riippuvainen kloridi-bikarbonaatti-vaihtaja (NDCBE, Slc4A8), joka kuljettaa 1 natrium- ja 2 bikarbonaatti-ionia luumenista soluun vaihdettaessa 1 kloridi-ionia, joka poistuu solusta. Jos NDCBE:n kuljetus kytkeytyy pendriinivälitteiseen kloridi-bikarbonaattivaihtoon, näiden kahden kuljettajan yhteistoiminta voi johtaa natriumkloridin nettomääräiseen takaisinimeytymiseen luumenista, koska bikarbonaatti kiertää soluun ja sieltä ulos samalla kun natrium ja kloridi tulevat soluun17 (kuva 4B). Tekijät, jotka muuttavat näiden kahden anioninvaihtimen määrien tai aktiivisuuden suhdetta, voivat määrittää nettovaikutuksen bikarbonaatin eritykseen ja kloridin takaisinimeytymiseen. Toinen kuljettaja, joka voi olla osallisena liiallisen kloridin erittymisessä elimistöön, on Slc26A9-kuljettaja, joka voi toimia kloridikanavana keräyskanavan medullaarisissa osissa.18 Se voi muuttaa kloridikuormituksen vaikutusta lisäämällä kloridin eritystä kloridiylijäämän vallitessa. Tämän geenin poiskytkentä johtaa alttiuteen kohonneeseen verenpaineeseen. Hiirille, joilla tämä proteiini on puutteellinen, kehittyy verenpainetauti, kun ne altistuvat suurelle natriumkloridikuormitukselle.18 Vaikka Slc26a9-transportterilla näyttäisi olevan tärkeä rooli suurten natriumkloridikuormitusten käsittelyssä, natiivin transportterin aktiivisuuden säätelyä vasteena vaihteleville natriumkloridikuormituksille ei tunneta.
(A) Kloridi voi erittyä tai imeytyä takaisin keräyskanavassa. Osa kloridin imeytymisestä johtuu luumenin negatiivisesta potentiaalista ja parasellulaarisesta liikkeestä. (B) Kloridin transsellulaarinen takaisinimeytyminen voi tapahtua myös apikaalisen Pendrin-kloridi-bikarbonaattivaihtajan kytkeytymisen kautta SLCA48:n natrium-riippuvaiseen kloridi-2-bikarbonaattivaihtajaan (NDCBE). Pendrinin 2 sykliä johtaisi siihen, että soluun tulee 2 kloridia vaihdettaessa 2 bikarbonaattia, kun taas NDCBE kuljettaa 1 natriumia ja 2 bikarbonaattia vaihdettaessa 1 kloridi ulos. Nettotuloksena olisi 1 natriumin ja 1 kloridin kulkeutuminen soluun. Erot apikaalisen Pendrinin ja NDCBE:n aktiivisuudessa voisivat määrittää, vallitseeko Cl-eritys vai imeytyminen.
Kloridikonsentraatio ja hyperklooremia
Seerumin kloridipitoisuutta mitataan tavallisesti pitoisuutena kloridia tilavuudeltaan seerumissa. Biologisesti aktiivinen kloridipitoisuus on vapaan kloridin pitoisuus plasman vedessä. Kloridipitoisuus mitataan useimmiten hopeakloridielektrodilla joko suorasta tai laimennetusta seeruminäytteestä.19 Monissa laboratorioissa käytössä oleviin automatisoituihin menetelmiin kuuluu seeruminäytteen laimentaminen reagenssilla siten, että näytteen tilavuuden oletetaan olevan vesipitoisuudeltaan normaali, ja arviot tehdään normaalin laimennuskertoimen oletuksen perusteella. Kun seerumin kiinteät komponentit ovat hyvin korkeita, kuten voi tapahtua hypertriglyseridemiassa ja multippelissä myeloomassa, voi esiintyä pseudohypokloremiaa. Pseudohyperklooremiaa voi esiintyä myös bromidi- tai jodidimyrkytyksen yhteydessä. Bromidin tai jodidin vuorovaikutus hopeakloridielektrodin kanssa aiheuttaa suuremman jännitemuutoksen kuin kloridi, mikä antaa vaikutelman liiallisesta kloridipitoisuudesta veressä.20,21
Todellisen hyperklooremian syytVedenhukasta johtuva hyperklooremia
Hyperklooremia voi johtua useista eri mekanismeista (taulukko 1). Kloridihäviötä suurempi veden menetys voi nostaa kloridipitoisuutta.22 Dehydraatiossa munuaisten reaktio on veden säästäminen ja virtsanerityksen vähentäminen. Koska vakavampaan kuivumiseen voi liittyä myös tilavuuden vähenemistä, kloridin ja natriumin säilyttäminen tapahtuu kloridin ja muiden liuottimien lisääntyneen proksimaalisen tubuluksen takaisinimeytymisen kautta ja vähentyneen kloridin ja natriumin kulkeutumisen kautta distaalisempiin nefronisegmentteihin. Tubulaarisen nesteen ja sen sisällön lisääntynyt proksimaalinen tubulaarinen takaisinimeytyminen ei välttämättä muuta kloridipitoisuutta, koska nesteen imeytyminen tapahtuu isotonisesti. Veden puutteen hoitona on elektrolyyttivapaan veden harkittu anto, joka pienentää sekä natrium- että kloridipitoisuuksia.
Ylikloremian syyt.
Pseudohyperklooremia
Suuret seerumin kiintoainepitoisuudet (lipidejä tai proteiineja), kun määritykset edellyttävät näytteen laimentamista. käytetään
Bromidi- tai jodidimyrkytys
Liiallinen kloridin anto
Suuri määrä 0.9 % (normaali) natriumkloridiliuos
Hypertonisen keittosuolaliuoksen antaminen
Suolaveteen hukkuminen
Nettovesihäviöt
Kuume
Hikoilu
Riittämätön vesi saanti (huono jano tai veden saanti)
Diabetes insipidus
Veden menetys liiallisessa elektrolyyttihukassa
Tietyt ripulin muodot
Osmoottinen diureesi
Tietyt tapaukset jälkihoitoa vaativien sairauksien yhteydessä
Tietyt tapauksetobstruktiivinen diureesi
Liittyy metaboliseen asidoosiin
Tietyt ripulin muodot
Munuaistubulaarinen asidoosi
Hiilihappoanhydraasin estäjät
Virtsanjohdinjohdinjohdinjohdin (esim.g., ileaalirakko)
Ammoniumkloridin anto
Arginiinin tai lysiinihydrokloridin anto
Tietyt kroonisen munuaissairauden tapaukset
Orgaaninen asidoosi, jossa hapan anioni erittyy nopeasti (esim, tolueenin yliannostus)
Hengityselinten alkaloosi
Ylipitkästä kloridialtistuksesta johtuva hyperklooremia
Hyperklooremiaa voi esiintyä, kun elimistö altistuu korkealle kloridipitoisuudelle alttiiksi joutuville nesteille. Äärimmäinen esimerkki tästä on suolaveden hukuttaminen/hukuttaminen. Äkillinen suuri meriveden tulo (keskimääräinen suolapitoisuus on 3,5 %) ylittää munuaisten kyvyn erittää natriumkloridikuormitusta, ja hypernatremia ja hyperklooremia ovat yleisiä.23 Kuitenkin osa liialliseen suolaveden nauttimiseen liittyvästä hypernatremiasta ja hyperklooremiasta johtuu ripuliin ja virtsaneritykseen liittyvistä nestehäviöistä.23 Suolaveden hukkumisesta johtuvaa hyperklooremiaa sairastavien potilaiden hoito riippuu potilaan tilavuustilasta sekä arviosta meneillään olevista neste- ja elektrolyyttitappioista ja veden ja elektrolyyttien harkitusta korvaamisesta tarpeen mukaan.
Ei niin äärimmäinen esimerkki hyperklooremiasta, johon liittyy liiallista natriumkloridikuormitusta, on isojen määrien isotonisen (0,9 %:n) natriumkloridiliuoksen (normaalin keittosuolaliuoksen) annostelu, jota käytetään usein tilavuuspainotteiseen elvytykseen potilailla. On huomionarvoista, että kun normaalille henkilölle annetaan suuri bolus isotonista suolaliuosta, voi kestää jopa kaksi vuorokautta palata hoitoa edeltävään natrium- ja kloriditasapainotilaan.24 Tämä kloridin pidättyminen johtuu altistumisesta normaalin suolaliuoksen suprafysiologisille kloridipitoisuuksille. Normaali kloridipitoisuus plasmassa on 95-110meq/l, kun taas normaalin suolaliuoksen kloridipitoisuus on 154meq/l. Suhteellisen hidas erittymisreaktio isotoniseen suolaliuokseen voi liittyä kloridikuormituksen vaikutuksiin munuaisten verenkiertoon ja glomerulussuodatukseen (tubuloglomerulaarinen palaute). Vaikka natriumkloridikuormituksen yhteydessä tapahtuu kloridin reabsorptiokuljettajien aktiivisuuden alenevaa säätelyä,14,25,26 näiden kuljettajien vähenemisen nopeutta ei ole tarkkaan määritelty.
Isotonisen keittosuolaliuoksen antamisen yhteydessä myös bikarbonaattipitoisuus voi laskea kloridipitoisuuden noustessa. Sen lisäksi, että plasman bikarbonaatti laimenee annettaessa suprafysiologisia kloridipitoisia emäsvapaita liuoksia, kuten normaalisuolaliuosta, myös muilla tekijöillä voi olla merkitystä bikarbonaattipitoisuuden laskussa ja kloridipitoisuuden nousussa. Virtsan bikarbonaattitappiot voivat osaltaan vaikuttaa seerumin bikarbonaattitason laskuun, koska bikarbonaatin takaisinimeytymiskynnys voi pienentyä tilavuuden kasvaessa.27 Tätä bikarbonaattitappiota voi esiintyä myös silloin, kun seerumin bikarbonaattipitoisuus on matala.27 Ihmisillä tehdyissä tutkimuksissa ensimmäisten 24 tunnin aikana isotonisen keittosuolaliuoksen infuusion jälkeen natriumin ja kaliumin tappiot ovat suuremmat kuin kloridin tappiot. Kloridin vähäisempi erittyminen natriumiin ja kaliumiin verrattuna viittaa muiden anionien, kuten bikarbonaatin ja muiden orgaanisten anionien, häviämiseen virtsasta, mikä voi myös vaikuttaa seerumin bikarbonaattipitoisuuden laskuun.24 Käyttämällä tasapainotettuja elektrolyyttiliuoksia, jotka sisältävät emäksiä tai emäsekvivalentteja ja kloridipitoisuuksia, jotka ovat fysiologisempia, voidaan ehkäistä hyperkloorimaisen asidoosin kehittyminen, ja lisäksi voidaan välttää jotkin mahdollisista haitallisista vaikutuksista, joita voi aiheutua normaalin keittosuolaliuoksen kaltaisten hyperkloorimaisten liuosten aiheuttamasta asidoosista28,29 . Tasapainotettuihin, emäspitoisiin suolaliuoksiin verrattuna normaalin keittosuolaliuoksen antaminen terveille koehenkilöille johti munuaisten verenkierron ja kortikaalisen perfuusion heikkenemiseen30 , mikä herättää huolta normaalin keittosuolaliuoksen liiallisesta annostelusta potilaiden tilavuuselvytyksessä. Tietyissä kliinisissä tilanteissa normaalin suolaliuoksen käyttö voi kuitenkin olla suotavaa, esimerkiksi potilailla, joilla on hypokloreeminen metabolinen alkaloosi tai joilla on aivoturvotus.
Hyperklooremia metabolisen asidoosin yhteydessä
Hyperklooremiaa esiintyy myös silloin, kun vereen lisätään suolahappoa (HCl). HCl:ää annetaan harvoin suorana happamoittavana aineena, mutta sitä voi syntyä ammoniumkloridin tai kationisten aminohappojen, kuten lysiinin ja arginiinin, aineenvaihdunnasta.31 HCl:n muodostuminen johtaa H+:n reaktioon HCO3-:n kanssa, mikä johtaa CO2:n tuotantoon ja HCO3-:n nettohäviöön ja kloridipitoisuuden nousuun.
Tiitattua bikarbonaattia häviää elimistöstä hiilidioksidina.
Siten jokaista lisätyn HCl:n milliekvivalenttia kohden kulutetaan milliekvivalentti bikarbonaattia ja muutetaan CO2:ksi, joten kloridipitoisuus nousee samassa määrin kuin bikarbonaattipitoisuus laskee.
Renaaliset tubulaariset asidoosit (proksimaalinen tyypin 2 RTA ja distaalinen tyypin 1 tai 4 RTA) johtavat hyperklooremiseen metaboliseen asidoosiin. Proksimaalisessa RTA:ssa (tyyppi 2) bikarbonaatin reabsorptio proksimaalisessa tubuluksessa on heikentynyt, mikä johtaa lisääntyneisiin bikarbonaattihäviöihin tästä segmentistä. Myös kloridin takaisinimeytyminen on jossain määrin häiriintynyt, koska bikarbonaatin uuttamisen puute estää luminaalisen kloridipitoisuuden normaalin nousun. Proksimaalisessa RTA:ssa bikarbonaattikuljetuksen väheneminen on kuitenkin suurempi kuin kloridikuljetuksen väheneminen, joten kloridia imeytyy takaisin suhteellisesti enemmän kuin bikarbonaattia. Jos hiilihappoanhydraasin estoa käytetään proksimaalisen RTA:n mallina, kloridin takaisinimeytyminen näyttää heikentyneen vähemmän kuin bikarbonaatin takaisinimeytyminen, mikä näkyy kloridin erittymisnopeuden suhteellisen vähäisenä lisääntymisenä virtsaan, kun taas natriumin, kaliumin ja oletettavasti bikarbonaatin erittymisnopeudet lisääntyvät huomattavasti.32 .
Klassisessa distaalisessa RTA:ssa (tyyppi 1) tai tyypin 4 RTA:ssa nettohapon erityksen väheneminen estää uuden bikarbonaatin muodostumisen munuaisissa heikentämällä ammoniumin ja/tai titrattavan hapon erittymistä. Tämän seurauksena aineenvaihdunnan tuottama HCl johtaa bikarbonaatin laskuun, jota bikarbonaatin muodostuminen ja säilyminen sekä kloridin erittyminen eivät kompensoi. Niin kauan kuin munuaisten toiminta säilyy, muut kuin kloridihappoanionit eivät keräänny systeemiseen verenkiertoon, jolloin suhteellisen normaali anioniväli säilyy. Fosforia ja rikkiä sisältävien aminohappojen aineenvaihdunnassa syntyvien fosfaatti- ja sulfaattianionien31 munuaisten kautta tapahtuvaa erittymistä asidoosi itse asiassa stimuloi.33
Toinen syy hyperklooremiseen metaboliseen asidoosiin on ripuli. Monissa ruoansulatuskanavan osissa ja niihin liittyvissä eksokriinisissä elimissä, kuten haimassa, erittyy suolistoon bikarbonaattia kloridin vastapainoksi, joten bikarbonaatin menetys, erityisesti erittävän ripulin muodoissa, voi liittyä bikarbonaatin menetykseen, johon liittyy kloridiretentio.34
Metabolisen asidoosin hyperkloremisten muotojen korjaamiseen kuuluu bikarbonaattihäviön tai HCl:n muodostumisen jatkuvan syyn pysäyttäminen samalla, kun potilaalle annetaan bikarbonaattia tai emäsekvivalentteja (esim. sitraattia) tai annetaan potilaan munuaisten regeneroida bikarbonaattia, jos munuaistoiminta on suhteellisen normaali. Metabolisen asidoosin syntymisen aikana tapahtuu aluksi natriumin nettotappioita ja tilavuuden supistumista. Pitkittyneemmässä asidoosissa voi esiintyä natriumin retentiota, joka johtuu korkeista aldosteronipitoisuuksista ja ENaC:n regulaatiosta keräyskanavassa.35 Kun asidoosia korjataan antamalla bikarbonaattia, bikarbonaatti pidättyy proksimaaliseen tubulukseen, ja myös normaali kloridin reabsorptio palautuu. Bikarbonaattiin liittyvä tilavuuden uudelleen laajeneminen voi osaltaan vaikuttaa kloridipitoisuuden laskuun. Kun munuaiset korjaavat metabolisen asidoosin, ammoniumkloridi erittyy virtsaan, kun taas proksimaalisessa tubuluksessa glutamiiniaineenvaihdunnan sivutuotteena syntyvä bikarbonaatti palautuu takaisin vereen.
Luettelo keskeisistä kohdista
-
Munuaisilla on keskeinen rooli kloriditasapainon ylläpitämisessä elimistössä. Vaikka munuaisten kloridinkuljetus on kytketty natriumkuljetukseen, kloridinkuljetus voi joskus poiketa natriumkuljetuksesta.
-
Hyperklooremia voi johtua useista eri tiloista, kuten veden vähyydestä, liiallisesta kloridialtistuksesta ja metabolisesta asidoosista.
-
Hyperklooremian patogeeninen syy antaa ohjeita siihen, miten häiriötä tulisi hoitaa: vedenpuute hoidetaan harkitulla vedentäydennyksellä, liiallinen kloridihoito pidättäytymällä kloridien lisäannostelusta ja hyperklooreminen metabolinen asidoosi antamalla bikarbonaattia.
Esintressien eturistiriita
Kirjoittaja vakuuttaa, että ei ole olemassa eturistiriitaa.