Timanttijuhlavuoden mahtipontisuuden ja prameuden keskellä et ehkä ole huomannut, että nykyaikaisen ihotautilääketieteen kivijalka, hydrokortisoni, viettää tänä vuonna ikimuistoista vuosipäivää. On kulunut 60 vuotta siitä, kun julkaistiin ensimmäinen raportti sen paikallisesta tehosta atooppisessa ekseemassa.1
Ennen hydrokortisonivoiteiden ja -voiteiden kehittämistä ekseeman hoito oli epätyydyttävää, sillä potilaat raapivat ihoaan, kunnes se vuoti verta, tai käyttivät sotkuisia tervapohjaisia valmisteita, jotka haisivat pahalle, värjäsivät vaatteet ja antoivat riittämätöntä oireiden lievitystä.
”Hydrokortisoni oli todella vallankumouksellinen hoitomuoto, joka teki valtavan eron ekseemapotilaille, ja se on edelleen erittäin käyttökelpoinen erityisesti kasvojen ja sukupuolielinten iholla. Kaikesta paikallisesti käytettävistä steroideista saadusta vuosien kokemuksesta huolimatta jotkut potilaat saavat kuitenkin edelleen liian vähän hoitoa, koska he pelkäävät sivuvaikutuksia, jotka yleensä perustuvat pikemminkin ennakkoluuloihin kuin todistusaineiston ymmärtämiseen”, selittää Anthony Bewley, Barts and The London NHS Trustin ihotautilääkäri Anthony Bewley.
Kiteiden muuttaminen voiteiksi
Faktori F:n, kuten hydrokortisonia vuonna 1952 kutsuttiin, kiteet Merck toimitti alun perin johtavalle newyorkilaiselle ihotautilääkärille Marion Sulzbergerille ja kollegalleen Victor Wittenille tutkimusta varten, jonka oli määrä muuttaa ekseeman hoitoa.1 Sulzberger ja Witten valmistivat 25 mg:n hydrokortisonivoidetta, jonka pohjana oli 15-prosenttista lanoliinia ja 10-prosenttista nestemäistä parafiinia sekä valkoista vaseliinia qs. Paikallisen hydrokortisonin ensimmäiseen tutkimukseen osallistuneista 19 potilaasta, joilla oli refraktorinen ihottuma, kuudella oli todettu tai oletettu atooppinen dermatiitti ja kahdella mahdollinen tauti. Potilaat valittiin symmetristen vauriokohtien perusteella, jotta F-tekijän vaikutuksia voitiin verrata voidepohjan vaikutuksiin.
Viidessä kuudesta varmistetusta atooppisesta ihottumasta havaittiin lievää parannusta, ja yksi mahdollisista tapauksista parani huomattavasti. Parannukset havaittiin viikon kuluttua, ja ne jatkuivat koko neljän viikon hoidon ajan. Yhdellä hoitovastetta saaneella havaittiin paranemista myös hoitokohdan ulkopuolella olevissa leesioissa.
Tämä paikallisesti käytettävän hydrokortisonin lupaava teho on varmasti ollut suuri helpotus ihotautilääkäreille. Sulzberger ja Witten olivat aiemmin osoittaneet suun kautta otettavan kortisoniasetaatin suotuisat vaikutukset atooppiseen ihottumaan, mutta haittavaikutukset, kuten kuutamo, painonnousu, hypertrikoosi ja hyperpigmentaatio, saivat tutkijat suosittelemaan, että hoito olisi rajoitettava kaikkein vakavimmin sairastuneisiin potilaisiin ja että sitä olisi seurattava asianmukaisella tavalla.2
Vuoteen 1955 mennessä sarja tutkimuksia oli osoittanut, että suunnilleen kaksi kolmasosaa potilaista, joilla oli atooppinen ekseema, reagoi paikallisesti otettavaan hydrokortisonihoitoon ilman systeemisiä vaikutuksia.3 Varhaisessa brittiläisessä ekseemaa ja dermatiittia koskevassa tutkimuksessa todettiin paraneminen tai täydellinen paraneminen 76 prosentilla 105 potilaasta, joita hoidettiin 1 prosentin hydrokortisonivoiteella (2,5 prosenttia muutamissa vastustuskykyisissä tapauksissa), verrattuna 17 prosenttiin 23:sta kontrolliryhmästä.3 Tutkijat raportoivat, että vaste näytti riippuvan hydrokortisonin imeytymisen helppoudesta ja että erodoitunut ja erittyvä ekseema ja ihottuma paranivat nopeasti, kun taas jäkälöitynyt ekseema parani vain vähän.
Tässä tutkimuksessa käytetyn hydrokortisonivoiteen toimitti Upjohn (nykyisin osa Pfizeria), ja Sulzbergerin ja Wittenin uraauurtavaa työtä seuranneina vuosina kehitettiin ja markkinoitiin Yhdysvalloissa ja Euroopassa lukuisia hydrokortisonivalmisteita eri vahvuuksina. Samankaltaisia paikallisia kortikosteroide, erityisesti triamsinolonia ja betametasonia, alettiin markkinoida 1960-luvun alussa ja klobetasonia vuonna 1975. Ennen pitkää paikallisesti saatavilla olevien steroidien laajeneva valikoima luokiteltiin tehon mukaan, joka, kuten tohtori Bewley selittää, perustuu steroidin ihoa supistaviin verisuonia supistaviin vaikutuksiin eikä molekyylin luontaiseen ”vahvuuteen”.
”Verisuonten supistumista käytetään tehon mittarina, koska se on välittömin ja toistettavin vaikutus, mutta emme vieläkään ole varmoja eri paikallisesti käytettävien steroidien voimakkuuden ja niiden immunomoduloivien vaikutusten välisestä suhteesta. On selvää, että vahvemmat steroidit ovat tehokkaampia ja aiheuttavat myös todennäköisemmin haittavaikutuksia”, hän sanoo.
National Institute for Health and Clinical Excellence -instituutti luettelee 30 valmistetta atooppisen ekseeman hoitoon, mukaan lukien lievän tehon tuotteet, kuten hydrokortisoni (0.5-2,5 prosenttia) ja fluosinoloniasetonidia (0,0025 prosenttia), kohtalaisen voimakkaita valmisteita, kuten betametasonivaleraattia (0,025 prosenttia) ja klobetasonibutyraattia (0.05 prosenttia), voimakkaat aineet, kuten betametasonivaleraatti (0,1 prosenttia), flutikasonipropionaatti (0,05 prosenttia) ja mometasonifuroaatti (0,1 prosenttia), ja erittäin voimakkaat valmisteet, kuten klobetasolipropionaatti (0,05 prosenttia) ja haltsinonidi (0,05 prosenttia).1 prosenttia).4
Siirtyminen OTC-käyttöön
Topikaalinen hydrokortisoni (0,5 prosenttia) hyväksyttiin OTC-käyttöön Yhdysvalloissa vuonna 1979 sen jälkeen, kun oli käyty huomattavaa keskustelua tällaisen päätöksen mahdollisista haitoista5 , ja samanlaista keskustelua käytiin myös Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Kriitikot väittivät, että hydrokortisonin satunnainen systeeminen imeytyminen voi johtaa Cushingin oireyhtymään, erityisesti nuorilla, ja että toistuva käyttö voi johtaa ihon ohenemiseen, juonteisiin, telangectasiaan (erityisesti kasvoissa), perioraaliseen dermatiittiin, ruusufinniin ja heikentyneeseen vastustuskykyyn bakteeri- ja sieni-infektioita vastaan6 . Lisäksi he varoittivat, että pitkäaikainen käyttö voi johtaa tottumiseen, jolloin tulehdus ja hilseily palautuvat, jos hoito lopetetaan.
Vaikka he myönsivätkin, että useiden kuukausien tai vuosien käytön jälkeen on näyttöä ihon surkastumisesta ja mahdollisesti ruusufinnistä, ne, jotka kannattivat paikallisesti käytettävän hydrokortisonin uudelleenluokittelua, väittivät, että ei ole riittävästi tietoja, jotka tukisivat lisääntynyttä riskiä systeemisistä vaikutuksista.7 He viittasivat siihen, että ensimmäisinä vuosina sen jälkeen, kun hydrokortisonia alettiin myydä itsehoitotuotteena Yhdysvalloissa, raportoitiin vain muutama haittatapahtuma, joista yksikään ei ollut vakava. Paikallisesti käytettävästä hydrokortisonista tuli lopulta apteekkilääke atooppisen ihottuman hoitoon Isossa-Britanniassa vuonna 1987.
Steroidifobia
Paikallisesti käytettävien steroidien – erityisesti ihotautiklinikoilla määrättyjen voimakkaampien aineiden – turvallisuuteen liittyvät huolenaiheet levisivät lääketieteellisistä aikakauslehdistä kuluttajajulkaisuihin, ja termi ”steroidifobia” tuli yleiseen käyttöön.
Kolme neljäsosaa atooppista ekseemaa sairastavista ihotautilääkäreistä, jotka osallistuivat vuonna 2000 julkaistuun kyselytutkimukseen, kertoivat olevansa huolissaan paikallisesti käytettävien steroidien käytöstä omalle tai lapsensa iholle, ja lähes neljäsosa myönsi, että he eivät ole noudattaneet hoitoa näiden huolien vuoksi.8 Kolmannes huolenaiheista liittyi ihon ohenemiseen, ja lähes joka kymmenes potilas oli huolissaan siitä, että systeeminen imeytyminen vaikuttaisi kasvuun ja kehitykseen. Tutkimus osoitti, että virheelliset käsitykset steroidien tehosta olivat yleisiä, ja kolmannes hydrokortisonia käyttäneistä potilaista luuli, että se oli luokiteltu joko vahvaksi tai erittäin vahvaksi, tai ei tiennyt tehoa.
”On ymmärrettävää, että ihmiset ovat huolissaan paikallisesti käytettävien steroidien mahdollisista haittavaikutuksista, sillä jos niitä käytetään liikaa ja liian pitkään, voi syntyä aknea tai striae-oireyhtymiä tai ne voivat tukahduttaa hypotalamuksen, aivolisäke- ja lisämunuaisen akselin toimintaa. Mutta kun paikallisia steroideja käytetään oikein, näitä vaikutuksia ei todellakaan havaita. Kokemukseni mukaan ongelmia syntyy vain silloin, kun potilaat toistavat lääkemääräyksiä ilman valvontaa tai lainaavat voiteita tajuamatta, että ne ovat tehokkaampia kuin ne, joita heille on määrätty”, tohtori Bewley selittää.
Potilaiden neuvominen
Potilaiden varoittaminen siitä, että heidän tulisi käyttää paikallisia steroideja ”säästeliäästi” tai ”ohuesti”, saattaa edistää steroidifobiaa ja ekseeman alihoitoa, ja onkin ehdotettu, että potilaan neuvominen, jonka mukaan hänen tulisi levittää steroideja ”niin paljon, että ne riittävät peittämään vaurioituneita alueita”, olisi myönteisempi viesti.9 Lisäksi suositellaan, että potilaat ymmärtäisivät paremmin ”sormenpääyksiköt” ja sen, miten ne liittyvät hoidettaviin ihoalueisiin.9
”On oikein suojella potilaita riskeiltä, mutta on tärkeää, että paikallisia steroideja käytetään asianmukaisesti. Emme sano, että ’lätkäise sitä päälle’, ja haluamme välttää sitä, että potilaat käyttävät sitä ihoon, jota se ei koske. Mutta neuvomalla potilaita peittämään sairastuneet alueet rohkaistaan heitä käyttämään sitä riittävästi kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi”, sanoo tohtori Bewley.
Hän toteaa, että paikallisesti käytettävän hydrokortisonin asema tulehduksellisten ihosairauksien arvokkaana hoitokeinona säilyy, vaikka potilaat voivatkin allergisoitua sille ja joutua vaihtamaan muuhun steroidiin:
”Jotkut eivät pidä paikallisesti käytettävien steroidien käyttämisestä, koska ne eivät ole heidän mielestään luonnollisia. Todellisuudessa ne ovat kuitenkin luonnollisempia kuin monet vaihtoehtoiset korjaustoimenpiteet, koska steroideja esiintyy elimistössä luonnollisesti. On oikein, että ihmiset voivat valita, mitä käyttävät ihollaan, kunhan päätökset perustuvat hyvään tietoon kaikkien vaihtoehtojen riskeistä ja hyödyistä.”
1 Sulzberger MB, Witten VH. Paikallisesti käytettävän F-yhdisteen vaikutus valikoiduissa ihottumissa. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Suun kautta annettu kortisoniasetaatti dermatologisessa hoidossa. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrokortisonihoito ekseemoissa. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Atooppinen ihottuma. TA 81, elokuu 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. Paikallinen hydrokortisoni reseptimyynnistä käsikauppaan. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. Paikallisten kortikosteroidien myynti reseptivapaasti: keskustelun tarve. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Topikaalinen kortikosteroidifobia potilailla, joilla on atooppinen ekseema. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Dermatology Working Group. Asiantuntijoiden yksimielisyys: on aika muuttaa tapaa, jolla neuvomme potilaita käyttämään paikallisia kortikosteroideja. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.