John R Williams a
Kansanterveyden ja yksilön terveyden välisen optimaalisen suhteen määrittäminen on merkittävä eettinen haaste terveydenhuoltojärjestelmille ja -palvelujen tarjoajille. Teoriassa näiden kahden välillä ei pitäisi olla ristiriitaa – yleisö koostuu yksilöistä, ja kansanterveyttä voidaan pitää kaikkien näiden yksilöiden terveyden summana. Tilanne ei kuitenkaan ole aivan näin yksinkertainen. Ristiriitoja esiintyy – muun muassa rahoitukseen, hoitoon, velvollisuuksiin, oikeuksiin ja mieltymyksiin liittyvissä kysymyksissä.
Tässä kirjoituksessa keskitytään yksilön ja kansanterveyden väliseen ristiriitaan ihmisiin kohdistuvan tutkimuksen etiikassa. Käytän Maailman lääkäriliiton (World Medical Association, WMA) Helsingin julistusta osoittaakseni, että vaikka huoli yksilöstä on toisen maailmansodan jälkeen ollut kansanterveyden tarpeita tärkeämpää kuin kansanterveyden tarpeet, viime vuosina on tapahtunut jonkin verran liikehdintää tämän epätasapainon korjaamiseksi.
Maailman lääkäriliiton julistus hyväksyttiin ensimmäisen kerran WMA:n yleiskokouksessa Helsingissä vuonna 1964. Sen tarkoituksena oli antaa ohjeita kliinistä tutkimusta tekeville lääkäreille, ja sen pääpaino oli tutkijoiden vastuulla tutkimushenkilöiden suojelusta. Lääketieteellisen tieteen edistäminen ja kansanterveyden edistäminen, vaikka ne tunnustettiinkin lääketieteellisen tutkimuksen tärkeiksi tavoitteiksi, olivat selvästi alisteisia yksittäisten tutkittavien hyvinvoinnille.
Syitä tähän tutkimushenkilöiden suojelun korostamiseen ei ole vaikea havaita. DoH:n, kuten sen tunnetun edeltäjän, Nürnbergin säännöstön, tarkoituksena oli estää tutkimushenkilöiden huono kohtelu, jollaista natsilääkärit olivat harjoittaneet. Koska ulkoisia rajoitteita, kuten oikeudellisia puitteita ja tutkimuseettisiä komiteoita, ei ollut, siinä asetettiin vastuu tutkittavien suojelusta lääketieteellisille tutkijoille, jotka tuolloin olivat enimmäkseen lääkäreitä. Se nojautui vahvasti perinteiseen lääketieteelliseen etiikkaan, joka on tiivistetty esimerkiksi Geneven WMA:n julistuksessa, jossa lääkäriltä edellytetään seuraavaa: ”Potilaani terveys on ensisijainen huomioni. ”1
Suhteessa Nürnbergin säännöstöön vuoden 1964 DoH edusti kuitenkin hienovaraista muutosta tasapainossa tutkijan vastuun välillä yksittäisiä tutkimushenkilöitä kohtaan ja ”tieteellisen tiedon edistämiseksi ja kärsivän ihmiskunnan auttamiseksi” eli kansanterveyden hyväksi. Tämä muutos näkyy selvimmin vaatimuksessa, jonka mukaan osallistujilta on saatava tietoon perustuva suostumus. Tämä vaatimus oli ehdoton Nürnbergin säännöstössä, mutta sitä lievennettiin DoH:ssa, jotta voitiin sallia tutkimukset lapsilla, erityisesti rokotteita varten, ja epäpätevillä tai ”vangittuina” olevilla väestöryhmillä, kuten vangeilla ja sotilashenkilöstöllä.2 Silti vuoden 1964 DoH koostui pääasiassa lääketieteellistä tutkimusta koskevista rajoituksista, joilla pyrittiin turvaamaan yksittäisten osallistujien edut.
DoH:n ensimmäinen tarkistus hyväksyttiin vuonna 1975. Sen jälkeen, kun oli paljastunut, että tutkimusetiikan vakavat väärinkäytökset olivat suhteellisen yleisiä, WMA:ssa tehtiin selväksi se, mikä vuoden 1964 versiossa oli ollut vain epäsuoraa: ”Ihmiseen kohdistuvassa tutkimuksessa tieteen ja yhteiskunnan etu ei koskaan saisi olla etusijalla koehenkilön hyvinvointiin liittyvien näkökohtien kustannuksella” (vuoden 1975 versiossa kohta III. 4). Vaikka kansanterveyden tarpeet ovatkin tärkeitä, ne eivät saa syrjäyttää lääketieteelliseen tutkimukseen osallistuvien yksilöiden oikeuksia. Koska näytti siltä, että joihinkin tutkijoihin ei voitu luottaa tutkimukseen osallistuvien suojelemisessa, DoH:iin lisättiin uusia vaatimuksia, joihin kuuluivat muun muassa riippumattomien komiteoiden suorittama hankkeiden etukäteisarviointi ja DoH:n periaatteiden noudattaminen edellytyksenä tutkimustulosten julkaisemiselle.
DoH:iin hyväksyttiin pienempiä muutoksia vuosina 1983, 1989 ja 1996.3 Ne eivät muuttaneet yksittäisen tutkittavan etujen ensisijaisuutta yhteiskunnan etuihin nähden. Sen sijaan WMA:n yleiskokouksessa vuonna 2000 hyväksytty versio merkitsi asiakirjan merkittävää tarkistamista ja laajentamista. Vaikka yksilön etusijan korostaminen säilytettiin, seuraavat muutokset osoittavat, että kansanterveyden tarpeet on otettu entistä paremmin huomioon: Vuoden 2000 versiossa poistettiin ”terapeuttisen” ja ”ei-terapeuttisen” tutkimuksen välinen ero, joka oli ollut DoH:n tunnusmerkki vuodesta 1964 lähtien. Tämä erottelu perustui siihen, että suuri osa lääketieteellisestä tutkimuksesta on terapeuttista eli sen tarkoituksena on hyödyttää tutkimuksen kohdetta: ”Lääkäri voi yhdistää lääketieteellisen tutkimuksen ja ammatillisen hoidon, jonka tavoitteena on uuden lääketieteellisen tiedon hankkiminen, vain siinä määrin kuin lääketieteellinen tutkimus on perusteltua sen mahdollisen diagnostisen tai terapeuttisen arvon vuoksi potilaan kannalta” (kohta II.6, versio 1996). Sitä vastoin vuoden 2000 versiossa tutkimuksen tarkoituksena on tiedon lisääminen tulevien potilaiden hyödyksi; kaksoissokkoutetut kliiniset tutkimukset osoittavat selvästi tämän tarkoituksen ja sen rajoitukset tutkittavien terveystarpeiden kannalta. 2000-versiossa otettiin käyttöön täysin uusi käsite – tutkijoiden ja toimeksiantajien velvollisuus tarjota hyötyä väestölle: ”Lääketieteellinen tutkimus on perusteltua vain, jos on kohtuullisen todennäköistä, että väestö, jossa tutkimus tehdään, hyötyy tutkimuksen tuloksista” (kohta 19). Vaikka näiden hyötyjen luonnetta ja laajuutta ei ole täsmennetty, muutos lisää selvästi merkittävän kansanterveydellisen osatekijän tutkimusetiikkaan. Toukokuussa 2007 WMA:n neuvosto valtuutti DoH:n uuden tarkistuksen.4 Muutosehdotuksia koskeva pyyntö jaettiin laajalti vuoden 2007 aikana; vastaukset koottiin yhteen ja esiteltiin WMA:n lääketieteelliselle eettiselle komitealle lokakuussa 2007. Kyseisen kokouksen jälkeen työryhmä laati muutosluonnokset, jotka jaettiin kommentoitavaksi. Lääketieteellinen eettinen komitea käsitteli tarkistettua luonnosta toukokuussa 2008, ja toinen kuuleminen järjestettiin kesällä. Työryhmän lopullisia suosituksia käsitellään WMA:n yleiskokouksessa vuonna 2008.
Vaikka yleiskokouksen tehtävänä on päättää, millaisia muutoksia DoH:hen tehdään, jos sellaisia tehdään, työryhmän muutosluonnokset viittaavat siihen, että vuonna 2000 laaditussa versiossa todettu suuntaus kohti suurempaa huolta kansanterveydellisistä näkökohdista jatkuu seuraavalla tavalla: Erityismaininta tehdään epidemiologisesta tutkimuksesta, jonka luonteenomaisena tavoitteena on pikemminkin kansanterveyden ja terveydenhoitojärjestelmien parantaminen kuin yksittäisten tutkittavien terveys.Toisessa muutosehdotuksessa vaaditaan, että aiemmin aliedustettuina olleille väestöryhmille, kuten lapsille ja raskaana oleville naisille, on taattava asianmukaiset mahdollisuudet osallistua tutkimukseen.Riskiä ja rasitusta koskevaa lausumaa laajennetaan siten, että se koskee sekä yhteisöjä että tutkimukseen osallistuvia yksilöitä.Kuitenkin lausuma, jonka mukaan ”ihmisen hyvinvointiin liittyvien näkökohtien tulisi olla etusijalla tieteen ja yhteiskunnan etuihin nähden”, säilyy olennaisilta osiltaan ennallaan.
Kommentti
Muissa Bulletinin tässä numerossa olevissa artikkeleissa keskustellaan siitä, ovatko kansanterveyden vaatimukset toisinaan yksilön oikeuksien yläpuolella. Hyvin harvat sidosryhmät antaisivat tähän kysymykseen yksiselitteisen myönteisen tai kielteisen vastauksen. On kuitenkin havaittavissa jakolinja lääkäreiden välillä, jotka katsovat, että heidän ensisijainen velvollisuutensa on yksittäisiä potilaita kohtaan, ja julkisen terveydenhuollon virkamiesten välillä, jotka asettavat yhteisön tarpeet yksilöiden tarpeiden edelle.5 Voidaanko tämä jakolinja kuroa umpeen, vai heijastaako se vain laajempaa vastausta vailla olevaa ja kenties ratkaisematonta kysymystä yksilön ja kollektiivisten oikeuksien välisestä suhteesta, joka vaivaa julkisia viranomaisia kaikkialla maailmassa?
Eräs keino, jolla voidaan varmistua siitä, että tätä kysymystä ei saada ratkaistua, on julkisten terveyspalveluiden eettisten periaatteiden kehittäminen erillään perinteisestä yksilöihin painottuneesta terveydenhuollon etiikasta. Kansanterveystoimien oikeutetut tavoitteet eivät saisi yksinkertaisesti ohittaa yksilöiden tarpeita ja toiveita ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden vastaavia velvollisuuksia palvella näitä tarpeita ja toiveita. Tällainen lähestymistapa olisi sekä tarpeettoman ristiriitainen että haitallinen.
Vaihtoehtoinen lähestymistapa on, että kansanterveyden etiikka tukeutuu perinteisen terveydenhuollon etiikan pitkään kokemukseen ja laajaan kirjallisuuteen ja tunnustaa samalla, että tämä perinteinen etiikka on kehittymässä kohti suurempaa huolta väestön terveystarpeista. Yksi esimerkki tästä kehityksestä on WMA:n kansainvälisen lääketieteellisen etiikan säännöstön (WMA:n International Code of Medical Ethics)1 tarkistus vuodelta 2006, johon lisättiin seuraavat lausekkeet: ”Lääkärin on pyrittävä käyttämään terveydenhuollon resursseja parhaalla mahdollisella tavalla potilaiden ja heidän yhteisönsä hyödyksi” ja ”On eettistä paljastaa luottamuksellisia tietoja, kun potilas antaa siihen suostumuksensa tai kun on olemassa todellinen ja välitön uhka potilaan tai muiden vahingoittumisesta, ja tämä uhka voidaan poistaa vain rikkomalla salassapitovelvollisuutta”. Kun kansanterveyden etiikka kehittyy, sen on osoitettava samanlaista avoimuutta yksilöiden legitiimejä oikeuksia kohtaan.
Tällaisen avoimuuden pitäisi olla tunnusomaista kansanterveystutkimuksen etiikalle, joka kaipaa kipeästi kehittämistä. Jotkut kansanterveyden puolestapuhujat ovat arvostelleet ankarasti DoH:n vuoden 2000 versiota lääketieteellistä tutkimusta koskevien rajoitusten vuoksi6 , mutta ainakin osa tästä arvostelusta näyttää perustuvan pikemminkin etiikan hylkäämiseen (kaupankäynnin hyväksi) kuin vaihtoehtoiseen kansanterveystutkimuksen etiikkaan. Jälkimmäiselle on valtavasti mahdollisuuksia muun muassa epidemiologiassa, terveydenhuoltojärjestelmien tutkimuksessa, katastrofivalmiudessa ja -avussa, mutta sen on oltava johdonmukainen perinteisen terveydenhuollon etiikan kanssa, ei sen hylkäämistä. Vain siten se voi saavuttaa tavoitteensa eli parantaa kaikkien kansalaisten terveydenhuoltoa. ■
Kilpailevat intressit: John R Williams koordinoi Helsingin julistuksen nykyistä (2007-2008) tarkistusta WMA:lle.
Yhteydet
- University of Ottawa, Ottawa, ON, Kanada.