Introduction
Inferior alveolahermon (IAN) vammat voivat johtua hermon vetämisestä, traumasta, luuruuvin asettelusta tai instrumenttien aiheuttamasta leikkauksesta kirurgisten toimenpiteiden aikana.1 IAN:n iatrogeenisten vammojen välttämiseksi on otettava huomioon mandibulaarikanavan kulku, muoto, käyrä ja suunta, ja vauriot voivat aiheuttaa parestesiaa ja verisuonivammoja, verenvuotoa tai hematoomaa.1-3 Joskus mandibulaarikanavan (MC) kulku on lähellä hampaiden juuria tai alaleuan alareunaa,4 ja MC:n anatomian tai liikeradan vaihtelua on kuvattu.3-5 Vaikka oppikirjoissa ei anneta yksityiskohtaista kuvausta MC:n kulusta, on raportoitu, että hermo- ja verisuonikimput voivat olla lähellä buccal cortexia. On todettu, että 7 % MC:stä on kosketuksissa alaleuan bukkaalisen kuoren kanssa.6 Tämän tapausselostuksen tarkoituksena on havainnollistaa yksi epätavallinen CM, jolla on epätyypillinen liikerata alaleuan bukkaalisella kuorella, kartiokeilatietokonetomografiatutkimuksen (CBCT-tutkimus) avulla.
Tapausselostus
45-vuotias valkoihoinen naispotilas ohjattiin CBCTt-tutkimukseen leukaluun kunnon arvioimiseksi ennen hammasimplantin asettamisleikkausta. Tutkimus suoritettiin i-CAT Classic -laitteella t 8 cm × 0,3 voxelin koolla × 20 sekunnin protokollakuvauksella. Kun tomografiakuvia arvioitiin i-CAT Vision -ohjelmistolla (Imaging Science International, Hatfield, PA), alaleuan oikealla bukkaalisella pinnalla havaittiin lähellä kolmatta molaaria epätyypillinen, 4,5 mm:n laajuinen IAN-ikkuna (kuva 1). Tätä anatomista vaihtelua ei havaittu vasemmalla puolella. Tämä IAN-fenestraatio oli alaleuan bukkaalisen pinnan MC-radan variaatio. MC:n bifurkaatiosta ei ollut tomografisia todisteita, ei patologista prosessia ja yksi eksodontia 10 vuotta sitten. Muita tomografisia muutoksia ei ollut.
Parasagittaalinen näkymä (a), aksiaalinen näkymä (b) ja sagittaalinen näkymä (c) mandibulaarikanavan fenestraatiosta alaleuan oikealla puolella.
Tridimensionaalinen rekonstruktio tuotettiin InVivo-ohjelmalla (Dental Anatomage, versio 5.1.10), jolla havainnollistettiin ja parannettiin MC:n ja viereisten rakenteiden havainnointia (kuva 2).
Alaleuan oikean puolen (a) ja vasemman puolen (b) vertailu 3D-rekonstruktiossa.
Keskustelua
IAN-vaurioon liittyvien komplikaatioiden pienentämiseksi on harkittava röntgenkuvausta edeltävien kuvantamistoimien ja tietokonetomografiassa otettujen kuvantamistoimien arviointia, jotta voidaan paikallistaa anatomiset rakenteet ja niiden vaihtelut kirurgisella leikkausalueelle.1,6 Kliinisesti tällainen vaihtelu on tärkeää, koska tällä alueella tehdään monia invasiivisia toimenpiteitä, kuten implanttien asettaminen, ortognaattinen kirurgia, hampaiden poisto ja osteotomia. MC-vaihtelun tunteminen ehkäisee alveolaarisen neuromuskulaarisen nipun vammoja, jotka voivat aiheuttaa traumaattisen neurooman, parestesian tai verenvuodon.7,8,8 Näin ollen, jos IAN:n fenestraatiota ei tunnisteta, se voi olla todellinen huolenaihe suukirurgian ja postoperatiivisen ajanjakson aikana.
On osoitettu, että MC:n sijaintia on helpompi arvioida aivokuoren mukaan tietokonetomografialla (CT) kuin panoraamaröntgenkuvauksella, erityisesti siksi, että tavanomaiset röntgenkuvat eivät anna tietoa anatomisten rakenteiden paksuudesta tai sijainnista buccolinguaalisessa suunnassa.2,6,6 Muutoin 3D-kuvat mahdollistavat anatomisten rakenteiden pinnan, muodon, mittojen ja suurennoksen arvioinnin,6,8 mutta CM:n mittojen ja ulottuvuuksien tutkiminen ei ole hyvin standardisoitua, ja mittausten saamiseksi on paljon erilaisia menetelmiä.9 CBCT:hen, CT:hen ja muihin 3D-tutkimusmodaliteetteihin liittyvät suurimmat huolenaiheet ovat säteilyn määrä ja korkeat kustannukset.2,2 MC:hen liittyvä anatominen vaihtelu voi aiheuttaa komplikaatioita leikkausten aikana, mutta uusien tekniikoiden, kuten CBCT:n, käyttö mahdollistaa näiden harvinaisten rakenteiden suunnittelun ja paljastamisen.
Mandibulaarikanava kuvataan tarkoin määriteltynä säteilyn läpinäkyvänä vyöhykkeenä, jota rajoittavat radiopaakkiset rajat. Radiopakkojen rajojen määrittely riippuu kortikaatiosta ja muuttujista, kuten iästä, mandibulaarialueesta ja kirurgisista toimenpiteistä.2,10 MC:n kortikaation panoraamaröntgenkuvissa ja mandibulaarisen buccolingulaarisen korteksin läheisyyden välillä ei ole havaittu yhteyttä.6
Ylikontiolla MC sijoittuu lähelle linguaalista korteksia, koska havaittiin, että MC:n ja linguaalisen korteksin välinen keskipaksuus posteriorisella alueella oli 0,6 mm ja MC:n ja bukkonaalisen korteksin välinen keskipaksuus oli 2,5 mm. Kadaveritutkimuksessa havaittiin, että MC on lähellä bukkaalista kuorta ohuissa alaleuan rameissa, mutta verisuoni- ja hermokimput voivat olla lähellä bukkaalista kuorta leveissä ja paksuissa rameissa.6 Balaji ym. mukaan alaleuan bukkaalisen kuoren paksuus on vähäinen toisen molaarin tasolla masseter-lihaksen vaikutuksesta.2 Alaleuan MC:n ja buccal cortexin etäisyydessä ei havaittu merkittävää eroa niiden potilaiden välillä, joilla oli tai ei ollut ennustetta.9 MC:n ja buccal cortexin keskimääräisen etäisyyden on myös kuvattu kasvavan posteriorisesta anterioriseen suuntaan.1 Nämä havainnot ovat sopusoinnussa sen kanssa, että posteriorisella alueella MC:n ja buccal cortexin välisen alueen paksuus on vähäinen mandibulaarisella posteriorisella alueella. Kuitenkin myös havaittiin, että MC:n kulku mandibulan posteriorisella alueella lähellä linguaalista pintaa ja kulkeutui anterioriselle alueelle sidottuna bukkaaliseen pintaan.10
Korostaakseen sitä, kuinka harvinaista CM:n bukkaalinen fenestraatio on, tutkimuksessa, jossa tutkittiin 250:tä CBCT-tutkimusta mandibulan anatomisten vaihteluiden raportoimiseksi, ei havaittu fenestraatiota.11 Toisessa tutkimuksessa yritettiin selvittää, voisiko ikä/sukupuoli olla yhteydessä IAN:n liikerataan tai foramiinien esiintymiseen, mutta osoitettiin, että molempia esiintyy ilman iän/sukupuolen vaikutusta.12
Tolentinon ym. tapausraportissa5 49-vuotiaalla naisella todettiin yksi fenestraatio, joka sijaitsi vasemmanpuoleisella kulmahampaan alueella, ja toinen oikeanpuoleinen fenestraatio, joka sijaitsi lähellä kolmatta molaarialuetta. Fenestraation laajuus oli 6 mm posteriorisella alueella ja 4 mm anteriorisella alueella. Molemmat oli mahdollista havaita aksiaalikuvassa ja tilavuusmallinnuksessa. Kaikki komplikaatiot liittyivät näihin anatomisiin vaihteluihin.5 Samanlaisia kuin meidän löydöksemme, raportoitiin kahdesta kliinisestä tapauksesta, joissa fenestraatio esiintyi posteriorisella alueella, molemmissa CBCT-tutkimuksessa arvioitiin hammasimplantin asettamista8 . Toinen tapaus todettiin 58-vuotiaalla naisella, ja se sijaitsi vasemmassa alaleuan vartalossa, kun taas toinen oli 68-vuotiaalla miehellä bilateraalisesti myös alaleuan vartalossa.8
Yksi tapaukseksi bukkaalinen fenestraatio liittyi patologiseen prosessiin 20-vuotiaalla naispuolisella potilaalla, jolla oli unilateraalinen hemifaskiaalinen mikrosomia vasemmalla puolella. Ortopantomografia- ja 3D-kuvissa MC ja mental foramen puuttuivat. Intraoraalisen kirurgisen toimenpiteen aikana havaittiin neurovaskulaarinen nippu alaleuan posteriorisessa lateraalisessa aspektissa sairastuneella puolella.7
Tolentinon ym. ja Oliveiran ym. tavoin emme voi vahvistaa, oliko IAN paljastunut vai luukalvon peittämä. Lisäksi on otettava huomioon, että ohutta luukerrosta ei voida havaita CBCT-tutkimuksissa, mutta se on silti olemassa kliinisesti. Tolentino ym.5 havaitsivat fenestraation bilateraalisesti, ja Oliveira ym. havaitsivat kaksi tapausta, joista toinen oli unilateraalinen ja toinen bilateraalinen.8 Useimmat tapaukset todettiin naispuolisilla, keski-ikäisillä potilailla. Vain yksi liittyi patologiseen prosessiin, ja kaikki olivat anatomisia löydöksiä.5,7,8
Johtopäätös
Buccal cortexin paksuus on vähäinen alaleuan posteriorisella alueella, mutta tapaukset, joissa MC-fenestraatio esiintyy, ovat erittäin harvinaisia. MC:n buccolinguaalista sijaintia ja sen mittoja arvioidaan paremmin CBCT- ja CT-tutkimuksissa, mikä osoittaa hammaslääkäreiden vastuun sen paikantamisesta ja mahdollisten IAN-vammojen välttämisestä kirurgisten toimenpiteiden aikana. Lisäksi tarvitaan lisää havainnointitutkimuksia tai jopa tapausraportteja, jotta voidaan vahvistaa CM-afenestraation taipumus naissukupuolella.
Eettiset paljastuksetIhmisten ja eläinten suojelu
Tekijät ilmoittavat, että tätä tutkimusta varten ei tehty ihmisille tai eläimille kokeita.
Tietojen luottamuksellisuus
Tekijät ilmoittavat, että he ovat noudattaneet työkeskuksensa pöytäkirjoja potilastietojen julkaisemisesta.
Oikeus yksityisyyteen ja tietoon perustuvaan suostumukseen
Tekijät ilmoittavat, että tässä artikkelissa ei esiinny potilastietoja.
Esintressiristiriidat
Tekijöillä ei ole eturistiriitoja, joista he voisivat ilmoittaa.
Tekijöillä ei ole eturistiriitoja.