KESKUSTELU

Aiemmat havaintomme gluteeniyliherkkyyden suuresta esiintyvyydestä potilailla, joilla on muutoin selittämätön neurologinen sairaus14 (erityisesti ataksia ja perifeerinen neuropatia), johtivat väittelyyn siitä, liittyykö gluteeniyliherkkyys neurologiseen sairauteen eikä olekaan gluteeniyliherkkyyden ilmentymä. Todisteet siitä, että gluteenitaksia on gluteeniyliherkkyyden ilmenemismuoto, ovat nyt huomattavat, ja ne ovat analogisia dermatitis herpetiformis -taudin esimerkin kanssa, josta käy ilmi, että suolisto ei ole tämän taudin ainoa päähenkilö. Dermatiitti herpetiformis kuvataan parhaiten gluteeniherkkänä ihosairautena, jota gluteeni laukaisee ja ylläpitää ja joka siten reagoi gluteenittomaan ruokavalioon. Suurimmalla osalla mutta ei kaikilla dermatitis herpetiformista sairastavilla potilailla on enteropatiaa pohjukaissuolen biopsiassa, mutta toisin kuin keliakiassa, ruoansulatuskanavan oireet ovat harvoin oireena.

Neuropatologiset tiedot, jotka on saatu potilaista, joilla on gluteenitaksia, vahvistavat, että tulehdus on merkittävä piirre tämän sairauden patogeneesissä, mikä on sopusoinnussa immuunivälitteisen sairauden mallin kanssa. Verenkierrossa olevien antigliadiinivasta-aineiden esiintyminen (jotka määrittelevät gluteenitaksiaa) ei ole epäspesifinen löydös, sillä siihen liittyy vahva HLA-assosiaatio, joka on samankaltainen kuin keliakiaa sairastavilla potilailla (DQ2).2

Lisäksi vakuuttavia todisteita immuunipatogeneesistä saadaan tutkimuksista, joissa osoitetaan verenkierrossa olevien Purkinje-solujen vasta-aineiden esiintyminen gluteenitaksiaa sairastavien potilaiden seerumissa.15 Sama tutkimus on osoittanut, että antigliadiinivasta-aineet reagoivat ristiin Purkinje-solujen kanssa, mikä viittaa siihen, että gliadiiniproteiineilla ja Purkinje-soluilla on yhteisiä epitooppeja.

Tässä artikkelissa kerromme, että gluteenittoman ruokavalion noudattamiseen liittyvä ataksia on parantunut. Tämä vahvistaa väitteemme siitä, että gluteeniataxia on toinen gluteeniyliherkkyyden ilmenemismuoto eikä pelkästään yhteys gluteeniyliherkkyyteen. Lisäksi se, että ataksia paranee potilailla, joilla ei ole enteropatiaa, viittaa siihen, että gluteenin nauttiminen ilman enteropatiaa voi laukaista ja ylläpitää muita elinspesifisiä ilmenemismuotoja.

Tämän tutkimuksen suunnitteluun liittyi huomattavia haasteita. Tämän tutkimuksen aloittaminen vuonna 1996 oli seurausta siitä, että ryhmämme oli tunnistanut ja kuvannut gluteeniataxian.1 Tuolloin tiedot tämän häiriön esiintyvyydestä olivat rajalliset. Lisäksi myös enteropatian esiintyvyys gluteenitaksiapotilaiden keskuudessa oli epäselvä. Gluteenitaksiapotilaiden satunnaistaminen gluteenittomalla ruokavaliolla tai ilman sitä olisi edellyttänyt sellaisten potilaiden poissulkemista, joilla oli enteropatia tai joille oli kehittynyt oireita tai patologista näyttöä enteropatiasta tutkimuksen aikana. Lisäksi jos potilaat sijoitettaisiin kontrolliryhmään, he väistämättä välttäisivät runsaasti gluteenia sisältävää ruokavaliota (esimerkiksi leipää ja pastaa) päinvastaisista neuvoista huolimatta (julkaisematon havainto). Tämä laimentaisi entisestään mahdollisia eroja näiden kahden ryhmän välisessä vasteessa. Kliinisin perustein – sekä neurologisin että gastrointestinaalisin – emme pystyneet erottamaan toisistaan potilaita, joilla oli gluteenitaksia enteropatian kanssa tai ilman enteropatiaa, koska gastrointestinaaliset oireet olivat huomaamattomia. Potilaiden toiveiden mukaisesti suunnittelimme siksi pragmaattisen kohorttitutkimuksen, jossa kaikille gluteenitaksiapotilaille tarjottiin gluteenitonta ruokavaliota. Vertailimme neurologista vastetta niillä, jotka noudattivat ruokavaliota, ja niillä, jotka kieltäytyivät ruokavaliosta, ja arvioimme ruokavalion noudattamista antigliadiinivasta-ainetitterien avulla.

Tällaiseen tutkimusasetelmaan voi liittyä vääristymiä – esimerkiksi potilaat saattavat todennäköisemmin jättää ruokavalion noudattamatta, jos he eivät havaitse välitöntä parannusta oireisiinsa. Korostimme kuitenkin potilaille, että paraneminen, jos se ylipäätään tapahtuu ruokavaliolla, on todennäköisesti hidasta ja kestää useita kuukausia. Ryhmät vastasivat hyvin toisiinsa syptomin vaikeusasteen ja tyypin suhteen.

Ylimääräinen harhan lähde oli se, että yksi tutkija suoritti kaikki kliiniset arvioinnit eikä hän ollut sokea potilaiden hoitotilanteelle. Tämä harha minimoitiin mahdollisuuksien mukaan käyttämällä objektiivisia ataksia-asteikkoja ja pysymällä sokkona antigliadiinivasta-aineiden arvioinnin tuloksille ja lähtötilanteen ataksia-arvioinnin tuloksille, kun testejä tehtiin vuoden kuluttua.

Neurofysiologinen arviointi perifeeristen hermojen toiminnasta potilailla, joilla oli gluteeniataksia ja perifeerinen neuropatia, osoitti myös paranemista, mikä tukee väitteitämme siitä, että parannus oli todellista siinä ryhmässä, joka piti kiinni gluteenittomasta ruokavaliosta.16 Neuropatologinen havainto Purkinje-solujen häviämisestä gluteenitaksiaa sairastavilla potilailla saa meidät uskomaan, että interventio johtaisi todennäköisesti pikemminkin ataksian vakiintumiseen kuin sen paranemiseen. Se, että näin ei ollut ja että ataksia parani hoitoryhmässä, on hieman yllättävää. Paraneminen tapahtui ataksian kestosta riippumatta, vaikka jotkut potilaat, joilla ataksia oli kestänyt lyhyemmän aikaa, palasivat normaalitilaan. Tulokset viittaavat siihen, että ennen Purkinje-solujen häviämistä on olemassa palautuva prosessi, joka liittyy ehkä aktiiviseen tulehdukseen, joka aiheuttaa pikkuaivojen toimintahäiriöitä. Tällainen tulehdus on kuvattu ruumiinavauksessa potilailla, joilla on gluteenitaksia.1 Tämä vastaa muita tulehduksellisia pikkuaivosairauksia, kuten paraneoplastista pikkuaivojen rappeutumista, jossa syövän poistaminen voi johtaa toiminnan palautumiseen, ja viruksen jälkeistä pikkuaivotulehdusta, jossa spontaani toipuminen on sääntö.

Ykselle kontrolliryhmään kuuluneista gluteeniataxiapotilaista, joilla oli normaali pohjukaissuolen koepala, kehittyi sittemmin lievä anemia, ja hänellä oli positiivinen serologinen analyysi antiendomysium- ja transglutaminaasivasta-aineiden osalta, mikä viittaa enteropatiaan. Tämä viittaa siihen, että potilailla, joilla on gluteenitaksia ilman enteropatiaa, voi hyvinkin olla piilevä keliakia.17 Toinen kontrolliryhmään kuulunut potilas, jolla oli ollut ataksia 22 vuotta, kuoli hiljattain korkea-asteiseen lymfoomaan, joka on hoitamattoman gluteeniyliherkän enteropatian hyvin tunnettu komplikaatio. Hänen pohjukaissuolen biopsiassaan ennen tutkimukseen osallistumista ei ollut merkkejä enteropatiasta. Kolmannelle kontrolliryhmään kuuluvalle potilaalle kehittyi pikkuaivojen atrofia 15 kuukauden kuluessa ataksian alkamisesta. Nämä havainnot aiheuttavat vakavia eettisiä kysymyksiä, jotka liittyvät gluteeniataxiapotilaiden satunnaistamiseen ilman interventiota.

Sekä gastroenterologien että neurologien on oltava tietoisia gluteeniyliherkkyyden kirjosta ja sen moninaisista ilmenemismuodoista.18 Virheellinen uskomus, jonka mukaan gluteeniyliherkkyys on yksinomaan suoliston sairaus, on haitallista niiden potilaiden kannalta, joilla on neurologisia ilmenemismuotoja, sillä oireiden tai histologisten todisteiden puuttuessa suolistosairaudesta he eivät toisinaan voi päästä hoidon piiriin, jossa noudatetaan gluteenittomia ruokavalioita. Voidaan väittää, että ohutsuolen biopsia ei ole enää tarpeen potilaille, joilla on gluteeniataxia tai dermatitis herpetiformis, koska gluteenitonta ruokavaliota olisi suositeltava suoliston tilasta riippumatta. Vaihtoehtoisesti, kun otetaan huomioon elinten osallistumisen moninaisuus tässä taudissa, kunkin ryhmän tarkka karakterisointi (ohutsuolen biopsioiden avulla) voi auttaa ymmärtämään gluteeniin liittyvien tautien patofysiologiaa ja päällekkäisyyden astetta.

Johtopäätökset

Gluteeniton ruokavalio näyttäisi olevan tehokas hoitomuoto gluteenitaksiapotilailla. On kuitenkin ehdottoman tärkeää, että ruokavaliota seurataan tiiviisti antigliadiinivasta-aineiden avulla ja että ruokavalio tarkistetaan, jotta voidaan varmistaa ruokavalion tiukka noudattaminen. Immuunihoitoa immunosuppressiivisilla lääkkeillä ja suonensisäisesti annettavilla immunoglobuliineilla olisi harkittava vain, jos tiukka gluteeniton ruokavalio vähintään vuoden ajan ei ole johtanut ataksian paranemiseen tai jos ataksia etenee nopeasti. Gluteeniataxian diagnosointi on elintärkeää, sillä se on yksi harvoista sporadisen ataksian hoidettavissa olevista syistä.