ORIGINAL ARTICLE

Evaluation of the function and quality of life of patients submitted to girdlestone’s resection arthroplasty

Priscila Akemi YamamotoI; Gisele Landim LahozII; Edmilson Takehiro TakataIII; Danilo MasieroIV; Therezinha Rosane ChamlianV

On ortopediaan ja traumatologiaan sovelletun sairaala- ja avohoidon motorisen fysioterapian erikoistumiskurssin opiskelija, ortopedian ja traumatologian laitos, Paulista Medical School, São Paulon liittovaltion yliopisto (DOT EPM / UNIFESP)
IIMaster in Sciences by UNIFESP, Coordinator of the Specialization Course in Hospital and Outpatient Motor Physical Therapy applied to Orthopaedics and Traumatology – Hospital Department – DOT EPM / UNIFESP
IIIMaster, Aikuisten lonkkapatologian ryhmän johtaja, DOT EPM / UNIFESP
IVTäysin professori, apulaisprofessori, fysiatrian oppiaineen varajohtaja, DOT EPM / UNIFESP
VPhD, Apulaisprofessori, fysiatrian oppiaineen johtaja, DOT EPM / UNIFESP

Kirjeenvaihto

YHTEENVETO

TAVOITTEET: Arvioida Girdlestonen tekonivelleikkaukseen joutuneiden potilaiden toimintaa ja elämänlaatua sekä verrata tuloksia unilateraalisen Girdlestonen ryhmän ja kontralateraalisen lonkan totaaliproteesin saaneen ryhmän välillä.
MENETELMÄT: Poikkileikkaustutkimus, jossa arvioitiin 9 potilasta, joilla oli unilateraalinen Girdlestonen tekonivelleikkaus, ja 3 potilasta, joilla oli toisen lonkan ja kontralateraalisen lonkan totaaliproteesi. Arvioinnissa täytettiin yleinen elämänlaatua koskeva SF-36-kyselylomake ja erityinen lonkan toimintaa koskeva Harris Hip Score -kyselylomake (HHS). Ryhmien välinen vertailu tehtiin käyttämällä Studentin t-testiä ja Fisherin testiä.
TULOKSET: Yksipuolisen Girdlestonen ryhmän potilailla oli enemmän SF-36:n korkeaksi luokiteltuja osa-alueita, vaikka 77,8 %:lla heistä oli huonot tulokset HHS:ssä. Kaikilla potilailla oli jalkojen pituusero ja positiivinen Trendelenburgin testi, mikä johti ontuvaan kävelyyn 11:llä 12 arvioidusta potilaasta. Näistä vain 6 kävi fysioterapiassa leikkauksen jälkeen.
YHTEENVETO: Girdlestonen leikkauksen jälkeinen elämänlaatu ja toimintakyky brasilialaisessa väestössä vaativat vielä lisätutkimuksia, koska nämä tulokset ovat suuntaa-antavia tutkimusmuuttujien käyttäytymisestä, eikä niitä voida pitää lopullisina.

Sanoja: Quality of life; Arthroplasty; Method; Hip

INTRODUCTION

Girdlestonen tekonivelleikkaus suoritettiin ja dokumentoitiin ensimmäisen kerran Schmalzin (1817) ja Whiten (1821) toimesta hoidettaessa lapsia, joilla oli coxofemoraalinivelen tuberkuloosi(1-3). Vuonna 1928 Girdlestone kuvasi lyhyesti tämän toimenpiteen ja käytti sitä lonkkatuberkuloosin hoitoon(4), ja myöhemmin, vuonna 1943, Girdlestone levitti tätä tekniikkaa maailmanlaajuisesti ratkaisuna septisten ja tuberkuloottisten lonkkapatologioiden hoitoon(2, 4-6). Vuonna 1960 lonkan tekonivelleikkausten kehittyessä resektio tekonivelleikkaukset jäivät vähitellen sivuun(3). Nykyään Girdlestonen resektioartroplastiaa (GRA) käytetään pelastustoimenpiteenä lonkan totaaliproteesien (THP) pettämisessä ja/tai infektiossa(1-3,5,7-18), vakavassa lonkan sepsiksessä(9,17,19) ja aiemmissa kirurgisissa epäonnistumisissa, joissa ei ole varaa kirurgiseen toimenpiteeseen, jossa nivelen toiminnallinen anatomia säilyy(2,6,7,16,20). Nykyisin termiä ”Girdlestone-lonkka” käytetään tilasta, jossa ovat potilaat, joiden proteesit on poistettu(21).

Bittar ja Petty(8), Morscher(18), Clegg(27), Petty ja Goldsmith(29) tarkastelivat GRA-menetelmällä hoidettuja infektoituneita lonkan totaaliproteeseja ja totesivat päätelmissään, että vaikka infektio on saatu poistettua ja kipu lievitettyä, potilaat vammautuvat kuitenkin viime kädessä toiminnallisesti. Lisäksi McElwaine ja Colville(15) toteavat, että vaikka GRA:lla saavutetaankin joitakin rajallisia ja huonoja toiminnallisia tuloksia, sitä ei voida pitää täydellisenä epäonnistumisena, jos kivunlievitys – menetelmän keskeinen tavoite – saavutetaan.

Floridan yliopistossa 21 potilaalle tehtiin GRA:ta sen jälkeen, kun he olivat saaneet diagnoosin infektoituneesta lonkkatekonivelleikkausproteiinista (THP-infektio), ja niitä tarkasteltiin uudelleen toimenpiteen jälkeen. Näiden potilaiden tulokset viittasivat siihen, että infektoituneen THP:n resektioartroplastialla saadaan huonoja toiminnallisia tuloksia(8). De Laat(6) totesi, että Girdlestonen mukainen tekonivelleikkaus on joissakin tapauksissa ainoa ratkaisu hyvän elämänlaadun takaamiseksi potilaille, joilla on lonkkanivelen patologisia sairauksia; McElwaine ja Colville(15) toteavat kuitenkin, että yksi tämän toimenpiteen suurimmista haitoista on näiden potilaiden elämäntyyliin kohdistuva muutos.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida Girdlestonen resektioartroplastian (GRA) jälkeisten potilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua ja verrata tuloksia yksipuolisen Girdlestonen ryhmän ja kontralateraalisen HTP:n saaneen ryhmän välillä.

MATERIAALI JA MENETELMÄT

Tutkimus suoritettiin São Paulon sairaalan aikuisten lonkkapatologian ryhmän avohoitoyksikössä, ortopedian erikoisalalla, ortopedian ja traumatologian osastolla – UNIFESP EPM, toukokuusta joulukuuhun 2005, ja siinä arvioitiin kolmea koehenkilöä, joilla oli diagnosoitu GRA toisessa lonkassa ja kontralateraalinen lonkan totaaliproteesi, ja yhdeksää koehenkilöä, joilla oli yksipuolinen GRA. Kaikille tutkimukseen osallistuneille henkilöille kerrottiin tutkimuksen luonteesta, ja heidän suostumuksensa kirjattiin suostumuslomakkeeseen. Potilaiden keski-ikä oli 58,67 vuotta, ja se vaihteli 27 ja 89 vuoden välillä.

Sisäänottokriteerinä oli Girdlestonen resektioartroplastian diagnoosi. Potilaat, joilla oli primaarinen GRA ja joilla esiintyi kognitiivisia puutteita, suljettiin tutkimuksen ulkopuolelle.

Tutkimuksen lähtötilanteessa laskimme 37 potilasta, mutta 1 potilas menehtyi ja 8:aa ei löytynyt, 5 asui muissa kaupungeissa, 9 ei halunnut osallistua tutkimukseen ja 2 potilasta muuten suljettiin pois täydelliseen kuulonmenetykseen johtaneen aivohalvauksen (1 tapaus) ja proteesin vaihdon (1 tapaus) vuoksi. Jäljelle jääneistä 12 koehenkilöstä 8 oli miehiä ja 4 naisia. Oikean lonkkanivelen GRA tehtiin 6:lle ja vasemman lonkkanivelen GRA:lle 6:lle.

Kaikki koehenkilöt arvioitiin soveltamalla yleistä elämänlaatua koskevaa kyselylomaketta SF-36 ja lonkkaniveleen spesifistä toiminnallista kyselylomaketta ”Harris Hip Score”. SF-36 on moniulotteinen kyselylomake, joka koostuu 36 kysymyksestä ja käsittää kahdeksan osa-aluetta: toimintakyky, fyysiset näkökohdat, kipu, yleinen terveydentila, elinvoima, sosiaaliset ja emotionaaliset näkökohdat, mielenterveys sekä kysymys, jolla mitataan tämänhetkistä terveydentilaa edellisvuoteen verrattuna. Tässä kyselylomakkeessa arvioidaan sekä negatiivisia (kipu) että positiivisia (hyvinvointi ja elinvoima) näkökohtia(34) Toiminnallinen kyselylomake ”Harris Hip Score” koostuu neljästä kohdasta: kipu kyseisessä nivelessä, epämuodostuman esiintyminen tai puuttuminen ja kyseisen nivelen liikelaajuus. Toimintakykyä arvioidaan kysymällä potilaiden jokapäiväisiä elämäntoimintoja ja kävelyä, johon sisältyy ontuminen, ulkoisen tuen tarve ja maksimaalinen kävelymatka(35).

Ryhmien vertailu SF-36-pisteiden osalta tehtiin Studentin t-testillä, ja kategoristen muuttujien vertailu tehtiin Fisherin tarkalla testillä.

TULOKSET

Analysoimalla kutakin yksittäistä pistemäärää juuri tässä kyselylomakkeessa voimme nähdä, että yksipuolisen Girdlestonen ryhmässä ne osoittautuivat hyviksi kivun, emotionaalisten ja sosiaalisten näkökohtien, yleisen terveydentilan (OHS) ja mielenterveyden osalta. Vitaliteettikriteerille annettiin kohtalainen pistemäärä, ja toimintakyvylle ja fyysisille näkökohdille annettiin alhaiset pistemäärät. Girdlestonen ja kontralateraalisen HTP:n ryhmässä hyviä pisteitä nähtiin vain kolmessa kohdassa: kipu, emotionaaliset näkökohdat ja mielenterveys (taulukko 1).

Kaaviossa 1 esitetään SF-36:n kunkin kahdeksan osa-alueen kuvaileva taso, kun verrataan molempien ryhmien välillä saavutettuja keskiarvopisteitä.

Havaitsimme, että HHS-toimintakyselylomakkeen lopputuloksessa vain yksi potilas saavutti hyvänä pidettävän pistemäärän, ja tämä potilas kuului GRA:n ja kontralateraalisen HTP:n ryhmään, kun taas loput vaihtelivat kohtalaisesta huonoon. Noin 77,8 %:lla yksipuolisen Girdlestone-ryhmän henkilöistä oli huono toiminnallinen tulos.

Kuten aiemmin menetelmissä mainittiin, yksi HHS:n vaatimuksista potilaiden toimintakyvyn arvioimiseksi on kävely. Tutkituista 12 potilaasta 11:llä esiintyi ontuvaa kävelyä, joka oli 1. ryhmässä lievää tai vaikeaa ja 2. ryhmässä lievää tai kohtalaista. Kaikki koehenkilöt ryhmässä, jolla oli kontralateraalinen HTP, tarvitsivat ulkoista tukea kävelyyn. Ryhmässä, jossa oli yksipuolinen Girdlestone, vain yksi potilas pystyi kävelemään ilman tukea, mutta hänen ontumisensa oli vaikeaa. Myös tässä ryhmässä yksi potilas tuli pyörätuolista riippuvaiseksi toissijaisesti toimenpiteen jälkeen, yksi käveli kainalosauvojen avulla, yksi yhden kainalosauvan avulla ja kaksi muuta käytti vain kävelykeppiä lyhyitä matkoja (kaavio 2).

Kummassakin ryhmässä alaraajat olivat poikkeavat, keskimäärin 5,5. cm ryhmässä, jossa oli yksipuolinen GRA (4,0 10,0 cm), ja 7,0 cm ryhmässä, jossa oli kontralateraalinen HTP (3,5 9,5 cm). Trendelenburgin testi oli positiivinen kaikilla potilailla, ja 12 arvioidusta potilaasta vain 7 käytti erikoiskenkiä. Jäljelle jääneistä viidestä potilaasta kaksi ilmoitti, etteivät he olleet saaneet reseptejä erikoiskenkiä varten, ja kolme muuta ilmoitti, etteivät he käyttäneet erikoiskenkiä, koska he eivät voineet sopeutua niihin liiallisen painon ja esteettisten syiden vuoksi.

HHS:ssä saavutettujen tulosten vuoksi otettiin huomioon muita lisätekijöitä, kuten sairaalassa tai avohoidossa toteutettu fysioterapia postoperatiivisesti (PO) (taulukko 2), kipu muussa nivelessä ja muussa nivelpaikassa (taulukko 3) ja kivun todellinen suuruus Girdlestonen lonkan osalta (taulukko 4).

Vertailemalla näitä kiinnostuksen kohteena olleita kategorisia muuttujia (kaavio 1) näemme, että ainoat muuttujat, jotka mahdollisesti esittäisivät merkitsevän eron, jos otos olisi suurempi, olisivat postoperatiivinen sairaalahoitoon tai avohoitoon perustuva fysioterapia ja HHS.

KESKUSTELU

Kaikkien tutkimukseen osallistuneiden potilaiden Trende-lenburgin testi oli positiivinen ja heidän raajansa olivat poikkeavat, mikä johti ontumiseen, mikä on yhdenmukaista useimpien artikkeleiden kanssa(1-20,22,24,25,27-33). Yhdessäkään artikkelissa ei mainittu fysioterapiaa, mutta useissa niistä todettiin, että tällainen pelastusleikkaus on toiminnallisesti huono(1,8,12,14,15,17,18,21,22,25-27). Koska kokonaistuloksemme vahvistivat tämän, päätimme tarkistaa, olivatko tämän tutkimuksen koehenkilöt käyneet sairaala- tai avohoitopohjaisessa fysioterapiassa postoperatiivisesti, ja totesimme, että yksipuolisen GRA:n ryhmän yhdeksästä koehenkilöstä kuusi oli käynyt molemmissa fysioterapiamenetelmissä, eikä yksikään niistä koehenkilöistä, jotka kuuluivat ryhmään, jossa oli kontralateraalinen HTP:n leikkaus, ollut käynyt sairaala- tai avohoitopohjaisessa fysioterapiassa postoperatiivisesti. Fysioterapiaa saaneet potilaat eivät kyenneet ilmoittamaan fysioterapian ajankohtaa ja tiheyttä sekä käytettyä lähestymistapaa. Kun otos on pieni, arvioiden tarkkuus vaarantuu vakavasti. Näin ollen tämä tulos on vain osoitus siitä, että jos otos olisi suurempi, fysioterapiaan osallistuneiden ryhmien ja niiden ryhmien välillä, jotka eivät osallistuneet fysioterapiaan, olisi mahdollisesti eroja.

Huomioimme, että 12 arvioidusta koehenkilöstä 5:llä ei ollut lainkaan kipua Girdlestonen lonkan kohdalla ja vain 1:llä esiintyi kipua vakavasti, mikä saa meidät luulemaan, että HHS:llä saavutettu huono toiminnallinen kokonaistulos johtuu toisen nivelen osallisuudesta GRA:n jälkeen, koska 12 potilaasta 8 valitti kipua muulla alueella ja kontralateraalinen lonkka oli yleisimmin osallisena. Monissa artikkeleissa raportoidaan useiden nivelten, kuten kontralateraalisen lonkan ja/tai polven, osallisuuden aiheuttamista oireista GRA:n jälkeen(5,7,15,21,23,36), ja niissä todetaan, että nämä ovat suurimpia syitä näiden potilaiden toimintakyvyttömyyteen ja jokapäiväiseen elämään liittyviin rajoituksiin(5,49).

Useissa tutkimuksissa mainittiin potilaiden toiminnalliset tulokset GRA:n jälkeen(1,5,7-10,12,14,15,17-19,21-23,25,27-29,31) ; kuitenkin vain yksi artikkeli löytyi, jossa kerrottiin, että joissakin tapauksissa tämä toimenpide voi olla viimeinen keino varmistaa lonkkapatologiaa sairastavien potilaiden hyvä elämänlaatu(12). Vaikka yhdessäkään artikkelissa(1-36) ei mainittu henkilöitä, joille tehtiin GRA toiseen lonkkaan ja kontralateraaliseen HTP:hen, populaatiomme (37 potilasta) koostui 14 yksipuolisesta GRA:sta ja 23 kontralateraalisesta HTP:stä; sen vuoksi päätimme tarkistaa, onko molemmissa ryhmissä eroja elämänlaadun ja toimintakyvyn välillä.

Arvioimalla SF-36-tuloksia huomasimme, että yksipuolisen toimenpiteen läpikäyneillä potilailla esiintyi suurempi määrä kriteerejä, jotka saivat korkeat pistemäärät, kuin muulla ryhmällä; otos on kuitenkin pieni, ja ainoa kohta, joka näyttäisi erottavan merkittävästi molempien ryhmien välillä, on sosiaaliset tekijät. Toiminnan osalta, kuten me arvioimme HHS:n avulla, jos otos olisi suurempi, ryhmien välillä saattaisi olla eroja; emme kuitenkaan voi pitää tätä tutkimusta loppuun saatettuna, koska sen tulokset ovat vain suuntaa-antavia sen muuttujien käyttäytymisestä.

YHTEENVETO

1. Kaiken kaikkiaan yksipuolisen Girdlestone-ryhmän koehenkilöillä oli suurempi määrä SF-36:n osa-alueita, joiden pistemäärät arvioitiin korkeiksi, kuin kontralateraalisen HTP-ryhmän yksilöillä, vaikka molemmissa ryhmissä toimintakyky-kohdan pistemäärät olivat heikot.

2. Arvioiduista 12:sta potilaasta vain yhden HHS-pistemäärän loppupistemäärä arvioitiin hyväksi. Tämä potilas kuului kontralateraaliseen HTP-ryhmään. Loput tulokset vaihtelivat kohtalaisesta huonoon, ja useimmilla unilateraaliseen Girdlestone-ryhmään kuuluvilla henkilöillä pisteet olivat huonot.

3. Koska tämä otos on pieni, arvioiden tarkkuus oli vakavasti heikentynyt. Näin ollen tässä kuvatut tulokset ovat vain suuntaa-antavia tutkimuksen muuttujien käyttäytymisestä, eikä niitä voida pitää valmiina.

1. Castllanos J, Flores X, Llusà M, Chereboga C, Navarro A. Girdlestone-pseudartroosi infektoituneiden lonkkaproteesien hoidossa. Int Orthop. 1998; 22: 178-81.

4. Parr PL, Croft C, Enneking WF. Reisiluun pään ja kaulan resektio angulaatioosteotomian kanssa ja ilman sitä. Kolmenkymmenenkahdeksan potilaan seurantatutkimus. J Bone Joint Surg Am. 1971; 53: 935-44.

5. Ahlgren SA, Gudmundson G, Bartholdsson E. Toiminta septisen lonkan totaaliproteesin poiston jälkeen. Tutkimus 27 girdlestone-lonkasta. Acta Orthop Scand. 1980; 51: 541-45.

6. De Laat EAT, Van Der List JJJ, Van Horn JR, Slooff TJJH. Girdlestonen pseudatroosi lonkan totaaliproteesin poiston jälkeen; 40 potilaan retrospektiivinen tutkimus. Acta Orthop Belg. 1991; 57: 109-13.

7. Renvall S, Einola S. Girdlestone-operaatio. hyväksyttävä vaihtoehto korjauskelvottomassa lonkan tekonivelleikkauksessa. Ann Chir Gynaecol. 1990; 79: 165-67.

9. Tuli SM, Muckherju SK. Lonkan tuberkuloottisen ja pyogeenisen niveltulehduksen poistoartroplastia. J Bone Joint Surg Br. 1982; 63: 29-32.

10. Murray WR, Lucas DB, Inman VT. Reisiluun pään ja kaulan resektio. J Bone Joint Surg Am. 1964; 46: 1184-97.

12. Scalvi A, Campacci A, Marcer M, Cassini M, Guerra C, Ferraresi M et al. Girdlestone-artroplastia lonkan totaaliproteesin irtoamisen vuoksi: arviointitulokset. Chir Organi Mov. 1995; 80: 279-85.

13. Sharma H, De Leeuw J, Rowley DI. Girdlestonen resektioartroplastia epäonnistuneiden kirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Int Orthop. 2005; 29: 92-95.

14. Schroder J, Saris D, Basselaar PP, marti RK. Girdlestonen pseudartroosin tulosten vertailu lonkan totaaliproteesin uudelleenimplantoinnin kanssa. Int Orthop. 1998; 22: 215-18.

15. McElwaine JP, Colville J. Excision arthroplasty for infected total hip replacements. J Bone Joint Surg Br. 1984; 66:168-71.

18. Morscher E. Reimplantaatio vai resektioartroplastia septisen irtoamisen yhteydessä. Chir Organi Mov. 1994; 79: 425-28.

19. Sharma S, Gopalakrishman L, Yadav SS. Girdlestone-artroplastia. Int Surg. 1982; 67: 547-50.

20. Haw CS, Gray DH. Lonkan poistoartroplastia. J Bone Joint Surg . 1976; 58: 44-47.

23. Ballard WT, Lowry DA, Brand RA. Lonkan resektioartroplastia. J Arthroplasty. 1995; 10: 772-9.

24. Taylor RG. Lonkkanivelen pseudartroosi. J Bone Joint Surg Br. 1950; 32: 161-5.

27. Clegg J. Pseudartroosin tulokset infektoituneen lonkan totaaliproteesin poiston jälkeen. J Bone Joint Surg Br. 1977; 59: 298-301.

29. Petty W, Goldsmith S. Resektioartroplastia infektoituneen lonkan totaaliproteesin jälkeen. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62: 889-96.

30. Carl LN. Reisiluun pään ja kaulan poistoartroplastia. Orthop Clin North Am. 1971; 2: 127-37.

31. Gudmundsson G, Ahlgren SA, Bertholdsson E, Hermansson I. Toiminnallinen lonkan totaaliproteesin poiston jälkeen. Acta Orthop Scand. 1977; 48:238.

32. Rittmeister ME, Manthei L, Hailer NP. Proteesin vaihto sekundaarisessa Girdlestonen tekonivelleikkauksessa on arvaamaton lopputulos. In Orthop. 2005; 29:145-8.

33. English H, Timperly AJ, Dunlop D, Gu G. Reisiluun implisiittinen siirto infektoituneen lonkan totaaliproteesin kaksivaiheisessa revisiossa. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84: 700-05.

34. Peccin MS. Questionário específico para sintomas do Joelho ”Lyshoem Knee Scoring Scale”. Tradução e validação para a língua portuguesa . São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2001.

35. Harris WH. Lonkan traumaattinen niveltulehdus sijoiltaanmenon ja acetabulum-murtumien jälkeen: hoito homeartroplastialla. an end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51: 737-55.