IIPhD, apulaisprofessori FMB – Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), ihotautien ja sädehoidon osastolla, Brasilia

Postiosoite

ABSTRACT

Sytoterapiaan liittyy useita yleisiä limakalvohaittoja, jotka johtuvat joko suorasta sytotoksisesta vaikutuksesta tai yliherkkyydestä lääkkeille. Kirjoittajat raportoivat useiden seborrooisten keratoosien aiheuttamasta tulehduksesta gemsitabiinilla toteutetun kemoterapian jälkeen haimasyöpähoitoa saavalla potilaalla. Lisäksi he keskustelevat tämän tapahtuman suhteellisesta hyvänlaatuisuudesta ja varoittavat tarpeesta tunnistaa systeemisen kemoterapian aiheuttamat ihohaitat oikein.

Sanoja: Antineoplastiset aineet; Antineoplastiset aineet/haittavaikutukset; Keratoosi, seborrooinen; Nukleiinihapposynteesin estäjät

TIIVISTELMÄ

Seborrooiset keratoosit tai seborrooiset verrucae ovat aikuisiässä yleisiä hyvänlaatuisia ihomuutoksia, jotka saavat alkunsa epidermikselta, ovat tavallisesti ruskehtavia, ja niiden pääasiallinen tunnusmerkki on follikulaarinen prominenssin muodostuminen, ja follikulaarisiin pseudoaukkoihin muodostuu pseudokystia. Eniten niitä esiintyy rintakehällä, mutta niitä voi esiintyä millä tahansa ihoalueella 1.

Etiologia on tuntematon, ja niillä on vahva sukuyhteys, ja ne ovat yleisempiä valkoihoisilla. Hiljattain on esitetty, että epidermiset kasvutekijät osallistuvat niiden syntyyn.

Jotkut tulehdustapahtumat, kuten ekseemat, ja sisäisten kasvainten solunsalpaajahoito voivat johtaa seborrooisten keratoosien puhkeamiseen tai edistää niiden tulehdusta.2.

Uusien solunsalpaajahoitolääkkeiden yleistyvä käyttö johtaa uusiin haittatapahtumiin iholla tai muilla kehon alueilla. Nukleosidianalogien (NA), kuten gemsitabiinin, tiedetään aiheuttavan äkillistä seborrooisten keratoosien tulehdusta 3,4,5,6. Aktiinisten keratoosien ja levyepiteelikarsinoomien tulehdukset liittyvät myös muihin kemoterapeuttisiin aineisiin 7.

Tekijät esittelevät tapauksen, jossa seborrooinen keratoosi oli tulehtunut gemsitabiinin käytön jälkeen haimasyöpähoitoa saavalla potilaalla.

TAPAUSKERTOMUS

58-vuotias valkoihoinen nainen esitti äkillistä keltatautia ja hänelle tehtiin vatsaontelon ultraäänitutkimus, joka osoitti laajentuneen Wirsungin kanavan, haimatulehduksen turvotusta ja koledokoliittia. Biliodigestiivinen johdatusleikkaus tehtiin ja sappirakko poistettiin. Kasvainmerkkiaineen CA 19.9 pitoisuudet olivat koholla ja laskivat dramaattisesti kuukausien kuluessa kirurgisen derivaation jälkeen.

Neljä kuukautta myöhemmin kontrollitietokonetomografia osoitti haiman päässä laajenevaa massaa, joka liittyi tromboosiin ja ympäröivien verisuonten invaasioon, eikä leikkaushoitoa harkittu sen suuren riskin vuoksi. Samaan aikaan kasvainmerkkiaine CA 19.9 osoitti selvää nousua.

Sytoreduktiivinen hoito oli indikoitu käyttäen kemoterapiaa gemsitabiinilla. Toisen hoitojakson jälkeen hänellä esiintyi voimakasta kutinaa useissa vartalon ylävartalossa jo aiemmin esiintyneissä seborrooisissa keratooseissa, jotka muuttuivat ödeemaattisiksi, erytemaattisiksi ja hilseileviksi (kuvat 1 ja 2).

Histopatologinen tutkimus osoitti seborrooista keratoosia, johon liittyi tulehdus ihonalaisessa dermiksessä, eikä leesioissa ollut merkkejä neoplastisesta haimakudoksesta (kuva 3).

Hoito aloitettiin suun kautta otettavilla antihistamiineilla ja paikallisesti käytettävällä keskivahvalla kortikosteroidilla, jolloin kliininen kuva saatiin täysin hallintaan eikä kemoterapiaistuntoja tarvinnut keskeyttää.

KESKUSTELU

Kemoterapialääkkeitä käytetään laajalti kasvainten ja autoimmuunisairauksien hoidossa pääasiallisena aineena tai apuaineena 2 . Ne aiheuttavat usein useita haittavaikutuksia, ja osa niistä on annosriippuvaisia (kaavio 1).

Tällaiset vaikutukset voivat johtua suorasta toksisesta vaikutuksesta, joka on yleisin mekanismi (aiheuttaen esimerkiksi stomatiittia ja hiustenlähtöä), tulehduksen indusoitumisesta ja yliherkkyydestä 1,2,8.

Kudokset, joissa solujen vaihtumisnopeus on suuri, kuten iho ja sen liitännäiskudokset, ovat usein osallisina, mikä johtaa heikentyneeseen elämänlaatuun 7.

Joitakin vaikutuksia on ennustettavissa, kuten erosiivinen stomatiitti, aftoottinen haavauma tai anagen effluviumista johtuva hiustenlähtö. Toisia havaitaan harvemmin, kuten ihon hyperpigmentaatio ja hyvänlaatuisten ihokasvainten tulehdus.

Tietyistä kemoterapia-aineiden aiheuttamista haittavaikutuksista on olemassa joitakin malleja, kuten bleomysiinin aiheuttama dermatiitti flagellate 9 ja epidermisen kasvutekijän estäjien aiheuttamat akneenmuotoiset eruptiot, jotka ovat merkkejä hyvästä terapeuttisesta kehityksestä 10.

Kirjallisuudessa on raportoitu harvinaisia tapauksia, joissa pahanlaatuisia kasvaimia, lähinnä hematologisia ja keuhkojen kasvaimia, sairastavien potilaiden hoitoon käytetyn NA:n (sytarabiini) aiheuttama seborrooinen keratoosi on ollut tulehdus 3,5,6,8.

Gemsitabiini, jota määrättiin raportoidussa tapauksessa, on tuore nukleosidianalogi, jota käytetään antineoplastisena aineena. Se vaikuttaa solunsisäisessä väliaineessa tapahtuvan fosforylaation jälkeen, estää ribonukleotidireduktaasientsyymiä ja sitoutuu monistumisen kohteena olevaan DNA-juosteeseen. Siksi se estää solun jakautumisen solusyklin G1- ja S-vaiheiden välillä, mikä johtaa solukuolemaan 11.

Tämän prosessin täydellistä mekanismia ei ole täysin ymmärretty. Oletetaan, että seborrooisten keratoosien tulehdus tapahtuu suorana sytotoksisena vaikutuksena keratinosyyteihin. Toinen mahdollinen selitys olisi, että kasvain vapauttaa kasvupeptidejä ja kemoterapeuttinen lääke keskeyttää tämän syklin, mikä johtaa tulehdukseen, mikä oikeuttaa Leser-Trelat 10 -merkin synnyn. Yliherkkyysilmiöiden olemassaoloa ei kuitenkaan voida sulkea pois, kun otetaan huomioon, että ihon lymfosyytti-infiltraatti liittyy näiden ihomuutosten tulehdukseen.

Kun nukleosidianalogi aiheuttaa tulehduksen vain pienissä seborrooisissa keratooseissa, se voi kliinisesti jäljitellä disseminoitunutta herpes zosteria 3. Suuremmat leesiot säilyttävät seborroisen keratoosin piirteet myös tulehtuneina, ja ne auttavat erottamaan ne muista rakkulataudeista. Histopatologinen tutkimus voi myös osaltaan auttaa tällaisten tapausten diagnosoinnissa.

Mainittujen lääkkeiden lisäksi 5-fluorourasiili, doketakseli, vinkristiini, doksorubisiini, daktinomysiini ja sisplatiini saattavat myös aiheuttaa tulehdusta seborrooisissa keratoosissa 4.

Lääkepurkaukset, virusperäiset eksanteemit, sieni- ja bakteeri-infektiot, primaaristen kasvainten ihometastaasit ovat harkittavia erotusdiagnooseja 7,8.

Jos reaktio on itsestään rajoittuva, NA:n käyttö ei ole vasta-aiheista, jos kyseessä on lääkeaineiden aiheuttama seborrooinen keratoosi. Tulehduksen uusiutumista voidaan havaita tai olla havaitsematta, kun potilaat altistetaan uudelleen NA:lle 5,7.

Dermatologien on oltava tietoisia ja osattava havaita varhaisessa vaiheessa kemoterapia-aineiden aiheuttamat haittavaikutukset ja aloitettava asianmukainen hoito, jotta ehdotettua onkologista aikataulua ei tarvitsisi keskeyttää.

4. Williams JV, Helm KF, Long D. Kemoterapian indusoima tulehdus seborrooisissa keratooseissa, jotka jäljittelevät disseminoitunutta herpes zosteria. J Am Acad Dermatol. 1999;40:643-4

5. Chu CY, Yang CH, Chiu HC. Dokatakselihoidon aiheuttama seborrooinen keratoosi tulehdus. Acta Derm Venereol. 2001;81:316-7

6. Kechijian P, Sadick NS, Mariglio J, Schulman P. Sytarabiinin aiheuttama tulehdus Leser-Trelatin seborrooisissa keratoosissa. Ann Intern Med. 1979;91:868-9

8. Chun YS, Chang SN, Oh D, Park WH… Tapaus ihon reaktiosta kemoterapeuttisille aineille, jossa esiintyy epidermisen dysmaturaatiota. J Am Acad Dermatol. 2000;43:358-60