”My big toe hurtts” (Isovarvastani sattuu) on yleinen valitus uusille potilaille toimistossamme. On lukemattomia syitä, miksi isovarpaaseen voi sattua. Näitä ovat mm. sisäänkasvaneet varpaankynnet, luiset ulokkeet, niveltulehdus, kihti, infektio, polvitaipeet, sesamoidiitti ja murtumat. Tässä artikkelissa käsittelemme isovarpaan niveltä, jota kutsutaan ensimmäiseksi metatarsophalangeaaliniveleksi. Tämä on nivel, jossa isovarpaasi kiinnittyy muuhun jalkaterään. Sen tehtävänä on toimia kuin sarana. Kun jalkaterän etuosa painuu maata vasten, jalkaterä kiertyy isovarpaan nivelen yli ja sen kautta. Tämä toiminto mahdollistaa muun vartalon eteenpäin suuntautuvan liikkeen vakaan jalkaterän yli. Toinen tapa ajatella asiaa on, että varpaasi heilahtaa ylös ja pois tieltä, kun olet aikeissa lähteä varpaillesi kävelyn aikana.
Suuren varpaan nivelen anatomia: 1. metatarsaalifalanginaalinivel (MTPJ) koostuu 1. metatarsaaliluun luusta, isovarpaan proksimaalisesta jalkapöydän päälaesta (hallux) ja 2:sta 1. metatarsaaliluun alapuolella olevasta pienestä luusta, joita kutsutaan sesamoideiksi. Sesamoidit jätetään pois tämän artikkelin loppuosassa havainnollistamisen helpottamiseksi.
Tämä nivel on monimutkaisempi kuin ehkä luuletkaan. Tässä on itse asiassa 4 luuta, jotka ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Proksimaalinen falangi on isovarpaan (hallux) tyvi. Ensimmäinen metatarsaaliluu on sen takana oleva pitkä luu (lähempänä kantapäätä). Sesamoidit ovat kaksi pientä soikean muotoista luuta ensimmäisen metatarsaaliluun alapuolella, jotka toimivat kuten polvilumpio, mutta isovarpaan kohdalla. Ne toimivat tukipisteenä, joka antaa lihakselle (erityisesti flexor hallucis brevis -lihakselle) vipuvoiman vetää alaspäin kohti lattiaa, minkä ansiosta voit ponnistaa kovempaa kävelyn varvaslähtövaiheessa. Tämän keskustelun kannalta sesamoideilla ei ole hirveästi merkitystä. Ne OVAT tärkeitä, kun keskustellaan isovarpaan nivelen niveltulehduksesta ja kirurgisista vaihtoehdoista sen korjaamiseksi. Siitä puhutaan toiste.
Ykkösmetatarsaaliluunivelen tutkimiseen kuuluu useita vaiheita. Ensimmäinen on tarkastus, jossa etsitään mitään ilmeistä, kuten punoitusta, turvotusta, kalluskuviota tai ilmeistä epämuodostumaa. Usein otetaan seisovia röntgenkuvia, jotta voimme arvioida luun ja nivelen laatua sekä määrittää varpaan todellisen asennon suhteessa metatarsaaliin ja sesamoidiin. Seuraavaksi suoritetaan nivelen tunnustelu (tunnustelu) kipua aiheuttavien alueiden löytämiseksi. Myös nivelen liikelaajuus testataan.
Täydellisesti linjassa olevan, terveen 1. metatarsaaliluunivelen liikelaajuus on noin 65 astetta, kun se testataan painottomassa asennossa. Se tarkoittaa, että isovarpaasi liikkuu näin monta astetta ylöspäin metatarsaaliin nähden. Nivel liikkuu kuvitteellisella akselilla, joka on lähellä 1. metatarsaaliluun pään keskikohtaa. Tällä tutkimuksella testataan tehokkaasti, kuinka suuri mahdollinen liikelaajuus nivelellä on käytettävissä. Mielenkiintoista on, että isovarpaan nivelen alaspäin suuntautuva liike maanpinnan suuntaista pidemmälle ei ole erityisen tärkeää, ellei sinulla ole jotain hämärää harrastusta, kuten pianon soittaminen varpaillasi.
A)
B)
C)
1. polvilumpionivelen liikelaajuus: A) Nivelen liikelaajuus on normaali. Musta ympyrä on 1. MTPJ-nivelen keskellä oleva kuvitteellinen akseli, jonka ympäri varvas pyörii. B) & C) Painoa kantamattomassa testissä voimaa kohdistetaan vain isovarpaaseen liikuttamatta välivarpaan niveltä. Ensimmäiseen metatarsaaliluun ei kohdistu ”maavoimaa”. Tällä testillä arvioidaan nivelen mahdollinen liikelaajuus.
Testauksen seuraavassa osassa arvioidaan niveltä ikään kuin se kantaisi painoa, eli miten se liikkuu, kun sen päällä seisotaan. Tässä tutkimuksessa mitataan todellista liikelaajuutta. Tämä suoritetaan kohdistamalla voima 1. metatarsaaliluun alle, mikä normaalisti aiheuttaa luun lievän kohoamisen (tähti kuvassa), ja testaamalla sitten nivelen liikelaajuus. Normaalissa terveessä nivelessä tämä luku on pienentynyt, mutta se ei ole kaukana painoa kantamattoman nivelen tuloksesta. Jossain 45 asteen tienoilla on hyvä. Jos nivel liikkuu huonosti tämän testin aikana, se on varoittava merkki tilasta nimeltä FUNKTIONAALINEN hallux limitus. Pohjimmiltaan isovarpaan liikelaajuus on rajoittunut, kun se yrittää toimia kävelyn aikana. Sanon yleisesti, että se ”jumittaa”.
A)
B)
C)
Painotutkimus: A) Kuormituskokeessa voima kohdistetaan 1. metatarsaaliluun alle maanpinnan simuloimiseksi, sitten voima kohdistetaan isovarpaaseen. Voima 1. metatarsaaliin kohdistuva voima saa sen kohoamaan muutaman millimetrin (tähti), mikä nostaa nivelen kiertoakselia ja vähentää hieman liikelaajuutta. Tällä testillä arvioidaan nivelen todellista liikelaajuutta. B) ja C) Toimiva hallux limitus -nivel: Ensimmäisen metatarsaaliluun alle kohdistuva voima saa sen kohoamaan merkittävästi. Tämä nostaa nivelen akselia ja estää varpaan kyvyn kiertyä akselin ympäri. Tämä johtaa nivelen jumiutumiseen vain painoa kantaessa. Huomaa, kuinka vähän liikettä isovarpaan nivelessä voidaan saavuttaa.
SIVU: On olemassa toisenlainen hallux limitus, nimeltään STRUKTUURINEN hallux limitus, jossa jokin fyysisesti estää niveltä liikkumasta, kuten niveltulehduksen aiheuttamat luiset ulokkeet. Rakenteellinen ja toiminnallinen hallux limitus ovat sisaruksia. Kuvittele oven sarana. Rakenteellinen hallux limitus on kuin ruuvimeisselin työntäminen saranaan niin, että se ei liiku hyvin, tai kuin ruosteinen sarana. Toiminnallinen hallux limitus on kuin sarana ei olisi vakaa siinä kohdassa, jossa se kiinnittyy oveen, joten se ei liiku täydellä laajuudellaan, kuten huonosti asennettu ovi.
Rakenteellinen hallux limitus -nivel: Tässä tapauksessa luunpalanen estää nivelen liikelaajuuden akselin ympäri. Seurauksena on jumiutunut nivel, olipa nivel sitten painoa kantava tai ei. Mitä enemmän nivel on vaurioitunut, sitä vähemmän liikelaajuutta sillä on, ja lopulta sillä ei ole lainkaan liikettä.
Suurvarpaasi ei siis liiku hyvin. Ketä kiinnostaa, vai mitä? Sinulla on vieressäsi 4 muuta varpaan niveltä, jotka liikkuvat hyvin. Ei se oikeasti noin toimi. On olemassa lukuisia ongelmia, jotka johtuvat toiminnallisesta hallux limituksesta ja huonosta isovarpaan nivelen liikkeestä.
- Lisääntynyt pronaatio – ”romahtaneet kaaret”
- Jalkaterän ulkokierto – ”jalkaterän kääntyminen ulospäin”
- Ekvinoosi. Lisääntynyt vasikkalihasten kireys ja aktivoituminen, joka saa jalkaterän osoittamaan alaspäin
- Naapurinaisten nivelten lisääntynyt kuormitus ja pakotettu lisääntynyt liikelaajuus siellä
- Vähentynyt liikelaajuus ja sen jälkeinen seesamoidikompleksin kiristyminen
- Nivelen mediaalireunan nivelen mediaalisessa reunassa keskellä isovarpaan niveltä (hallux-interfalangeaalinivelen nivelen), joka aiheutuu varpaan vierimisestä. Tämä aiheuttaa myös sisäänkasvaneet varpaankynnet!
Tämä on pelottava lista, jos tietää mitä nämä voivat aiheuttaa (Muuta kuin kallus, joka on lähinnä vain ärsyttävä). Mutta nämäkin kovettumat voivat johtaa kivuliaisiin rakkuloihin juoksijoilla ja kävelijöillä. Työskennellään siis nivelen kärjestä taaksepäin. Kuvitteellinen nivelakseli on nivelen keskellä, mutta nyt se on pakotettu ylöspäin kohti taivasta, joten nivel ei voi ”heilua”.
Koska isovarpaan nivel ei ”rullaa” ylöspäin ja pois tieltä, isovarpaan nivel on fyysisesti tielläsi, kun liikutat muuta vartaloasi eteenpäin. Nyt se estää eteenpäin suuntautuvan vauhtisi. Tämä aiheuttaa sen, että jalkateräsi kompensoi ja liikkuu tavalla, jota sen ei pitäisi. Tyypillisesti potilaat kiertävät jalkaansa ulospäin (osoittavat varpaita ulospäin) siirtyäkseen poispäin tukkeutuneesta nivelestä. Vasikanlihaksesi saattavat myös joutua aloittamaan toimintansa aikaisemmin kuin niiden pitäisi, jotta voit ”hyppiä” nivelen yli toimintahäiriön yli. Lopuksi jalkateräsi voi romahtaa, jolloin jalan kauempana olevat nivelet voivat yrittää korvata isovarpaan nivelen menetetyn liikkeen. Nämä kolme huijausmekanismia aiheuttavat ongelmia ja, mikä vielä pahempaa, ruokkivat toisiaan. Ne voivat aiheuttaa lähes koko jalkaterän ja nilkan liikakäyttöä. Jotkut potilaat ovat kestäviä tai eivät ole kovin aktiivisia, joten tämä ei koskaan saavuta heitä. Toisilla potilailla kompensaatio voi johtaa yksinkertaisiin ärsytyksiin, kuten oireisiin kovettumiin ja traumatisoituneisiin varpaankynsiin, aina ”lattajalkaan”, jäntevammoihin, rasitusmurtumiin jalkaterän muissa osissa, viereisten nivelten ylikuormitukseen, oireisiin säärilihaksiin (inhoamani termi), akillesjänteen vammoihin, pohjelihan venähdyksiin ja jalkaterän/nilkkanivelten niveltulehduksiin asti.
Mitä teemme asialle?
On kaksi lähestymistapaa, jotka toimivat erittäin hyvin yhdessä, mutta voivat toimia myös yksinään joillakin potilailla. Molemmat niistä kohdistuvat siihen, että nivel saadaan toimimaan pudottamalla nivelen akselia kohti maata sen sijaan, että se ponnahtaisi ylös. Useimmissa tapauksissa pienimmän vastuksen tie on räätälöity kengän lisäosa, jota kutsutaan ortoosiksi. Hieman vaikeampi ja pidempi tie on kohdennettu fysioterapia erityisharjoituksin.
Ortoosin avulla pyritään siihen, että 1. metatarsaaliluun pää laskeutuu sinne, minne se kuuluu. Tämä mahdollistaa nivelen sujuvan liikkeen. Teemme ortoosin hiilikuitukuoreen leikkauksen, jotta luulle syntyy tasku, johon se voi pudota. Joskus tämä on kaikki, mitä ihmiset tarvitsevat vuosia kestäneen kivun hoitoon!
1. säteen leikkaus: Tekemällä leikkaus 1. metatarsaaliluun pään alle, painovoima auttaa pudottamaan 1. metatarsaaliluuta alaspäin. Tämä vastustaa paremmin maan ylöspäin suuntautuvaa voimaa, jolloin nivelen akseli pysyy hyvässä asennossa ja nivelen koko käytettävissä oleva liikelaajuus on käytössä. 1. metatarsaaliluu pysyy alhaalla, jolloin vartalo voi niveltyä/pyörähtää 1. MTPJ:n yli, kun potilas lähtee liikkeelle kävelyn aikana.
Muissa tapauksissa tehdään lisämuutos, jossa itse isovarpaan alle asetetaan pieni kiila. Tämä osittain ”esiasettaa” isovarpaan oikeaan asentoon, jolloin muu nivel voi liikkua niin kuin sen pitäisi.
Hallux-kiila: Tässä tapauksessa kiilaa käytetään varpaan ”esiasentoon” hieman dorsifleksioasentoon. Yhdessä 1. metatarsaalipään alla olevan leikkauksen kanssa tämä auttaa painamaan 1. metatarsaalipäätä edelleen alaspäin. Tämäkin pitää nivelen akselin hyvässä asennossa, mikä mahdollistaa nivelen koko käytettävissä olevan liikelaajuuden käytön.
Lähes kaikissa tapauksissa tämän on oltava erityisesti jalkaasi varten räätälöity laite. Reseptivapaat kengänpohjalliset on tehty enimmäkseen rakentamaan kaarta ja tukemaan kantapäätä. Kantapään anatomia vaihtelee minimaalisesti henkilöstä toiseen, jos heillä on sama kengänkoko. Kun kuitenkin siirrytään kantapäästä kohti jalkaterän etuosaa, jokainen kohtaamasi luu (talusluu, navikulaariluu, 1. keilaluu, 1. metatarsaaliluu, eturistiluun proksimaalinen ja eturistiluun distaalinen falanx) vaihtelee henkilöstä toiseen. Kun pääset ensimmäiseen metatarsophalangeaaliniveleen, käsikauppalääke saattaa jäädä 1-2 senttimetrin päähän, mikä ei auta ja voi jopa pahentaa tilannetta. Tämän vuoksi ei ole juuri lainkaan yrityksiä, jotka valmistavat reseptivapaita pohjallisia, joissa on tämäntyyppinen muunnos.
Räätälöidyt ortoosit: Vasemmassa kuvassa on sivukuva räätälöidystä laitteesta, jossa on hallux-kiila, joka on valmistettu tiheästä punaisesta materiaalista (salamat). Oikeanpuoleisessa kuvassa näkyy alareunanäkymä räätälöidystä ortoosilaitteesta, jossa on leikkaus kuoresta 1. metatarsaalipään alla (siniset tähdet).
Fysioterapiassa tarkastelemme asennon linjausta/kehonhallintaa ja kehon vaikutusta jalkaan, jonka päällä se liikkuu. Pyrimme parantamaan peroneus longus -nimisen erityisen lihaksen toimintaa, joka vetää metatarsaaliluuta kohti maata. Käytämme myös lyhyitä jalkaharjoitteita, jotka auttavat vahvistamaan jalkaa yleisesti. Kuulostaa yksinkertaiselta, eikö? Se ei ole sitä. Lihasta on aktivoitava jatkuvasti jokaisella askeleella, kunnes liikeradasta tulee tottumus. Fysioterapeutti-kollegani on kertonut minulle uskomattomista onnistumisista joidenkin ihmisten oppiessa tekemään sen hyvin, kun taas toisille ”Se on kuin yrittäisi opettaa pingviiniä lentämään; heillä on suurin osa oikeista osista, mutta he eivät koskaan saa sitä oikein tehtyä.”
Fysioterapia: Jotkut potilaat hyödyntävät PT:tä vahvistaakseen peroneuslihaksia ja tehdäkseen lyhyitä jalkaharjoitteita. Ne auttavat kohdistamaan alaspäin suuntautuvan ja proksimaalisen voiman (oranssit nuolet), joka vastustaa maan voimaa, joka työntää ensimmäistä metatarsaaliluuta ylöspäin. Vahva peroneus longus auttaa pitämään ensimmäisen polvilumpion akselin poikkeamasta ylöspäin, kun maa työntää sitä ylöspäin. Tämä auttaa mahdollistamaan vartalon kiertymisen/nivelrikkoutumisen myös isovarpaan nivelen yli.
Valintamenetelmäni on tyypillisesti aloittaa ortoosilla, jos 1)nivelen rajoituksen määrä on vakava 2)se aiheuttaa kompensaatiota tai 3)aiheuttaa vammoja jalkaterään, nilkkaan tai muualle. Olen aina valmis siihen, että potilaani hyödyntävät PT:tä erityisesti näissä tapauksissa. Onneksi- kompensaatiostrategiat tukkeutuneen isovarpaan nivelen voittamiseksi eivät pysähdy vain nilkkaan. Monet potilaat vaativat usein polviensa, lonkkiensa, selkänsä ja ylempien alueidensa täydellisen liikuntaseulonnan ja -arvioinnin.
On olemassa joitakin kirurgisia strategioita, jotka on syytä mainita. Joskus 1. metatarsaaliluu on karkeasti epästabiili isovarpaan nivelen takana olevassa nivelessä, jota kutsutaan 1. metatarsaaliluuniveleksi. Jos tuo nivel on epästabiili, se aiheuttaa sen, että 1. metatarsaaliluu ponnahtaa ylös isovarpaan nivelessä, mikä aiheuttaa nivelen jumiutumisen painoa kantaessa (ks. kaikki edellä!). Ensimmäisen metatarsaaliluunivelen jäykistämiseksi on olemassa leikkaus, jonka suoritamme säännöllisesti jalkapöydänpohjan korjausleikkauksissa ja jonka voimme tehdä vakavissa epävakaustapauksissa. Se tehdään kuitenkin vain yksittäistapauksissa sen jälkeen, kun ensin on kokeiltu ei-kirurgisia toimenpiteitä.
Yhteenvetona voidaan todeta, että tavoitteenamme on pitää nivelesi liikkeessä niin kuin niiden pitäisi. Pitkällä aikavälillä jumittava isovarpaan nivel johtaa lopulta nivelen hajoamiseen ja niveltulehdukseen sekä aiheuttaa vammoja jalkaterän, nilkan ja muun kehon muihin osiin. Räätälöity ortoosi ja PT ovat erinomaisia keinoja saada nivel toimimaan paremmin ja auttaa sinua liikkumaan paremmin elämässä ja urheilussa.