Abstract
Expectant Management johtaa onnistuneeseen emättimen synnytykseen kohdunsisäisen sikiökuoleman jälkeen naisella, jolla on incarcerated uterus. Kohdunsisäisen sikiökuoleman hoito raskauden toisella tai kolmannella kolmanneksella naisilla, joilla on kiinnittynyt kohtu, on haastavaa. Raportoimme tapauksesta, jossa kohdunsisäisen sikiökuoleman jälkeinen emättimen kautta tapahtuva synnytys onnistui odottavalla hoidolla naisella, jolla oli kiinnijäänyt kohtu. Tapauksissa, joissa sikiö on kuollut kohdunsisäisesti naisilla, joilla on kiinnijäänyt kohtu, emättimen kautta tapahtuva synnytys voi olla mahdollinen, jos kiinnijäämistä onnistutaan vähentämään. Jos kohdun supistaminen ei ole mahdollista, odottava hoito voi vähentää kohdun retroversiota, mikä johtaa kohdun sulkeutuneen kohdun spontaaniin supistumiseen. Tämän jälkeen vaginaalinen synnytys voi olla mahdollinen.
1. Johdanto
Kohdun inkarceraatio on harvinainen raskauskomplikaatio, jossa suurentunut retrofleksoitunut kohtu takertuu pieneen lantioon. Ilmoitettuja syitä ovat aiemmasta leikkauksesta johtuvat lantion kiinnikkeet, lantion vatsakalvotulehdus tai endometrioosi, kohdun myoomat ja kohdun epämuodostumat . Kohdun kiinnittyminen on harvinainen tila, jonka esiintyvyys on 1 3 000-10 000 raskaudesta .
Yleisesti ottaen emättimen kautta tapahtuva synnytys on vasta-aiheinen naisille, joilla on kiinnittynyt kohtu, koska tähän tilaan liittyy suuri synnytyksen aikaisen kohdun repeämisen riski . Jos kohdunsuu ei ole palautunut ja se pysyy lähellä synnytystä, suositellaan keisarileikkausta. Tapauksissa, joissa sikiö kuolee kohdunsisäisesti (intrauterine fetal death, IUFD), keisarileikkauksesta ei kuitenkaan ole etua, joten on järkevää yrittää emättimen kautta tapahtuvaa synnytystä, koska keisarileikkaukseen liittyy komplikaatioiden, kuten verenvuodon ja raskaana olevan naisen fyysisen ja psyykkisen rasituksen riski. Näin ollen IUFD:n hoito naisilla, joilla on kiinnijäänyt kohtu, aiheuttaa synnytyslääkäreille terapeuttisen dilemman.
Tässä raportoimme tapauksesta, jossa IUFD:n jälkeen onnistui emättimen kautta synnytys odottavalla hoidolla naisella, jolla oli kiinnijäänyt kohtu. Kuvaamme myös hoitostrategian tällaisten tapausten hoitamiseksi.
2. Tapauksen esittely
Potilas oli 37-vuotias primiparainen nainen. Hänellä oli aiemmin ollut kohdun myoomia ja kystektomia munasarjojen endometriokystan repeämisen vuoksi. Transvaginaalinen ultraäänitutkimus, joka suoritettiin 5 raskausviikolla, paljasti 6 cm:n fibroidin kohdunpohjassa.
16 raskausviikolla ja 6 vuorokauden iässä potilaalle ilmaantui vatsakipua ja sukupuolielinten verenvuotoa, ja hänet otettiin sairaalahoitoon. Spekulatiivisessa tutkimuksessa kohdunkaulaa oli mahdotonta nähdä, ja lievää verenvuotoa havaittiin. Emätintutkimuksessa Douglasin pussissa tunnusteltiin kiinteää massaa, ja kohdun ulkoinen suuaukko oli siirtynyt häpyluun yläpuolelle. Näiden löydösten perusteella epäiltiin kohdun lukkiutumista. Kohdun lukkiutumisen vähentämiseksi ja oireiden lievittämiseksi häntä ohjeistettiin ottamaan polvi-rinta-asento ulostamisen jälkeen. Kuitenkin 18 raskausviikolla ja 4 raskauspäivänä vatsakipu ja sukupuolielinten verenvuoto jatkuivat, ja fyysiset löydökset pysyivät ennallaan. Raskausviikolla 18 viikkoa ja 5 päivää tehtiin lisäksi magneettikuvaus (MRI) tarkempien löydösten saamiseksi. Magneettikuvauksessa todettiin Douglasin pussissa oleva suuri fibrooma ja cranioventraalisesti venytetty kohdunkaula. Kohtu oli voimakkaasti taaksepäin kääntynyt, joten kohdunpohja ja kohdun takaseinä olivat jääneet lantioon ristiselän ja häpylihaksen väliin (kuva 1). Magneettikuvauslöydösten perusteella potilaalla todettiin kohdun kiinnijääminen ja abortin uhka.
(a)
(b)
(a)
(b)
Sen jälkeen hän pysyi sairaalassa ja jatkoi samaa hoitoa; manööveri ei kuitenkaan onnistunut. Sen vuoksi suunniteltiin manuaalista inkarkaation pienentämistä. Raskausviikolla 19 viikkoa ja 5 päivää tapahtui kuitenkin IUFD. Transvaginaalista ja transrektaalista manuaalista supistamista yritettiin välittömästi yleisanestesiassa emättimen synnytyksen aikaansaamiseksi; yritykset eivät kuitenkaan onnistuneet. Suunniteltiin odottavaa hoitomenetelmää, jossa odotettiin kohdun verenkierron vähenemistä, mikä johtaisi kohtuontelon pienenemiseen. Suunnittelimme, että potilasta seurattaisiin kerran viikossa avohoidossa spekuloinnin ja lantion tutkimisen avulla alle neljän viikon ajan. Verikokeet odottavan hoidon aikana eivät osoittaneet merkkejä infektiosta tai koagulopatiasta. Pienin veren fibrinogeenipitoisuus ennen synnytystä oli 335 mg/dl.
22 raskausviikolla ja 3 päivänä (19 päivää IUFD:n jälkeen) kohdunkaula tunnistettiin silmämääräisesti spekulointitutkimuksessa. Lantion tutkimuksessa tunnusteltiin edelleen Douglasin pussissa olevaa fibroomaa, mutta kohdun ulkoinen suuaukko tunnusteltiin normaalissa asennossa. Raskausviikolla 23 viikkoa ja 5 päivää (28 päivää IUFD:n jälkeen) potilaan kiinnittynyt kohtu korjaantui spontaanisti kohdun pienentämisen myötä; tämän jälkeen synnytys käynnistettiin gemeprost-emätinpuikolla kohdunkaulan mekaanisen laajentamisen jälkeen. Maseroitunut sikiö saatiin onnistuneesti maailmaan. Potilaalla oli synnytyksen jälkeen suotuisa kulku ja hänet kotiutettiin ongelmitta. Magneettikuvaus, joka tehtiin 3 kuukautta synnytyksen jälkeen, osoitti suuren fibroidin kohdunpohjassa (kuva 2). Kohdun myooma voi aiheuttaa kohdunsisäisen kohdun uusiutumisen seuraavassa raskaudessa, joten suoritimme laparoskooppisen myomektomian ja kohdun takaseinämän ja peräsuolen välisen adheesion adhesiolyysin.
3. Keskustelu
Raportoimme tapauksen, jossa IUFD:n jälkeinen emättimen synnytys onnistui odottavalla hoidolla naisella, jolla oli kiinnittynyt kohtu. Tämän tapauksen ja aiemmin raportoitujen tapausten löydösten perusteella ehdotamme hoitostrategiaa IUFD:n hoitamiseksi toisella tai kolmannella kolmanneksella naisilla, joilla on kiinnijäänyt kohtu.
Tietojemme mukaan on olemassa kolme tapausselostusta IUFD:stä toisella tai kolmannella kolmanneksella naisilla, joilla on kiinnijäänyt kohtu. Meidän tapauksemme on neljäs (taulukko 1). Ensimmäisessä tapauksessa potilaalla todettiin IUFD 23 raskausviikolla. Kohdun pienentämisyritys epäonnistui. Myöhemmin käynnistettiin emättimen kautta synnytys, vaikka kohtu oli lukkiutunut, mutta tämäkin yritys epäonnistui. Lopulta emättimen kautta tapahtuva synnytys saatiin aikaan spontaanin kalvojen puhkeamisen jälkeen. Toisessa tapauksessa potilaalla todettiin IUFD 28 raskausviikolla. Useat manuaaliset supistamisyritykset eivät onnistuneet. Lopulta tehtiin keisarinleikkaus. Kolmannessa tapauksessa potilaalla todettiin IUFD 21 raskausviikolla. Emätinsynnytys käynnistettiin, vaikka kohtu oli kääntynyt taaksepäin, mutta se ei onnistunut. Tämän jälkeen suoritettiin kohdun manuaalinen pienennys, joka johti onnistuneeseen kohdun pienennykseen, minkä jälkeen synnytyksen käynnistämistä yritettiin uudelleen; tämä johti onnistuneeseen emättimen kautta tapahtuvaan synnytykseen . On myös raportoitu tapauksesta, jossa toisen raskauskolmanneksen aikana on tehty raskaudenkeskeytys naiselle, jolla oli kohdunsuun kiinnittyminen. Manuaalista pienennystä yritettiin, mutta se ei onnistunut; lopulta tehtiin keisarinleikkaus. Näistä kertomuksista puuttuvat kuitenkin tiedot raskausajasta synnytyshetkellä tai IUFD-diagnoosin ja synnytyksen välisestä ajasta. Näissä kertomuksissa ei ole mainittu IUFD:n syytä.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GA, raskausikä (viikkoja); IUFD, kohdunsisäinen sikiökuolema. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kohdunsuun ahtauman komplikaatioita ovat keskenmeno ja IUFD . Vaikka IUFD:n syytä ei tunneta, kohdun arteriaalisen verenkierron vähenemisellä kohdun virheasennon vuoksi voi olla merkitystä . Sikiön kuoleman syy tässä tapauksessa on myös epäselvä. Verenkierron väheneminen voi kuitenkin olla yksi IUFD:hen liittyvistä tekijöistä.
Näiden tapausten löydökset viittaavat siihen, että emättimen kautta tapahtuva synnytys voi olla mahdollinen sen jälkeen, kun kiinnileikkaus on onnistunut. Jos pienentäminen ei ole mahdollista, odottava hoito voi olla vaihtoehto, joka mahdollistaa inkarsioituneen kohdun spontaanin pienentämisen, jotta emättimen synnytys voidaan saavuttaa.
Odottavalla hoidolla on kaksi etua. Ensinnäkin kohdun verenkierto vähenee IUFD:n jälkeen, mikä johtaa sikiökudosten pehmenemiseen ja irtoamiseen sekä istukan koon pienenemiseen. Kohdun tilavuuden pieneneminen vähentää kohdun fleksiota, mikä voi johtaa kiinnittyneen kohdun spontaaniin purkautumiseen. Lisäksi lapsivesipunktio, jota ei tässä tapauksessa tehty, voi olla tehokas keino vähentää kohdun tilavuutta. Toiseksi odotushoito mahdollistaa synnytyksen spontaanin käynnistymisen ja sitä seuraavan emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen. Tiedetään, että spontaani synnytys alkaa yleensä 3 viikon kuluessa sikiön kuolemasta noin 90 prosentissa tapauksista. Jos potilaat alkavat spontaanisti synnyttää odottavan hoidon aikana, he voivat kokeilla emättimen kautta tapahtuvaa synnytystä ilman lääketieteellisiä toimenpiteitä. Kun synnytys käynnistyy naisilla, joilla on kiinnittynyt kohtu, tarvitaan kuitenkin huolellista seurantaa. Jos synnytys ei etene odotetulla tavalla, on otettava huomioon kohdun repeämisen lisääntynyt riski. Näin ollen keisarileikkaus on välttämätön.
Odottavan hoidon komplikaatioita ovat kohdunsisäinen infektio ja hyytymishäiriö . Pritchard raportoi, että hyytymishäiriötä (veren fibrinogeenipitoisuus < 150 mg/dl) ei esiintynyt 5 viikon kuluessa IUFD:stä . Hän raportoi kuitenkin myös, että hyytymishäiriö (veren fibrinogeenitaso < 100 mg/dl) saattoi esiintyä 6 viikon kuluttua IUFD:stä . Näin ollen voidaan olettaa, että alle 4 viikkoa kestävä odotushoito voidaan suorittaa turvallisesti säännöllisen verikokeen avulla. Tässä tapauksessa potilasta seurattiin verikokeilla kerran viikossa, eikä loppuraskauden aikana ilmennyt merkkejä infektiosta tai koagulopatiasta.
Muutos kohdun takarepeämässä 4 viikon odottavan hoidon jälkeen viittaa siihen, että synnytyksen sisäisen kohdun repeämän riski säilyy edelleen; tällaisissa tapauksissa keisarileikkausta olisi harkittava. Kohdun spontaanin supistumisen mahdollisuus vähenee sikiön kasvaessa, mikä todennäköisesti vaikeuttaa emättimen synnytystä. Siksi odottavan hoidon tehokkuutta on arvioitava erikseen toisen raskauskolmanneksen loppuvaiheessa ja kolmannella raskauskolmanneksella olevien naisten IUFD-tapauksissa.
4. Johtopäätökset
Yhteenvetona voidaan todeta, että sellaisten naisten IUFD-tapauksissa, joilla on kohdun kiinnittynyt kohtu, emätinsynnytys voi olla mahdollinen onnistuneen kohdun pienenemisen jälkeen. Jos pienennys on mahdoton, odottava hoito voi olla vaihtoehto inkarsioituneen kohdun pienentämiseksi, jotta emättimen synnytys saavutetaan. IUFD:n huolellinen ja yksilöllinen hoito on kuitenkin tarpeen naisilla, joilla on inkarsioitunut kohtu.
Interressiristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.